“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下我國(guó)腸造病人居家護(hù)理的研究進(jìn)展

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.014

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位[。腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌常用且有效的手術(shù)方法，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的增加，腸造口術(shù)病人的數(shù)量也在不斷增加[2]。而造口護(hù)理的發(fā)展不完善、居家護(hù)理服務(wù)欠缺、術(shù)后居家護(hù)理不當(dāng)均可能增加造口并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的自我照護(hù)能力和生活質(zhì)量[3]。有調(diào)查研究顯示，我國(guó)腸造口病人的生活質(zhì)量及自我照護(hù)能力普遍處于較低水平，居家照護(hù)需求較大[4。而滿足病人的支持性照護(hù)需求可促進(jìn)病人更好地適應(yīng)“帶口生活”，從而有效提升居家自我照護(hù)能力和生活質(zhì)量，并對(duì)減輕焦慮、抑郁等心理癥狀有積極影響[5]。相較于傳統(tǒng)的出院后傷口造口門診復(fù)查、電話隨訪，腸造口病人更愿意通過互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理平臺(tái)獲取日常護(hù)理指導(dǎo)，以完成造口的自我護(hù)理[6]。2023年，國(guó)家衛(wèi)生健康委[7《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）的通知》強(qiáng)調(diào)要將“互聯(lián)網(wǎng)十護(hù)理服務(wù)”與延續(xù)性護(hù)理有機(jī)結(jié)合，為出院病人、生命終末期病人或居家行動(dòng)不便的老年人等提供專業(yè)、便捷的上門護(hù)理服務(wù)；同時(shí)，增加護(hù)理服務(wù)供給以滿足為病人提供多元化、差異化護(hù)理服務(wù)的需求。本研究對(duì)互聯(lián)網(wǎng)背景下我國(guó)腸造口病人居家護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為完善居家護(hù)理平臺(tái)和提升居家護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 腸造口病人居家護(hù)理模式概述

1.1 醫(yī)院-家庭模式

尹桂華等[8構(gòu)建的\"互聯(lián)網(wǎng)十遠(yuǎn)程護(hù)理\"平臺(tái)，由7名專科護(hù)士負(fù)責(zé)平臺(tái)接單、公眾號(hào)信息維護(hù)、在線答疑解惑及遠(yuǎn)程視頻教學(xué)，同時(shí)注冊(cè)“九州優(yōu)護(hù)\"平臺(tái)提供網(wǎng)約護(hù)士上門居家護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院-家庭模式的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員不僅有專科護(hù)士，還有傷口造口治療師、主治醫(yī)師、心理科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、軟件工程師等參與。各學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員雖有差異，但責(zé)任分工較一致。傷口造口治療師負(fù)責(zé)為病人提供造口護(hù)理及造口管理、義診咨詢、健康宣教等居家護(hù)理服務(wù)9；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)了解病人病情的發(fā)展及治療情況，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理方案10]；心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)病人抑郁、焦慮水平進(jìn)行評(píng)估，定制針對(duì)性的心理護(hù)理方案，對(duì)不良情況給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬多與病人交流[]；軟件工程師負(fù)責(zé)提供信息安全保護(hù)、系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)調(diào)度支持，以保障護(hù)患雙方權(quán)益[12]。腸造口病人居家照護(hù)期間也可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)查看健康檔案，記錄每周飲食、用藥情況，在線咨詢?cè)炜谧o(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí)，瀏覽造口換藥指導(dǎo)以及健康宣教等知識(shí)，也可對(duì)上門服務(wù)的造口治療師的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)[13]我國(guó)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式有待進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)建立更為完善的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式。Wan等14研究中的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不僅有醫(yī)生、專科護(hù)士、心理學(xué)家、軟件工程師、學(xué)術(shù)研究人員，還有造口護(hù)理醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商，主要負(fù)責(zé)提供有關(guān)造口護(hù)理的多媒體、指導(dǎo)指南以及造口后生活方式調(diào)整的實(shí)用技巧，從而提供更加全面的護(hù)理服務(wù)。

