老年人多病共存的研究進展

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.012

據調查，截至2022年底，我國年齡 ?60 歲的人口數量已達到2.8億人，這一群體占我國總人口的19.8% ?65 歲的人口數量為2.1億人，占全國總人口的 14.9%^[1] 。到2035年，我國 ≥60 歲的老年人口預計將超過4億人，占總人口的比例可能達到 30% 以上，標志著我國將邁入一個深度老齡化時期。有研究顯示，隨著我國老齡化的加劇，我國老年人的多病共存現象十分普遍，由多病帶來的經濟負擔加重，老年病人所承受的不僅僅是生理上的重負，還包括心理上的沉重壓力[2-3]。《\"健康中國2030\"規劃綱要》提出了針對老年人多病共存問題的一系列政策措施，包括加強老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類指導，開展老年口腔健康、老年營養改善、老年癡呆防治和心理關愛行動以及推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭，促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合[4-6]。這些舉措的目的在于全面且持續地維護民眾的健康狀態，尤其聚焦于老年人口中普遍存在的多種疾病并存現象，旨在達成健康老齡化的長遠目標[7]。

因此，本研究將對老年人多病共存的概念、現狀、評估工具、影響因素及應對策略進行全面梳理，并提出針對性的策略與建議，旨在深化對老年人多病共存現象的理解，并為設計提高共病老年人健康狀況與生活質量的有效干預措施提供參考依據。

1 老年人多病共存的概念

關于多病（multimorbidity）這一概念的定義，目前尚未形成統一意見，其界定方式根據研究背景不同而有所差異，這些背景包括臨床護理實踐、流行病學調查以及保健服務規劃等多個領域。在20世紀90年代初期，歐洲首次提出了多病共存的概念，隨后這一概念在眾多發達國家逐漸受到關注和認可[8]。多病共存的主要問題在于個體同時面對多種慢性病，導致健康服務利用度增加和經濟負擔加重的問題，定義多病時，更強調健康狀況的復雜性及其對成本的影響。Wang等[9]將多病定義為一個人身上同時存在多種慢性健康狀況，而不是有一個主要的疾病。在多病共存的情況下，經常面臨處理多種慢性健康狀況的挑戰，這使得在定義多病共存時，應更加注重個體與多種疾病之間復雜的相互作用及其對健康狀態的影響。因此，多病共存通常被定義為個體同時存在 ?2 種慢性病[10-13]。

2 老年人多病共存的現狀

由于國內外多病的種類、決策、治療負擔、醫療資源和支付體系、社會和文化因素等存在差異，在應對策略和實施效果上存在一定區別。我國可以借鑒國外在多病管理方面的經驗和教訓，結合自身國情發展適合我國特色的多病管理策略。閆芳芳等[14]以鄭州市3942例高血壓病人為調查對象，結果發現多病共存病人達1874例，發生率為 47.54% 。張予等[15]調查了北京醫院特需醫療部1504名體檢者，發現 97.21% 存在多病共存現象，表明絕大多數受調查個體都面臨著多種慢性病共存的健康挑戰[16]。彭德榮等[17]在上海某社區對38961例高血壓病人進行了調查，結果顯示有34311例病人存在共病情況，占比高達 88.1% 。這可能與人口老齡化、生活方式變化以及慢性病預防和管理不足有關。

3 老年人多病共存的評估工具

3.1 Charlson共病指數（Charlson Comorbidity Index， CCI）

CCI由Charlson等[18]在1987年提出，該指數是一種廣泛應用的共病評估工具，用于評估病人除了主要治療疾病外其他共患疾病對未來10年生存率的影響。CCI涉及19項疾病，并根據疾病對病人1年死亡率的相對危險度進行評分，每個條自計1、2、3、6分。此外，CCI還考慮了年齡因素， 50～lt;60 歲計1分，每增加10羅則增加1分。該指數已被證實與老年人死亡率、失能、再入院、住院時間、傷后死亡情況以及手術后不良事件發生風險等密切相關。

