邁向共同富裕基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度水平研究：內(nèi)涵、測(cè)評(píng)與路徑

一、引言

醫(yī)療衛(wèi)生支出的適度水平一直是困擾各國醫(yī)改的難題：①保障過度會(huì)給財(cái)政帶來壓力，甚至造成制度不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，這是不少發(fā)達(dá)國家醫(yī)改面臨的問題；②而保障水平低至不能充分化解災(zāi)難性醫(yī)療支出則會(huì)導(dǎo)致因病致貧返貧，難以實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的目的，這是發(fā)展中國家普遍面臨的問題。③在我國，醫(yī)保待遇適度成為明確的政策目標(biāo)。2020年中共中央、國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，“完善公平適度的待遇保障機(jī)制”成為改革的首要內(nèi)容，應(yīng)“根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平”。2021年《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》再次強(qiáng)調(diào)，“根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力”合理確定待遇保障水平。醫(yī)保待遇適度性有利于防止因病致貧，穩(wěn)固共同富裕的健康基礎(chǔ)。其制度設(shè)計(jì)需體現(xiàn)區(qū)域均衡、群體公平，以匹配共同富裕的全民共享的要求。醫(yī)保待遇適度既是我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，也是共同富裕建設(shè)的重要內(nèi)容。

醫(yī)保適度性實(shí)質(zhì)上是對(duì)人民健康需要的回應(yīng)。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適度性是生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系相統(tǒng)一、質(zhì)和量相協(xié)同、總量和結(jié)構(gòu)相適應(yīng)、多元主體利益相均衡的一種狀況水平。其具有以下特點(diǎn)：一是醫(yī)保適度性建立在與同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金收支、財(cái)政收入等相適應(yīng)的基礎(chǔ)上；二是發(fā)揮制度功能，即通過大數(shù)法則能夠化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧返貧，避免陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出困境，免除人民疾病后顧之憂，促進(jìn)人的全面發(fā)展；三是體現(xiàn)醫(yī)保制度再分配屬性，在區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、群體之間、疾病風(fēng)險(xiǎn)之間互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)相對(duì)均衡，縮小差距，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的再分配功能，促進(jìn)公平正義和共同富裕。

醫(yī)保屬于社會(huì)保障中的重要組成部分，是互助共濟(jì)和再分配的重要制度設(shè)計(jì)。它強(qiáng)調(diào)區(qū)域之間、群體之間、城鄉(xiāng)之間共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)共享收益，這既是制度的根本要求，也是解決不均衡、促進(jìn)共同富裕的路徑。適度的醫(yī)保待遇有利于增強(qiáng)區(qū)域發(fā)展的平衡性，促進(jìn)公共服務(wù)的均等化，縮小市場(chǎng)機(jī)制導(dǎo)致的人群、城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的貧富差異。適度的醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠免除中低收人者經(jīng)濟(jì)后顧之憂，發(fā)揮制度再分配功能，體現(xiàn)按需分配，同病同待遇，即參保人所獲得的醫(yī)保補(bǔ)償?shù)拇笮∫蕾囉诩膊〖捌渲委煼绞剑c參保人的收人、年齡等無關(guān)。①通過適度的醫(yī)保報(bào)銷制度，防止醫(yī)療支出對(duì)貧富差距的進(jìn)一步擴(kuò)大，通過兜底的制度設(shè)計(jì)（如自付封頂?shù)龋?shí)現(xiàn)再分配，促進(jìn)共同富裕的實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)保待遇適度性在總量和結(jié)構(gòu)上與共同富裕的發(fā)展性和共享性相輔相成，內(nèi)在屬性具有一致性。醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展需要在與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政收入、基金收支等相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需要，從總量上解決發(fā)展不充分的問題。共同富裕著力推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，注重向農(nóng)村、困難群體傾斜，促進(jìn)社會(huì)公平；同時(shí)，通過矯正和補(bǔ)償制度性因素導(dǎo)致的不平等，讓全體人民共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的成果。③共同富裕是發(fā)展與共享的有機(jī)統(tǒng)一，在發(fā)展中實(shí)現(xiàn)共享，在共享中促進(jìn)發(fā)展。③隨著新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展，對(duì)滿足人民群眾對(duì)美好生活的需要具有決定性作用，能夠推動(dòng)中國社會(huì)主要矛盾的解決。與形成新質(zhì)生產(chǎn)力相適應(yīng)，要加快體制機(jī)制變革，通過不斷調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系來激活社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展活力。④推進(jìn)醫(yī)保待遇適度性建設(shè)能夠較好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)、人口結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)要素配置、資源再分配等內(nèi)外部環(huán)境變化的要求，從總量上解決社會(huì)發(fā)展中不充分的問題，免除人民疾病恐懼，促進(jìn)消費(fèi)和生產(chǎn)，提高人民幸福感、安全感和獲得感。醫(yī)保待遇水平與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、基金收支、財(cái)政收入等方面的相互契合，保障了兩者的同向發(fā)展，也為全民參保者共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果奠定了基礎(chǔ)條件。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為再分配的重要制度，促進(jìn)區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間，不同制度的群體之間，制度內(nèi)住院與門診之間，不同疾病風(fēng)險(xiǎn)尤其是重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的待遇保障公平，消除由于初次分配、自然資源、區(qū)位差異、個(gè)人健康稟賦、社會(huì)分工、職業(yè)差異等帶來的收入差距、貧富差距、健康不平等，真正實(shí)現(xiàn)全人群健康公平，共建共享，促進(jìn)人民的生產(chǎn)積極性和生產(chǎn)效率提高（見圖1）。