1.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)的延伸，是上接醫(yī)院、下承家庭的重要樞紐，醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式可有效整合醫(yī)院和社區(qū)資源，有助于完善居家醫(yī)療服務(wù)體系[15]社區(qū)專科護(hù)士負(fù)責(zé)院外家庭隨訪和電話隨訪，將訪視資料納入信息平臺(tái)檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理，并通過線上平臺(tái)向醫(yī)院造口專科團(tuán)隊(duì)反映問題；三級(jí)醫(yī)院選派造口專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)下沉到社區(qū)，定期對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行理論及技能培訓(xùn)指導(dǎo)[16]；通過建立醫(yī)院、社區(qū)和家庭的多途徑延伸服務(wù)網(wǎng)，腸造口病人可加入微信交流群，群內(nèi)每天安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在線解答問題[17]；病人也可通過關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)預(yù)約造口專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供線上咨詢或線下居家服務(wù)[18]。隨著醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式的深入發(fā)展，基于區(qū)域化護(hù)理專科聯(lián)盟體的傷口造口居家服務(wù)模式也得到越來越廣泛的運(yùn)用，區(qū)域醫(yī)療中心是三級(jí)醫(yī)院牽頭打造，其他三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等加盟的區(qū)域護(hù)理專科聯(lián)盟[19-20]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享，基層護(hù)士居家護(hù)理服務(wù)能力得到提升，擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的輻射力。

目前，我國(guó)腸造口病人“互聯(lián)網(wǎng)十護(hù)理服務(wù)”主要以三級(jí)醫(yī)院為主體，形成了醫(yī)院-家庭、醫(yī)院-社區(qū)-家庭2種主要模式。“互聯(lián)網(wǎng)十護(hù)理服務(wù)\"在重新整合醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)，拓寬了護(hù)理服務(wù)半徑，使專業(yè)的造口護(hù)理服務(wù)走出醫(yī)院、走進(jìn)家門。未來應(yīng)逐步擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng) + 居家護(hù)理”試點(diǎn)服務(wù)的覆蓋范圍，加強(qiáng)普及和宣傳力度，鼓勵(lì)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和居家環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉基層，改善醫(yī)療資源供需不平衡的局面。

2 腸造口病人居家護(hù)理內(nèi)容

2.1 網(wǎng)約上門服務(wù)

網(wǎng)約上門服務(wù)內(nèi)容包括技能服務(wù)、理論指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。其中，技能服務(wù)常見操作包括評(píng)估造口周圍皮膚、清潔皮膚以及測(cè)量造口大小以更換底盤、更換造口袋等[21]。上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用由護(hù)理價(jià)格和勞務(wù)價(jià)格2個(gè)部分構(gòu)成，護(hù)理價(jià)格參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，勞務(wù)價(jià)格包括護(hù)士上門交通費(fèi)、耗材費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)用等，由市場(chǎng)定價(jià)決定，造口護(hù)理費(fèi)用每次通常為150～250元，需病人自費(fèi)[22-23]。未來政府應(yīng)出臺(tái)更多支持政策，將居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用合理納入醫(yī)保覆蓋范疇；同時(shí)，也可借鑒其他國(guó)家較成熟的做法，健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系[24-25]，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 健康知識(shí)指導(dǎo)

腸造口病人居家護(hù)理需求內(nèi)容多元化，健康指導(dǎo)的方式也呈現(xiàn)多樣化。通過文字、圖片、動(dòng)畫、短視頻等多種方式進(jìn)行健康科普知識(shí)推送以滿足不同文化程度病人的需求[26]。內(nèi)容包括造口換藥技巧指導(dǎo)、并發(fā)癥處理、飲食指導(dǎo)、造口術(shù)后康復(fù)生活指導(dǎo)等[27]。科普知識(shí)推送頻率多為每周推送，如建立“玫瑰之約\"公眾號(hào)，每周根據(jù)病人居家造口護(hù)理中出現(xiàn)的問題，針對(duì)性地做出相應(yīng)主題內(nèi)容的更新，包括造口結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)、造口袋更換流程、不同產(chǎn)品的使用方法等[8。目前，國(guó)外已將可穿戴設(shè)備用于腸造口排放量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[28]，未來我國(guó)也可積極探索可穿戴設(shè)備與人工智能的應(yīng)用效果。

