自創(chuàng)免縫合固定法在惡性腫瘤病人鎖骨下深靜脈置管中應(yīng)用的回顧性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.021

深靜脈置管術(shù)是通過(guò)外周穿刺將中心靜脈導(dǎo)管置入上腔或下腔靜脈，適用于外周靜脈條件欠佳且需要輸注高滲性液體、刺激性液體或高營(yíng)養(yǎng)液的病人。另外，深靜脈置管可測(cè)量中心靜脈壓，及時(shí)了解心臟負(fù)荷狀態(tài)，其在急性失血性休克、低血容量性休克、心功能不全者的治療中發(fā)揮重要作用。鎖骨下靜脈穿刺置管具有較少的體位限制，穿刺時(shí)醫(yī)生可以保持舒適的姿勢(shì)，只要遵循特定的穿刺標(biāo)準(zhǔn)并憑借經(jīng)驗(yàn)操作，其成功率較高，是腫瘤科及肝病科最常用的置管方法。同時(shí)，鎖骨下深靜脈穿刺因其高度的安全性和經(jīng)濟(jì)性得到了醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)可[1-3]。鎖骨下深靜脈置管的固定方式主要分為縫線固定和免縫合固定兩大類。有研究表明，免縫合固定法能顯著減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。然而，目前市場(chǎng)上免縫合固定裝置種類多且價(jià)格較高，不利于推廣。我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了自創(chuàng)免縫合固定法，該方法通過(guò)導(dǎo)管特殊擺位以及敷貼與膠布的巧妙運(yùn)用實(shí)現(xiàn)了導(dǎo)管穩(wěn)定固定，該方法操作簡(jiǎn)便，相較于市面上的免縫合固定裝置，其成本更為低廉。同時(shí)，相較于傳統(tǒng)的縫線固定方式，可以減少病人創(chuàng)傷和不良反應(yīng)，減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，提高工作效率。因此，本研究采用回顧性研究方法探究免縫合固定法置管的應(yīng)用效果，為其推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2022年9月—2023年9月在腫瘤科及肝病科住院接受鎖骨下穿刺置管的惡性腫瘤病人為研究對(duì)象，根據(jù)導(dǎo)管固定方式不同將病人分為免縫合固定組和縫合固定組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理檢查明確診斷的惡性腫瘤病人;2）肝癌的診斷需符合《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）資料記錄不全者；2）穿刺后出現(xiàn)氣胸、血?dú)庑卣?3）穿刺時(shí)穿刺針誤穿動(dòng)脈者;4）各種原因造成穿刺不成功而改為對(duì)側(cè)或頸靜脈等其他部位穿刺者；5）鎖骨下置管留置時(shí)間 gt;14d 者。

1.2 方法

1.2.1 鎖骨下深靜脈置管及固定方案

以右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺為例，病人取仰臥位。右肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。右肩部略上提、外展，將床尾抬高。以右鎖骨中外1/3下 1.5cm 為穿刺點(diǎn)，病人頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)進(jìn)行消毒，鋪洞巾，局部麻醉，穿刺針穿刺成功后置入導(dǎo)引鋼絲，然后退出穿刺針，置入鞘管擴(kuò)張皮下組織；接著退出鞘管，置入靜脈導(dǎo)管15cm，退出導(dǎo)引鋼絲，鹽水沖洗并封閉導(dǎo)管。

1.2.1.1 免縫合固定法

將外露導(dǎo)管繞成弧形用透明敷貼覆蓋然后“K\"字式膠布固定導(dǎo)管。具體操作方法：將導(dǎo)管接頭端朝向衣領(lǐng)處，采用IV3000透明敷貼以穿刺點(diǎn)為中心向外周粘貼，排盡敷貼于皮膚接觸面的氣泡，保持緊密粘貼，用兩條長(zhǎng)約 5cm 、寬約 1cm 的膠布，一條以自身固定部位為中心交叉對(duì)折粘貼在敷貼上，另一條膠布橫向粘貼在前一條膠布交叉點(diǎn)上，然后貼好透明敷料自帶標(biāo)識(shí)，備注置管深度及穿刺日期。

