護(hù)士倫理氛圍感知現(xiàn)狀及其影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.024

醫(yī)院倫理氛圍（hospitalethicalclimate，HEC）是醫(yī)務(wù)人員對倫理環(huán)境的認(rèn)知與描述以及對倫理道德行為的看法，直接或間接地影響醫(yī)護(hù)人員處理倫理問題的態(tài)度、決策與行為[1。道德傷害（moral injury，MI）最初在軍事人員違反道德信念和價值觀的關(guān)系中被提出，近年來已逐漸應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域2，是指護(hù)士在工作中因自身或目睹他人違反道德準(zhǔn)則而產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)、羞愧等的一種心理傷害，其發(fā)生率高達(dá) 45%^[3] 。因此，當(dāng)與個人的道德信仰發(fā)生強(qiáng)烈沖突時，很容易造成持久的社會心理以及精神倫理傷害，進(jìn)而影響護(hù)士對倫理氛圍的感知。良好的倫理氛圍在一定程度上能夠增加護(hù)士在工作中反抗不道德行為的勇氣，使其在面臨道德問題時保持更高的誠信，有助于捍衛(wèi)專業(yè)及個人的道德原則，并采取有力的行動，從而減少道德傷害帶來的負(fù)面影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的增加，護(hù)士面臨的倫理道德問題越發(fā)復(fù)雜。目前，我國相關(guān)研究主要集中在企業(yè)管理領(lǐng)域，而關(guān)于護(hù)士群體倫理氛圍感知和道德傷害的研究較少[4-5]。因此，本研究旨在通過橫斷面調(diào)查了解護(hù)士群體倫理氛圍感知與道德傷害的現(xiàn)狀，并探索其相關(guān)性及倫理氛圍感知的影響因素，為今后醫(yī)院進(jìn)行護(hù)士倫理、道德相關(guān)研究提供指導(dǎo)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用方便抽樣的方式選取2024年5月1日一6月1日四川省遂寧市某三級甲等醫(yī)院的203名臨床護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士；2）臨床工作時間 ?1 年；3）身體健康、無精神類疾病；4）自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不在崗、即將離職或本次休假 ?3 個月者；2）近3個月家庭或生活遭受重大變故，如父母離世等。按照樣本量應(yīng)為變量數(shù) 5～10 倍的原則計(jì)算樣本量，本研究涉及18個變量，同時考慮20% 的脫落率，計(jì)算得到樣本量應(yīng)為 108～216 例。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（審批號：KYLLKS20240077），且納入的研究對象均知情同意并自愿加入本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

由本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、科室、職稱、職務(wù)等。

1.2.2 醫(yī)院倫理氛圍感知量表（Ethical ClimateScale，HECS）

HECS由Olson6于1998年開發(fā)，并由王璐于2018年進(jìn)行漢化。該量表包括護(hù)士關(guān)系、病人關(guān)系、管理者關(guān)系、醫(yī)院關(guān)系、醫(yī)生關(guān)系5個維度，共26個條目，采用Likert5級評分法， 1～5 分分別對應(yīng)“完全不是”至“完全是”，總分為 26～130 分，得分越高表明護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.91，重測信度為0.79。

1.2.3醫(yī)務(wù)人員道德傷害調(diào)查表（Moral Injury Symptom Scale-HealthcarePressionalsVersion，MISS-HP）

MISS-HP由Mantri等8于2020年開發(fā)，并由我國學(xué)者Wang等9進(jìn)行漢化。該量表包括恥辱和有罪、不信任、寬恕3個維度，共10個條目，每個條目計(jì) 1～10 分，分別代表“完全不同意到”至“完全同意”，總分為 10～ 100分，條目5、6、7、10為反向計(jì)分， ?50 分被視為存在中等及以上程度的道德傷害。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.71，單個條目的重測信度為 0.41～0.74 。