二、研究設(shè)計(jì)：中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適度性的測(cè)評(píng)

（一）數(shù)據(jù)來源和變量說明

本文關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適度性，測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)支出的合適水平和理想的支出范圍。主要思路是計(jì)算醫(yī)保支出的實(shí)然支出水平和應(yīng)然支出水平，并比較應(yīng)然與實(shí)然的差距，確定醫(yī)保待遇適度程度。醫(yī)保體系的適度主要從總量和結(jié)構(gòu)兩個(gè)維度進(jìn)行評(píng)測(cè)。通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適度性的總量與結(jié)構(gòu)比較，全面系統(tǒng)地勾畫出醫(yī)保適度性的整體畫像，為完善醫(yī)保待遇適度的機(jī)制提供參考。

總量上，從醫(yī)保制度再分配的屬性出發(fā)，比較醫(yī)保支出占社會(huì)總資源的比重。其中，社會(huì)總資源以當(dāng)期國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）為參照，結(jié)合人口老齡化、勞動(dòng)要素分配比例等進(jìn)行測(cè)量;醫(yī)療保險(xiǎn)支出指符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，且由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的資金。

結(jié)構(gòu)上，主要從區(qū)域之間、群體之間、城鄉(xiāng)之間以及住院與門診之間待遇適度水平進(jìn)行評(píng)測(cè)，比較醫(yī)保結(jié)構(gòu)的合理性。區(qū)域之間是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出適度性在省際之間的差異；群體之間是指職工與居民之間醫(yī)保待遇的差異；城鄉(xiāng)之間是指城市和農(nóng)村居民基本醫(yī)保報(bào)銷水平的差異;住院與門診不僅在制度內(nèi)也在制度間進(jìn)行比較，即比較同一個(gè)制度住院與門診的差異，同時(shí)也比較不同制度職工與居民門診的醫(yī)保待遇差異，形成四種交叉情形，從而更好地展現(xiàn)結(jié)構(gòu)差異。

本文的數(shù)據(jù)來自2003年—2023年中國統(tǒng)計(jì)年鑒、中國衛(wèi)生年鑒、中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、中國醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒等數(shù)據(jù)，以及各省的統(tǒng)計(jì)年鑒、衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒和公報(bào)等。