3.2Kaplan-Feinstein共病指數（Kaplanand Feinstein Comorbidity Index，KFI）

KFI是由Kaplan和Feinstein[19]在對糖尿病病人5年隨訪分析的基礎上開發，其通過評估病人疾病及其并發癥，并根據對身體器官的損害水平分為輕微、中等和嚴重的不同程度。Piccirillo等[20]在KFI的基礎上提出了成人共病評估27項量表（AdultComorbidityEvaluation27，ACE-27），不僅包括不同的系統性疾病和繼發病，還考慮了體重、煙酒刺激等因素。該量表將不同系統性疾病細分為多個亞類，并根據各亞類的最高嚴重程度等級來定義最終的評估結果。

此外，Leijten等[21通過質性研究的方法對歐洲8個國家的58例患有 ?2 種健康問題的個體進行焦點小組訪談以深入了解多病共存者對健康和護理的看法以及他們認為在綜合護理項目評估中最重要的健康和護理結果。通過這種方法，研究者能夠收集到參與者對于健康和護理的個人經驗和觀點，進而揭示他們對好健康和好護理過程的定義。當前，全球范圍內對共病評估工具的研究相對較少，多數研究者更傾向于探討共病的數量及其對病人生活質量的影響[22-24]，而對于特異性量表的應用則相對不足，國外學者Leijten等[21]運用質性研究方法為理解和探討多病共存問題開啟了新的視野。因此，這些共病評估工具在臨床實踐和科學研究中扮演著至關重要的角色，不僅能夠預測病人的生存預后和死亡風險，還能對醫療資源的使用情況產生深遠的影響。

4老年人多病共存的影響因素

4.1社會人口學因素

年齡、性別、地區等是影響老年多病共存病人的社會人口學因素。周珊等[25的研究表明，年齡較大是影響老年人共病的危險因素，分析原因為隨著年齡的增長，老年人更容易患有多種慢性病，這不僅增加了他們的健康風險，也降低了他們的生活質量。崔娟等2的研究發現，女性多病共存的患病率高于男性，這可能與女性在生理、激素水平變化以及壽命普遍比男性長有關，導致老年女性在晚年更容易出現多種慢性病共存的情況。而城市居民的慢性病患病率高于農村居民[27]，原因可能是城市居民會更多地接觸到不健康的生活方式，與Chudasama等28]對多病病人健康方式的研究結果基本一致，如不均衡的飲食習慣、缺乏運動及壓力過大等，且城市環境中可能存在更多的環境污染。倪文慶等[29對深圳市141684名年齡 ≥65 歲的老年人進行調查時發現，文化程度、吸煙是影響老年人共病的獨立因素，即文化程度較低者、具有吸煙和飲酒史的人群所受共病的影響更為明顯，原因可能是吸煙通過促進細胞衰老、炎癥效應、氧化應激和脫氧核糖核酸（DNA）損傷來增加多病共存的風險[30]，而文化程度較低的個體可能對健康的認識和實踐不足[31]。

4.2經濟和環境因素

4.2.1 醫療環境因素

分級診療制度是影響多病共存病人選擇就醫機構及其行為的關鍵因素，深入分析這一視角有助于進一步落實分級診療政策和優化醫療資源配置。朱玉琴等[32的研究指出，多病共存病人的就醫首選受醫療保障狀況的影響，傾向于選擇社區衛生服務中心作為初次就診地點；相較于未參保群體，老年人及擁有城鎮職工基本醫療保險的病人更偏好于選擇社區衛生服務中心作為首診機構，與顧肖肖等[33在傳染病病人中的研究結果基本一致。這一現象揭示了醫療機構的選擇不僅受制于醫療服務質量等內在因素[34]，還深受病人個人特質及社會經濟等外在因素的共同作用。因此，為了有效推進分級診療體系的落實并優化醫療資源的分配，必須全面考量上述各類因素，致力于提升基層醫療服務的質量水平及其易獲得性。