1.3資料收集方法

本研究采用網(wǎng)絡(luò)平臺編制電子問卷，并在醫(yī)院護(hù)理部的協(xié)助下，通過微信平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。在發(fā)放問卷前，所有參與者均簽署知情同意書。問卷通過微信平臺一對一發(fā)送二維碼，確保問卷發(fā)放的精準(zhǔn)性，并保護(hù)參與者的隱私。對于問卷中可能存在疑問的條目，研究人員使用統(tǒng)一的術(shù)語進(jìn)行解釋，以保證數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。本研究共發(fā)放220份問卷，回收有效問卷203份，問卷有效回收率為 92.27% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件導(dǎo)出并整理數(shù)據(jù)，采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以頻數(shù)和百分比（% 描述，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示，非正態(tài)分布的定量資料則采用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。對于滿足正態(tài)分布的連續(xù)型變量，采用Pearson相關(guān)性分析；否則采用Spearman相關(guān)性分析。進(jìn)一步通過多重線性回歸分析探究護(hù)士倫理氛圍感知的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士倫理氛圍感知和道德傷害現(xiàn)狀

203名護(hù)士倫理氛圍感知得分為 （104.59±16.08） 分，條目均分為 （4.02±0.62） 分；道德傷害得分為L （39.91±11.42） 分，條目均分為 （3.99±1.14） 分，43名中 21.18% 出現(xiàn)中等及以上程度道德傷害。見表1。

2.2護(hù)士倫理氛圍感知的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、職稱、層級、工作年限、過去1年是否在醫(yī)院發(fā)生過肢體沖突是護(hù)士倫理氛圍感知的影響因素 （Plt;0.05） ，見表2。

2.3護(hù)士倫理氛圍感知與道德傷害的相關(guān)性（見表3）

2.4護(hù)士倫理氛圍感知影響因素的多重線性回歸分析

將護(hù)士倫理道德氛圍感知得分作為因變量（原值代入），將單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量賦值方式為：性別（男 =0 ，女 =1× ，年齡（ lt;30 歲 =0，30～lt; 40歲 =1 1，40～lt;50 歲 =2 ?50 歲 =3 ，婚姻狀況（已婚 =0 ，未婚1，離異 =2? ，護(hù)士層級（NO級 =0，N1 級

1，N2級 =2，N3 級 =3 ，N4級 =4 ），道德傷害總分及寬恕維度得分以原值輸入。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、層級、道德傷害及寬恕是護(hù)士倫理氛圍感知的影響因素 （Plt;0.05） ；且方差膨脹因子（VIF）為 1.030～5.885 ，滿足殘差無自相關(guān)性、共線性弱的前提，模型質(zhì)量總體上可接受，可解釋護(hù)士倫理氛圍感知總變異的 23.8% 。見表4。

3 討論

3.1護(hù)士倫理氛圍感知、道德傷害現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士倫理氛圍感知得分為（104.59±16.08） 分，條目均分為 （4.02±0.62） 分，處于中等偏上水平，低于黃永慧等[10]的研究結(jié)果［ （4.28± 0.56）分]，高于王立萍等[11的研究結(jié)果[ （3.43±0.86） ）分]，可能與調(diào)查對象的經(jīng)歷、工作環(huán)境等因素不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士道德傷害得分為 （39.91± 11.42）分，43例 （21.18%） 存在中等及以上程度道德傷害，低于Mantri等[12-13]的研究結(jié)果。在倫理氛圍感知的5個維度中，醫(yī)生的關(guān)系維度得分最高[ （4.20± 0.72）分]，病人關(guān)系維度得分最低[ （3.65±0.71） 分]，這與之前的研究結(jié)果[14]不同，表明護(hù)士與醫(yī)生之間的關(guān)系較為和諧，能夠互相理解和支持，有助于提升護(hù)士的倫理氛圍感知。而護(hù)士與病人之間的信任度仍需進(jìn)一步提升。在實(shí)際臨床工作中，多數(shù)病人及家屬只是被動接受治療，而較少參與相關(guān)護(hù)理決策，病人的護(hù)理健康教育需求未得到完全滿足，為了加強(qiáng)與病人之間的聯(lián)系，護(hù)理人員還需要進(jìn)一步提升以病人體驗(yàn)為導(dǎo)向的健康教育與人文關(guān)懷能力，實(shí)現(xiàn)以人為本的臨床決策[15]。而不同研究結(jié)果之間的差異可能與醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境和管理模式有關(guān)，這提示醫(yī)院要充分重視護(hù)患關(guān)系，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.2 護(hù)士倫理氛圍感知的影響因素