（二）基本醫(yī)保待遇適度性的評(píng)測(cè)模型設(shè)定

醫(yī)保適度性模型主要借鑒社保適度性測(cè)量模型。該模型由穆懷中根據(jù)人口結(jié)構(gòu)理論和柯布道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)及勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入分配系數(shù)等構(gòu)建，①在社會(huì)保障、養(yǎng)老保障等領(lǐng)域得到了廣泛運(yùn)用。

式（1）中SL代表社會(huì)保障水平，表示社會(huì)保障支出額（ST）占國內(nèi)生產(chǎn)總值（G）的比重，通過引入工資收入總額W，形成社會(huì)保障負(fù)擔(dān)系數(shù)Q和勞動(dòng)生產(chǎn)要素分配系數(shù)H，以此來評(píng)測(cè)社會(huì)保障水平的適度性。Q可以被拆分為各項(xiàng)社會(huì)保障支出占工資額的比重，如式（2）所示，其中，P、Y、S、J、M分別為養(yǎng)老保險(xiǎn)支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支出、失業(yè)保險(xiǎn)支出、工傷和生育保險(xiǎn)支出、社會(huì)福利優(yōu)撫支出等占工資收入總額的比重。

Q=P+Y+S+J+M

通過實(shí)證研究和國際比較得出，養(yǎng)老保險(xiǎn)支出（P）和醫(yī)療保險(xiǎn)支出（Y）兩項(xiàng)合計(jì)占工資收入總額的比重，恰好接近于60歲以上老年人占總?cè)丝诘谋戎亍＿@既是現(xiàn)行社會(huì)保障體系運(yùn)行的事實(shí)，也是合乎經(jīng)濟(jì)收入分配理論的客觀結(jié)果，①同時(shí)與人口結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)年齡人口形成了內(nèi)在關(guān)聯(lián)。以60歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎豋a來替代養(yǎng)老和醫(yī)療占工資的比重，則社會(huì)保障負(fù)擔(dān)系數(shù)模型（即式（2））發(fā)展為：

Q=O_a+S+J+M

社保適度性模型運(yùn)用到基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域具有內(nèi)在一致性。一方面，醫(yī)保屬于社保的重要組成部分；另一方面，從該模型中人口老齡化是社會(huì)保障適度水平考慮的重要因素，醫(yī)療保險(xiǎn)支出也具有同樣的特點(diǎn)，因?yàn)槔夏耆酸t(yī)療費(fèi)用支出是青年人的7倍，中年人的3倍。②各年齡段兩周患病率、住院率的變化趨勢(shì)都呈現(xiàn)“J”型特點(diǎn)，其中65歲以上群體患病率為 58.4% ，住院率為 27.2% ，遠(yuǎn)高于全人群平均患病率 32.2% 和住院率 13.7% 。③整體上，醫(yī)保待遇保障和支出很大程度上受到人口老齡化程度的影響。

然而，社保適度性模型運(yùn)用到醫(yī)保適度性測(cè)量需要進(jìn)行修正。首先，模型中H是柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)中勞動(dòng)生產(chǎn)要素投人分配系數(shù)。分配制度是共同富裕的基礎(chǔ)性制度，勞動(dòng)要素是分配要素中唯一能動(dòng)性因素，在整個(gè)分配要素體系中占有基礎(chǔ)性位置。④穆懷中將H取值為0.75，③這是根據(jù)美國歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到，與我國有較大差距。全球經(jīng)驗(yàn)顯示，勞動(dòng)要素在初次分配占比在0.55—0.6之間比較合理。③本文醫(yī)保適度性H取值修正為0.55，這符合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平。其次，由于醫(yī)療保險(xiǎn)只是社保的一部分，因此，需要引人醫(yī)保支出占社保支出的比重系數(shù) ∝ ，由此從社保適度水平中推算出醫(yī)保適度水平。系數(shù) ∝ 可以通過三種方式計(jì)算得到，一是收入法，即從我國醫(yī)保籌資政策出發(fā)計(jì)算出醫(yī)保占社保的比重；二是支出法，即利用所在年份醫(yī)保支出占社保支出的比重計(jì)算得到；三是綜合法，即將支出法和收入法得到的值再取平均數(shù)。本文采用第三種方法：首先，采用支出法測(cè)算出近20年 ∝ 的值。雖然社保、醫(yī)保支出增長(zhǎng)非常快，但是醫(yī)保支出與社保支出的比重處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)。通過計(jì)算得到近20年 ∝ 的平均值約為0.233；其次，采用收入法，計(jì)算得到 α=0.228 ；①最后，對(duì)收入法和支出法得到的值求平均，得到 ∝ 約等于 0.2305 。