4.2.2 經濟發展水平

Barnett等35的研究表明，社會經濟剝奪與多病共存的發生有明顯關聯，相較于富裕地區居民，貧困地區民眾更易提前遭遇多種疾病困擾，這一現象的根源在于社會經濟地位較低的人群往往面臨更多不良健康習慣的影響、更為惡劣的生活條件以及健康資源的匱乏。

5 老年人多病共存的應對策略

5.1落實基層醫療推廣策略

目前，對于多病共存的初級預防研究尚淺[36]，主要因其需長期跟蹤與干預，評估周期長達數十年[37-39]。不僅要加強相關研究的力度，還應當鼓勵基層醫療機構積極推廣，特別是向年齡較大且患有基礎疾病的老年群體宣傳定期體檢的重要性，以便及時發現并管理潛在的健康問題，從而在一定程度上降低多病共存的風險。

5.2優化政策支持與醫療體系路徑

首先，相關部門應制定或完善針對多病共存問題的專項政策和法規，以保障病人得到全面和有效的治療；同時，政府應發揮其主導作用，針對多病共存病人的綜合診療能力加大投入力度、優化醫療資源配置、提升醫療服務體系。其次，醫療機構還需加強對醫療人員的培訓，提高他們對多病共存病人的識別和管理能力，確保病人能夠得到及時、準確的診斷和治療，以進一步提高醫療服務水平，改善多病共存病人的生活質量，使多病共存的管理在單一疾病關注和多病共存護理之間實現適當的平衡。

5.3跨學科協作模式與用藥安全管理

跨學科團隊協作護理模式是一種綜合性的護理實踐，其通過整合不同專業領域的醫療和護理資源為患有多種慢性病的病人提供全面而細致的護理服務[40-42]。這種模式的核心在于團隊合作，其中包括醫生、護士、藥師、營養師、康復治療師、心理咨詢師等多個領域的專家。針對病人的具體病情和需求共同協作制定個性化的護理計劃。護理人員應綜合評估共病病人的需求，尊重病人的治療選擇，以提高他們的生活質量和自我管理能力，同時應更密切關注病人的用藥安全，確保藥物管理得當，減少藥物間的相互作用。

5.4家庭、社會支持與病人自主管理

此外，在老年人被診斷出患有共病后，鼓勵家庭成員定期與老年人溝通，了解其健康狀況、治療需求和心理感受，提供必要的醫療和情感支持，幫助老年人建立積極的應對策略和情緒，提高老年人對共病管理的認同和自我管理能力。最后，對于多病共存人群而言，重要的是轉變疾病管理觀念，全面認識共病相關的醫療與心理支持體系及其具體內涵，主動融人共病管理決策環節，以增強對該管理模式的接納程度。此外，還需鼓勵病人積極投身于社交活動中，構建新的社交網絡，勇于抒發內心情感，從而增強個人的社會適應能力，并深化對共病管理模式的認同感和群體歸屬感。

6 小結

綜上所述，我國關于老年人多病共存的研究相對較少，且專門的共病評估工具應用不夠普遍。今后應當積極開發適合我國國情的多病共存評估工具，并從病人及醫療機構的視角深入探討多病共存病人就醫體驗感的影響因素，同時結合社區、醫務人員、家庭等多方面的力量構建以影響因素為核心的風險預測模型，旨在精準識別和評估潛在的健康風險，致力于提升多病共存病人的體驗感。此外，護理人員作為多病共存管理中不可或缺的一環，對于優化病人的整體健康成效和生活品質具有至關重要的作用。

參考文獻：

［1］國家統計局.中華人民共和國2022年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].（2023-02-28）[2024-10-28].htps：//www.stats.gov.cn/sj/sjjd/202302/t20230202_1896742.html.