2.3 院外追蹤隨訪

腸造口病人居家護(hù)理隨訪內(nèi)容主要包括了解病人健康狀況、網(wǎng)約上門護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)、病人及照顧者心理評(píng)估、提醒病人按時(shí)換藥等。根據(jù)腸造口病人造口排泄量多少進(jìn)行分類設(shè)定隨訪內(nèi)容，確保隨訪內(nèi)容更具有針對(duì)性[29]。單世涵等[30]設(shè)計(jì)的云隨訪管理平臺(tái)在病人出院后3d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行規(guī)律隨訪，了解病人的排泄物管理、造口并發(fā)癥管理、造口底盤更換頻次管理情況，便于進(jìn)一步為病人設(shè)計(jì)個(gè)性化隨訪方案。此外，蘇錦繡等[13的傷口造口專業(yè)聯(lián)盟開展遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體會(huì)診，國(guó)際造口治療師可及時(shí)完成線上回訪和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院回訪，與國(guó)外造口自我管理遠(yuǎn)程醫(yī)療的干預(yù)研究類似[31]。

2.4 雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是基于醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域聯(lián)動(dòng)等專科聯(lián)盟的多種形式醫(yī)療整合資源，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)線上申請(qǐng)、實(shí)時(shí)病例共享等形式[20.32]，幫助社區(qū)疑難復(fù)雜腸造口病人向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，造口狀況良好的病人由三級(jí)醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診[33]。病人出院時(shí)在平臺(tái)建檔、需要由社區(qū)護(hù)士為其提供上門換藥服務(wù)及居家指導(dǎo)[34]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員遇到疑難問題可通過區(qū)域聯(lián)動(dòng)微信工作群進(jìn)行咨詢或?qū)で笕?jí)醫(yī)院傷口造口治療師遠(yuǎn)程會(huì)診，疑難病例可通過綠色通道及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療[20.35]。

3 腸造口病人居家護(hù)理質(zhì)量控制

3.1結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理

結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理是居家護(hù)理質(zhì)量的基本保證。在人員結(jié)構(gòu)方面，整合醫(yī)療資源組建多學(xué)科聯(lián)動(dòng)團(tuán)隊(duì)保證了服務(wù)的綜合性和全面性[]。在護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)方面，互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)選拔擅長(zhǎng)計(jì)算機(jī)操作且具有5年以上專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的國(guó)際傷口造口治療師[36]。在管理制度方面，制定了“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)\"管理辦法、服務(wù)種類、居家護(hù)理流程、多學(xué)科會(huì)診流程等，規(guī)范了平臺(tái)運(yùn)營(yíng)[37]。在信息安全方面，信息科、醫(yī)療處聯(lián)合第三方信息公司構(gòu)建信息管理平臺(tái)，平臺(tái)信息與醫(yī)院、社區(qū)系統(tǒng)信息共享，數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，院方及第三方技術(shù)人員共同維護(hù)以確保信息安全[38]。在病人醫(yī)療安全方面，要求病人和家庭照顧者進(jìn)行人臉識(shí)別與實(shí)名信息認(rèn)證，上傳真實(shí)的病情資料，以保障病人的醫(yī)療安全21；在護(hù)士人身安全方面，為護(hù)士購(gòu)買人身意外及醫(yī)療意外保險(xiǎn)，平臺(tái)配置定位跟蹤與一鍵報(bào)警功能，以確保上門服務(wù)過程中護(hù)士的人身安全[39]。

3.2過程質(zhì)量管理

護(hù)理人員上門護(hù)理換藥時(shí)，需要對(duì)造口局部及周圍皮膚進(jìn)行拍照并評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況確定換藥方法、處理方法及制定個(gè)性化健康教育方案[40]。腸造口病人健康檔案數(shù)據(jù)是互通的，數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)上傳至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)全流程規(guī)范化、閉環(huán)化管理，全程進(jìn)行拍照、錄音取證，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全[41]。同時(shí)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，推進(jìn)\"互聯(lián)網(wǎng) + ”腸造口病人延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并協(xié)調(diào)、督促執(zhí)行小組對(duì)病人的狀況進(jìn)行持續(xù)跟蹤[42]。