通過整理得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適度的計(jì)算模型為：

根據(jù)既定的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)支出占工資收入的上下限比例，按照國際經(jīng)驗(yàn)和我國現(xiàn)有的社保政策， 1%? 失業(yè)保障支出 S?1.5% ， 0.016% ≤工傷、生育保障支出比重 J?1.5% ， 1%? 社會(huì)福利支出比重 M?1.5% ，可得基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適度區(qū)間的測(cè)算公式：

Z_⊥=α^*Q_⊥^*H^*100^%=0.2305^*（Oa+S_⊥+J_⊥+M_⊥）^*0.55^*100%

如果實(shí)際值大于上限，則差距水平計(jì)算為實(shí)際值減去上限的差值除以上限；如果實(shí)際值小于下限，則差距水平為下限減去實(shí)際值的差值除以下限。最后，結(jié)合實(shí)際水平與區(qū)間上下限差距的比重得出相應(yīng)適度水平。

（三）實(shí)證結(jié)果及分析

1.時(shí)間縱軸上：與下限差距快速縮小但整體上仍不足

基于醫(yī)保與GDP適度性評(píng)測(cè)模型，計(jì)算出2003—2022年醫(yī)保支出適度水平（見表1）。測(cè)算結(jié)果顯示：20多年來，中國醫(yī)保支出持續(xù)快速增加，支出水平與適度區(qū)間下限的差距從2003年的 70.48% 下降到2019年的 17% 。2020年一2022年受疫情影響差距有所擴(kuò)大，但整體上看，醫(yī)保的保障水平有了顯著上升。2003年我國新農(nóng)合試點(diǎn)之初，醫(yī)療保障覆蓋嚴(yán)重不足，70.3% 的人口沒有任何制度保障，①看病就醫(yī)需要自費(fèi)。經(jīng)過不斷發(fā)展，逐漸實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，2022 年醫(yī)保覆蓋率穩(wěn)定在 95% 以上，居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例 68.1% 。②雖然保障水平快速提高，但是從測(cè)算的結(jié)果看醫(yī)保支出水平與適度性的下限仍有一定距離，整體上還處于保障不足階段。基本醫(yī)保存在一定程度的制度性缺陷與缺失，保障水平仍然不足以切實(shí)解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)健康保障的需求。我國農(nóng)村地區(qū)的老年人，有病不醫(yī)的現(xiàn)象仍然存在。③

對(duì)31個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)保待遇適度性進(jìn)行評(píng)測(cè)，結(jié)果見表2。測(cè)評(píng)結(jié)果顯示：首先，省際之間整體差異大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障呈現(xiàn)出“保障不足和保障過高并存，但以保障不足為主”的特點(diǎn)，西部省份尤其是民族地區(qū)醫(yī)保支出占GDP比重相對(duì)較高。這種現(xiàn)象的主要原因是這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)總量較小，人口年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較年輕；更重要的因素是，我國財(cái)政對(duì)民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的大力支持，如青海、新疆、西藏、甘肅的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)超過同期歐盟國家平均水平（ 10.9% ），其中，青海高達(dá) 12.7% ，遠(yuǎn)超全國平均水平 7.2% 。職工住院政策報(bào)銷比，青海為 88.6% ，西藏為 98.4% ；居民住院政策報(bào)銷比，新疆為 76.3% ，西藏為 89.4% ，均高于全國平均水平。同時(shí)，民族邊疆地區(qū)醫(yī)保政策待遇水平相對(duì)更高，高原地區(qū)的疾病符合條件的可以免費(fèi)治療，如包蟲病等，且這些地區(qū)GDP總量不大，在中央財(cái)政傾斜支持下，醫(yī)保支出水平相對(duì)較高。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平適度等級(jí)上呈現(xiàn)東、中、西混合交叉狀態(tài)，這顯示保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不成一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。醫(yī)療保障不足的地區(qū)既有東部發(fā)達(dá)地區(qū)的福建、江蘇，也有相對(duì)不發(fā)達(dá)的內(nèi)蒙古、重慶、吉林等，還有處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等水平的湖南、湖北。地區(qū)之間的醫(yī)保政策不統(tǒng)一，保障待遇存在較大差異，這與共同富裕的目標(biāo)相悖，導(dǎo)致區(qū)域間企業(yè)負(fù)擔(dān)不均衡，難以實(shí)現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)。