[2]WUXQ，LIJ，ZHANGC，etal.Theeffectsof modified problem-solving therapy on depression，coping，and self-efficacy in elderlynursing home residents[J].Frontiers in Psychology，2O23，13：1030104.

[3]ZHAO Y，ATUN R，OLDENBURG B，et al.Physicalmultimorbidity，health service use，and catastrophichealthexpenditure by socioeconomic groups in China：an analysis ofpopulation-based panel data[J].TheLancetGlobal Health，2O20，8（6）：e840-e849.

[4]新華社.中共中央、國務院印發《\"健康中國2030\"規劃綱要》[J].中華人民共和國國務院公報，2016（32）：5-20.

[5] 新華社.中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要[J].中國水利，2021（6）：1-38.

[6] 廖芮，張開寧，王華平，等.我國健康老齡化背景下的醫養結合：基本理念、服務模式與實踐難題[J].中國全科醫學，2017，20（3）：270-277.

[7] 趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合\"養老服務模式研究[J].蘭州學刊，2014（9）：129-136.

[8] WATTJ，TRICCOAC，VYASM，etal.Outcomesassociatedwithprescribed medications in older adults with multimorbidity：protocol for a scoping review[J].BMJ Open，20l7，7（2）：e014529.

[9]WANGLL，SIL，COCKERF，etal.Asystematicreviewof cost-of-illness studies of multimorbidity[J].Applied Health Economicsand Health Policy，2018，16（1）：15-29.

[10]FORTIN M，DUBOIS MF，HUDON C，et al.Multimorbidity

Outcomes，2007，5：52.

[11]SCHAFERI，HANSENHK，SCHONG，et al.The influence of age，gender and socio-economic status on multimorbidity patterns in primary care.First results from the multicare cohort study[J]. BMC Health Services Research，2O12，12：89.

[12]BRITTHC，HARRISONCM，MILLERGC，et al.Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia[J].The Medical Journal of Australia，2008，189（2）：72-77.

[13]FAN JN，SUN ZJ，YU C Q，et al.Multimorbidity patterns and association with mortality in O.5 million Chinese adults[J].Chinese MedicalJournal，2022，135（6）：648-657.

[14]閆芳芳，蔣玲，齊蒙蒙，等.高血壓患者多病共存現狀研究[J].華 南預防醫學，2022，48（4）：424-428. [15］張予，趙籥陶，董娟，等.北京市特需醫療人群多病共存現狀分析 [J].中國臨床保健雜志，2024，27（4）：480-484. [16］戴付敏，劉思雨，張希.社區居家多病共存老年人的非正式照料 研究進展[J].中華全科醫學，2020，18（3）：471-475.

[17] 彭德榮，陳晨，喻夢珠，等.基于數據挖掘的社區高血壓患者共病 現狀及關聯規則分析[J].中華全科醫學，2023，21（6）：907-910.

[18]CHARLSONME，POMPEIP，ALESKL，et al.A neW method ofclassifying prognostic comorbidity in longitudinal studies： development and validation[J].Journal of Chronic Diseases，1987， 40（5）：373-383.

[19]KAPLAN M H，FEINSTEIN A R.The importance of classifying initial co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus [J].Journal of Chronic Diseases，1974，27（7/8）：387-404.

[20]PICCIRILLOJF，TIERNEY R M，COSTAS I，et al.Prognostic importance of comorbidity in a hospital-based cancer registry[J]. JAMA，2004，291（20）：2441-2447.

[21]LEIJTENFRM，HOEDEMAKERSM，STRUCKMANNV， et al.Defining good health and care from the perspective of persons with multimorbidity： results from a qualitative study of focus groups in eight European countries[J].BMJ Open，2O18，8（8）： e021072.

[22]胡方舟，趙瑞芳，白楊，等.多病共存患者自我效能對生活質量的 影響：堅毅品質的中介作用[J].解放軍護理雜志，2022，39（5）： 18-21.