1.2.1.2 縫合固定法

采用穿刺包中配套的針和線在穿刺點(diǎn)附近通過(guò)縫合針線把固定翼兩側(cè)固定在皮膚上。具體操作步驟：縫合前需要對(duì)縫合點(diǎn)進(jìn)行消毒和局部麻醉，縫合后再予以消毒，然后用敷料或紗布覆蓋，膠布固定，貼好標(biāo)識(shí)并備注置管深度及置管日期。

1.2.2 拔管處理方法

采用縫合固定法拔管時(shí)先拆線，采用無(wú)菌剪進(jìn)行拆線，消毒后緩慢拔出導(dǎo)管，再按壓包扎。采用免縫合固定拆線時(shí)先撕開(kāi)貼膜，消毒后緩慢拔出導(dǎo)管，再按壓包扎。管道護(hù)理參考《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021版）》，按照“等滲鹽水 $$ 藥物注射 $$ 等滲鹽水 $$ 肝素溶液”的順序進(jìn)行沖管。無(wú)菌透明敷料至少7d更換1次，對(duì)于穿刺部位滲液或病人大量出汗時(shí)應(yīng)采用紗布敷料更換，無(wú)菌紗布敷料至少2d更換1次[8]。

1.3 調(diào)查工具

采用本研究團(tuán)隊(duì)自制的臨床資料調(diào)查表，通過(guò)信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。1）病人基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、凝血酶原時(shí)間、出汗、病程、合并癥。2）置管效率與經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，包括麻醉扎針 + 縫針數(shù)、置管總時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)長(zhǎng)、換藥次數(shù)、利多卡因使用量、置管相關(guān)護(hù)理費(fèi)用。3）安全指標(biāo)，包括穿刺口滲血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位等，發(fā)生以上任意1種則視為發(fā)生不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組間比較用 t 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ]表示，兩組比較用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)和百分比 （% ）表示，組間比較用 χ² 檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探究不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1惡性腫瘤鎖骨下靜脈穿刺病人一般資料比較

本研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，98例病人納入縫合固定組，121例病人納入免縫合固定組，按性別、年齡、BMI、凝血酶原時(shí)間、出汗、病程、合并癥進(jìn)行1：1匹配，最終納入縫合固定組和免縫合固定組各71例病人。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ .Pgt; 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 惡性腫瘤病人鎖骨下靜脈穿刺固定效果比較 （見(jiàn)表2）

2.3惡性腫瘤病人鎖骨下靜脈穿刺不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

以是否出現(xiàn)不良反應(yīng)為因變量（出現(xiàn) =1 ，未出現(xiàn) °eq O），以性別、年齡、BMI、病程、凝血酶原時(shí)間、出汗、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性心功能不全、是否采用免縫合固定等為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值情況見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、出汗、糖尿病、采用免縫合固定是惡性腫瘤病人鎖骨下靜脈穿刺不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素（ Plt; 0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

對(duì)于惡性腫瘤尤其是晚期病人來(lái)說(shuō)，通常需要運(yùn)用多種治療策略以提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。為了保證病人高滲性液體、刺激性液體或高濃度營(yíng)養(yǎng)液等安全輸注，深靜脈置管變得尤為重要。鎖骨下深靜脈穿刺置管操作方便、簡(jiǎn)潔、成功率高，是臨床中最常選用的方法。深靜脈置管相關(guān)性感染時(shí)有報(bào)道，原因之一與導(dǎo)管固定方式相關(guān)。我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)自創(chuàng)免縫合固定法效果確切，已在多個(gè)科室推廣。本研究采用回顧性研究方法對(duì)比分析了自創(chuàng)免縫合固定法與常規(guī)縫合固定法在鎖骨下深靜脈置管中的實(shí)際應(yīng)用效果。結(jié)果表明，相較于常規(guī)方法，采用自創(chuàng)免縫合固定法的病人在置管效率、經(jīng)濟(jì)效益與安全性等方面均展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢(shì)，從而為鎖骨下深靜脈置管的固定方式提供了新穎且更為有效的選擇。