3.3 結(jié)果質(zhì)量管理

結(jié)果質(zhì)量管理是居家護(hù)理質(zhì)量的效果反饋。病人的生活質(zhì)量改善程度和滿意程度是其主要的反饋形式。病人可在居家護(hù)理服務(wù)結(jié)束后通過平臺(tái)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，專科小組組長(zhǎng)每個(gè)季度召開1次評(píng)價(jià)反饋會(huì)，每半年召開1次全體網(wǎng)約護(hù)士座談會(huì)，集中討論常見問題及整改措施，從而促進(jìn)信息平臺(tái)功能的優(yōu)化和改進(jìn)[39]。除了了解病人滿意度，還會(huì)利用問卷調(diào)查護(hù)理人員職業(yè)獲益感[2，通過平臺(tái)統(tǒng)計(jì)線上護(hù)理就診人數(shù)、24h回復(fù)率等數(shù)據(jù)[43]，從而評(píng)價(jià)“互聯(lián)網(wǎng)十護(hù)理服務(wù)”模式的實(shí)施效果。此外，平臺(tái)設(shè)有病人投訴渠道，專科小組定期對(duì)病人進(jìn)行回訪，收集并分析不良事件[43]，為提高線上護(hù)理咨詢和線下居家服務(wù)工作質(zhì)量，進(jìn)一步健全的造口居家護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)工具，確保病人能夠獲得全面、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

4 腸造口病人居家護(hù)理干預(yù)效果

4.1降低造口并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再入院率

王帥穎44的研究基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)將4C[即全面性（comprehensive）、協(xié)調(diào)性（coordination）、合作性（cooperativeness）及延續(xù)性（continuous）］延續(xù)性護(hù)理模式用于腸造口病人的居家照護(hù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組病人造口并發(fā)癥發(fā)生率 （2.08% 明顯低于對(duì)照組（ 14.58% ），可能與通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)線上溝通、隨訪指導(dǎo)、知識(shí)推送滿足了病人多元化個(gè)性需求有關(guān)。黃阿美等45的研究利用“互聯(lián)網(wǎng) + \"信息化延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)為腸造口病人提供居家護(hù)理，結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人半年內(nèi)非計(jì)劃再入院率明顯低于對(duì)照組，可能的原因是在居家護(hù)理服務(wù)期間進(jìn)行專業(yè)的、科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)可以強(qiáng)化病人的認(rèn)知，糾正不良行為，有效減少了病人非計(jì)劃再人院率。國(guó)外也有研究指出，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)、會(huì)診隨訪等可以減少病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率及旅行負(fù)擔(dān)[46]。

4.2 提高生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度

葉建紅等[29運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng) + ”服務(wù)平臺(tái)對(duì)結(jié)腸癌造口病人術(shù)后進(jìn)行早期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組病人隨訪期間的護(hù)理滿意度 98.92% 明顯高于對(duì)照組 （91.40%） ，可能的原因是居家護(hù)理服務(wù)避免了病人及家屬的來回奔波，節(jié)省了時(shí)間，極大地方便了病人，增進(jìn)了護(hù)患聯(lián)系，給予病人充分的居家照顧支持，提升了病人滿意度。

4.3提升自我護(hù)理能力及自我管理效能

朱木蘭等4的研究將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)用于永久性腸造口病人，結(jié)果顯示2個(gè)月后，病人自我護(hù)理知識(shí)、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理組，可能的原因是結(jié)合回授法讓病人能夠接受一對(duì)一的視頻指導(dǎo)；同時(shí)，護(hù)士可從整體進(jìn)行評(píng)估并給出相應(yīng)的護(hù)理建議，有助于提高病人自我護(hù)理能力。張冬菊等[48的研究運(yùn)用\"互聯(lián)網(wǎng)十醫(yī)院-家庭智慧護(hù)理\"模式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組病人造口自我管理效能及造口自我護(hù)理能力均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，可能的原因在于造口護(hù)理平臺(tái)提供了更多的護(hù)理知識(shí)，培養(yǎng)了病人的自主管理意識(shí)和能力。

5 小結(jié)

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)十護(hù)理服務(wù)”在腸造口病人的居家護(hù)理方面取得了明顯的成效，但仍處于探索階段，未來可加大計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用與科技創(chuàng)新的投入力度，如人工智能、大數(shù)據(jù)分析等，以提高護(hù)理效率和服務(wù)質(zhì)量。此外，仍應(yīng)加強(qiáng)造口專科護(hù)理人才的培養(yǎng)，在院校護(hù)理教育課程中增設(shè)腸造口居家護(hù)理等相關(guān)課程；同時(shí)，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)為基層社區(qū)護(hù)士賦能，培養(yǎng)更多具備高水平居家護(hù)理能力的專業(yè)人才，為病人提供更加便捷、高效、個(gè)性化的居家護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2024-07-22；修回日期：2025-03-26）