[23]MAKOVSKI T T，SCHMITZ S，ZEEGERS M P，et al. Multimorbidityand quality of life：systematic literature review and Meta-analysis[J].Ageing Research Reviews，2019，53：100903.

[24］田緯，陶夢夢，李坤坤，等.中國老年多重慢性病患者健康相關生 命質量及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2024，27（11）：1303- 1309.

[25]周珊，劉艷麗，李娜，等.老年多病共存患者健康相關生命質量及 影響因素研究[J].中華全科醫學，2024，22（5）：721-724.

[26]崔娟，毛凡，王志會.中國老年居民多種慢性病共存狀況分析[J] 中國公共衛生，2016，32（1）：66-69.

[27］江麗姣，于倩倩，尹文強，等.我國居民慢性病變化趨勢分析-35（11）：874-876.

[28] CHUDASAMA Y V，KHUNTI K，GILLIES C L，et al.Healthy lifestyleand life expectancy inpeople with multimorbidity in the UKbiobank：a longitudinal cohort study[J].PLoS Medicine，2020， 17（9）：e1003332.

[29]倪文慶，孫苑，袁雪麗，等.深圳市65歲及以上老年人多病共 存情況及其影響因素分析[J].中國慢性病預防與控制，2021，29 （4）：295-298.

[30］田建露，王紅娟，陳歡，等.卷煙煙霧誘導肺泡上皮細胞損傷的機 制[J].生物化學與生物物理進展，2024，51（9）：2144-2155.

[31]何美坤，劉曉君，毛宗福.健康相關行為影響因素[J].中華流行病 學雜志，2019，40（3）：366-370.

[32］朱玉琴，金花，于德華.分級診療背景下多病共存患者就醫機構 選擇行為及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2023，26（13）： 1598-1604.

[33]顧肖肖，田昕，魏佳特，等.傳染病患者首診醫療機構選擇的影響 因素分析及預測模型研究[J].中國醫院管理，2024，44（9）：32-36.

[34］陳航.努力滿足人民對衛生健康服務的新期待[J].中國衛生， 2024（11）：40-41.

[35]BARNETT K，MERCER S W，NORBURY M，etal. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care， research，and medical education：a cross-sectional study[J].Lancet， 2012，380（9836）：37-43.

[36] WHITTY C JM，MACEWEN C，GODDARD A，et al.Rising to thechallenge of multimorbidity[J].BMJ，2020，368：16964.

[37] MARENGONI A，VON STRAUSS E，RIZZUTO D，et al.The impact ofchronic multimorbidity and disability on functional decline and survival in elderly persons.A community-based， longitudinal study[J].Journal of Internal Medicine，2Oo9，265（2）： 288-295.

[38] VETRANO D L，RIZZUTO D，CALDERON-LARRANAGA A， etal.Trajectories of functional decline in older adults with neuropsychiatric and cardiovascular multimorbidity：a Swedish cohort study[J].PLoSMedicine，2018，15（3）：e1002503.

[39]SHI Z X， ZHANG Z Y，SHI K L，et al.Association between multimorbidity trajectories and incident disability among mid to older age adults：China health and retirement longitudinal study[J]. BMC Geriatrics，2022，22（1）：741.

［40］閆敏.多學科協作模式在老年冠心病合并糖尿病患者護理中的 應用[J].護理實踐與研究，2017，14（22）：24-26.

[41］袁偉珍，沈梅芳，劉雪飛.糖尿病護理中MDT模式下健康教育干 預對患者心理狀態、血糖水平的影響[J].名醫，2022（7）：129-131.

[42]郭洪娟，鄧高麗，馬春喜，等.護士主導的MDT團隊對下肢骨折 合并糖尿病患者的護理實踐研究[J].齊齊哈爾醫學院學報， 2020，41（14）：1836-1838.

（本文編輯 趙奕雯）