注：表2中60歲人口占比除西藏為2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，黑龍江根據(jù)《黑龍江統(tǒng)計(jì)年鑒2022》計(jì)算得到外，其他數(shù)據(jù)均來自各省2022年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)；醫(yī)保支出數(shù)據(jù)來自中國醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒2023等。表2中最后一列負(fù)值為超過上限的值，表示適度水平為過度。

利用基本醫(yī)保支出與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入之比計(jì)算基本醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，省級(jí)之間差異明顯。在不考慮省外異地就醫(yī)的情況下，基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比最高的省份為青海，達(dá)到 83% ，而最低的吉林只有 44% ，兩者相差將近 40% （見圖2）。通過修正，即扣除跨省異地就醫(yī)的醫(yī)保支出，曲線相對(duì)平緩，但仍相差約 34% 。通過趨勢(shì)線可以發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保障水平并不完全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈正相關(guān)。此外，基本醫(yī)療保障不足，并不意味著醫(yī)療保障整體水平低，因?yàn)槎鄬哟吾t(yī)療保障中的醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等可以進(jìn)一步提高保障水平。朱銘來等基于復(fù)合維度測(cè)算發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付程度約為 32% 。①發(fā)達(dá)地區(qū)通過多層次醫(yī)療保障使待遇水平整體得到提升，但是省際之間多層次醫(yī)療保障仍然存在差異，且這種差異會(huì)加劇基本醫(yī)保待遇之間的差距。

三、醫(yī)保待遇水平結(jié)構(gòu)差異的分析

（一）制度間職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇差異較大

2022年職工醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例約為 84.2% ，居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例約為 68.3% ，兩者相差約 16% 。以2019年為例，職工醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6% ，居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付 59.7% ，兩者也相差 16% 。通過測(cè)算，2021年職工年度人均籌資約為7722元，而居民人均籌資889元，兩者相差近8倍。雖然從籌資與待遇關(guān)聯(lián)的角度分析職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇的差異具有一定的合理性，但是從健康需求、醫(yī)療保障制度功能實(shí)現(xiàn)程度和化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力等方面來看，職工與居民待遇保障差距較大，顯示了待遇的相對(duì)不公平性，凸顯了全民醫(yī)保再分配效應(yīng)沒有得到充分發(fā)揮。從海南職工與居民待遇相差3.1個(gè)百分點(diǎn)到重慶待遇差23.1個(gè)百分點(diǎn)可以看出，省際之間職工與居民醫(yī)保待遇差距明顯（見圖3）。