本研究結(jié)果顯示，女性、層級越高的護(hù)士倫理氛圍感知越高 （Plt;0.05） 。這可能是因?yàn)榕缘膫惱砻舾行愿遊16]，有更高的同理心與同情心。而醫(yī)院高層級護(hù)士接受的培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括基礎(chǔ)的臨床技能和溝通技巧，還包含了護(hù)理管理、教學(xué)、科研、心理及道德倫理等方面的培訓(xùn)，其臨床能力、社會經(jīng)驗(yàn)和閱歷更加豐富，能夠?qū)εR床實(shí)踐中的倫理問題有更多的思考[17-18]。本研究結(jié)果顯示，道德傷害與護(hù)士的倫理氛圍感知呈負(fù)相關(guān)，與離異、未婚人群相比，已婚護(hù)士的倫理氛圍感知得分高于未婚與離異護(hù)士群體，這可能與已婚護(hù)士在處理人際、家庭等關(guān)系中有更豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此具備更高的護(hù)理人文執(zhí)業(yè)能力有關(guān)[19]。而護(hù)士倫理氛圍感知越高，識別到不道德行為的能力就越強(qiáng)，面對和處理不道德行為的勇氣就越高。因此，醫(yī)院應(yīng)該積極采取措施提升護(hù)士倫理氛圍感知水平，避免在復(fù)雜的臨床背景下滋生過高的道德傷害，導(dǎo)致護(hù)理人員出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒[20]，并造成職業(yè)倦怠。

3.3 不足與展望

1）擴(kuò)大研究范圍：目前，大多數(shù)關(guān)于護(hù)士倫理氛圍感知、道德傷害的研究集中在美國或其他西方國家，我國對于護(hù)士倫理道德等方面的研究仍處于起步階段，近幾年逐漸出現(xiàn)遞增趨勢，研究者越來越注重醫(yī)療群體倫理氛圍感知與道德傷害等倫理道德指標(biāo)的變化[21]。2）擴(kuò)大研究樣本量：受時間、地域等因素限制，本研究僅納入了1所醫(yī)院的203名在職護(hù)士，未來研究需要進(jìn)行多中心研究并將地域、經(jīng)濟(jì)、文化、宗教信仰等因素納人研究范圍，深人探究其與道德傷害的聯(lián)系及影響因素。3）構(gòu)建本土化倫理氛圍感知基本框架，進(jìn)一步豐富其內(nèi)涵：倫理氛圍感知和道德傷害在醫(yī)療健康領(lǐng)域運(yùn)用較少，其概念較為抽象，而問卷調(diào)查屬于主觀數(shù)據(jù)，只能初步確定二者間存在關(guān)聯(lián)，但無法確定因果關(guān)系，未來還應(yīng)納入更多變量進(jìn)行中介效應(yīng)和回歸分析；同時，應(yīng)用質(zhì)性研究進(jìn)行補(bǔ)充，并積極探索相應(yīng)的干預(yù)方案，以提高醫(yī)療保健工作人員對倫理道德的認(rèn)知與決策。

4小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)階段護(hù)士倫理氛圍感知處于中等偏上水平，護(hù)士倫理氛圍感知與道德傷害呈負(fù)相關(guān)，醫(yī)院管理者要善于引導(dǎo)護(hù)理人員樹立正向的價值觀和道德信仰，正確認(rèn)識道德傷害帶來的困擾，避免其落入過度的內(nèi)疚、羞愧、不信任和遣責(zé)的情緒而影響日常工作，進(jìn)一步改善護(hù)理人員對待職業(yè)相關(guān)倫理道德問題的態(tài)度和行為，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

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（收瓊?cè)掌?20240722.修回日期.20250320）

（本文編輯 趙奕雯）