3.1置管效率

本研究結(jié)果顯示，自創(chuàng)免縫合固定法顯著縮短了置管操作時(shí)間及拔管時(shí)間。這一優(yōu)勢(shì)主要源于該固定法無(wú)須進(jìn)行煩瑣的縫合步驟，簡(jiǎn)化了操作流程。同時(shí)，該固定法所使用的透明敷貼具有較好的黏附性能，能夠確保導(dǎo)管與皮膚之間形成穩(wěn)定連接。通過(guò)將外露導(dǎo)管繞成弧形并置于透明敷貼之下，并采用“K\"字形膠布進(jìn)行固定，進(jìn)一步增強(qiáng)了穩(wěn)定性，有效降低了導(dǎo)管滑脫和移位的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 經(jīng)濟(jì)效益

本研究結(jié)果顯示，自創(chuàng)免縫合固定法顯著降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與常規(guī)縫線固定法相比，該固定法顯著減少了利多卡因使用量、換藥次數(shù)以及置管相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用。此外，該固定法還有助于減少因?qū)Ч芑摗⒁莆坏葷撛诓l(fā)癥導(dǎo)致的重新置管等額外費(fèi)用，從而進(jìn)一步減輕了病人的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 安全性

本研究結(jié)果顯示，自創(chuàng)免縫合固定法同樣表現(xiàn)出較高的安全性。該固定法避免了縫合操作可能帶來(lái)的創(chuàng)傷和疼痛，降低了病人的痛苦和不適感；雖然是免縫合固定，但并沒(méi)有增加導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)，這與“K\"字式膠布固定導(dǎo)管有關(guān)；本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，免縫合固定法較縫合固定能夠有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，這與以往的研究結(jié)果[4-5]一致。相比之下，傳統(tǒng)縫線固定法可能因破壞皮膚完整性而導(dǎo)致滲液、滲血等問(wèn)題；同時(shí)，病人出汗和皮膚表面細(xì)菌易在縫合處定植[9]，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。蝶形翼固定使其底部的皮膚不易被徹底消毒，滲血、滲液在局部聚集，容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生10。而免縫合固定為無(wú)創(chuàng)操作，可以減輕局部皮膚的炎癥反應(yīng)，也可降低靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率[10；本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，免縫合固定法較縫合固定降低了總不良反應(yīng)發(fā)生率。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、出汗、合并糖尿病、采用免縫合固定是其不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素（ Plt; 0.05）。病程 lt;7d 、采用免縫合固定可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出汗、糖尿病則會(huì)增加不良反應(yīng)。表明免縫合固定法可有效降低置管所致的不良反應(yīng)，但臨床應(yīng)用過(guò)程中，仍需特別關(guān)注特定病人群體的風(fēng)險(xiǎn)狀況。對(duì)于有出汗癥狀的病人，采用此種方法時(shí)需警惕其對(duì)穿刺口愈合速度產(chǎn)生的不利影響，以及可能導(dǎo)致敷貼穩(wěn)定性下降。同時(shí)，對(duì)于有糖尿病史的病人，應(yīng)評(píng)估其傷口愈合能力，以免增加感染及其他相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)際操作中，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況審慎選擇并調(diào)整固定方法，確保置管過(guò)程的安全性與有效性。

4小結(jié)

綜上所述，自創(chuàng)免縫合固定法在提高鎖骨下深靜脈置管的效率、經(jīng)濟(jì)效益與安全性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。該固定法操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全可靠，具備在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用的潛力。但本研究仍存在一定局限性。首先，作為回顧性研究可能存在某些潛在的影響因素未被充分考慮。其次，本研究樣本量相對(duì)較小，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。未來(lái)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本規(guī)模，并采用前瞻性研究方法，以更全面、深入地評(píng)估自創(chuàng)免縫合固定法在鎖骨下深靜脈置管中的實(shí)際應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2024-11-13；修回日期：2025-05-26）

（本文編輯 趙奕雯）