（二）制度內(nèi)住院與門診待遇結(jié)構(gòu)差異明顯

通過測(cè)算發(fā)現(xiàn)，2022年職工住院目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比為 84.2% ，門診目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比為 47.3% ，兩者相差約37個(gè)百分點(diǎn)；居民住院政策內(nèi)報(bào)銷比為 68.30% ，門診目錄內(nèi)報(bào)銷比為 14.56% ，兩者相差約54個(gè)百分點(diǎn)，結(jié)果見表3。從醫(yī)保支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入比重來看，2021年全國醫(yī)保支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收入的 22.92% ，醫(yī)保支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收入比約為49.4% ，兩者相差約26.5個(gè)百分點(diǎn)。我國醫(yī)保主要報(bào)銷住院費(fèi)用，除特殊疾病可以門診報(bào)銷外，大部分門診費(fèi)用需要居民自付，門診的保障明顯不足。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析，門診費(fèi)用占住院費(fèi)用約為 53% ，即門診費(fèi)用占總費(fèi)用的三分之一以上。2022年全國藥品零售約為5015億元，醫(yī)保刷卡占比 43.8% ，①由于居民醫(yī)保一般沒有個(gè)人賬戶，藥店購藥主要靠自費(fèi)，因此，實(shí)際居民門診補(bǔ)償比更低。不管是職工還是居民，由于住院提供的保障明顯高于門診，患者為了報(bào)銷，往往更愿意選擇住院服務(wù)，從而推高了住院率，見圖4。近年來我國職工和居民住院率快速增長(zhǎng)，從2012年 6.6% 上升到2022年 16.3% 。從全球比較的視角，我國門診率（人均5.17次）低于世界平均值（5.42次），遠(yuǎn)低于日本15.24次，韓國7.24次，美國5.56次；住院率我國人均0.14次，高于全球0.1次，高于日本0.1次，美國0.11次。②

（三）城鄉(xiāng)之間醫(yī)保待遇保障差異性分析

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度逐漸統(tǒng)一，城市與農(nóng)村參保率穩(wěn)步提高且趨同。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)是享受待遇的前提，也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇起點(diǎn)公平的基礎(chǔ)。通過30年城鄉(xiāng)居民參保率從

1993年相差 55.3% 到2018年相差 1.3% 可以看到，兩者在制度覆蓋上逐漸接近，覆蓋率上農(nóng)村居民醫(yī)保參保率高于城市，見圖5。從參保結(jié)構(gòu)看，全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，城市居民 38.8% 參加職工醫(yī)保，居民醫(yī)保參保率為 57.1% ，農(nóng)村居民 6.6% 參加職工醫(yī)保， 91.1% 參加居民醫(yī)保，城市居民 14.7% 參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民 12.4% 參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。基于工作屬性、收人差異和風(fēng)險(xiǎn)偏好，城市居民更傾向于選擇待遇更高的職工醫(yī)保，由此造成了一定程度的城鄉(xiāng)待遇差異，但整體差距逐漸在縮小。

城鄉(xiāng)之間住院費(fèi)用補(bǔ)償比的差異性縮小。從1993年到2018年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民患者的住院補(bǔ)償比已經(jīng)從相差 46.3% ，縮小到2018年的 4.6% （見表4）。城鄉(xiāng)待遇的急劇縮小得益于居民醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，尤其是從2016年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且通過管理統(tǒng)一、籌資統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一等一系列改革措施，不斷縮小城鄉(xiāng)居民制度內(nèi)的差異。截至2023年，除天津、西藏、重慶、四川等四省還存在兩檔以外，大部分省份從一個(gè)制度多檔并存發(fā)展到一個(gè)制度一個(gè)檔，在實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一繳費(fèi)基礎(chǔ)上促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的統(tǒng)一。

醫(yī)療支出的家庭承受力存在較大城鄉(xiāng)差異。由于城鄉(xiāng)居民在收入方面存在較大差異，即使相同的醫(yī)保補(bǔ)償比，城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭可支配收入仍存在較大差異。從圖6和圖7可以看出，整體上，城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出高于農(nóng)村居民，但是，相對(duì)于城鎮(zhèn)居民收人來說，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健支出及家庭醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入比重均超越了城鎮(zhèn)居民。從發(fā)展特點(diǎn)看，兩者占比的曲線形成了交叉走勢(shì)，即醫(yī)療保健支出占家庭消費(fèi)支出的比重和醫(yī)藥費(fèi)用占收入的比重，農(nóng)村居民逐漸超過了城鎮(zhèn)居民。考慮到城鄉(xiāng)居民內(nèi)不同收人組之間的差異，兩者的承受力具有明顯差異，如2022年城鄉(xiāng)居民低收入組人均可支配收入相差1.2萬，而高收入組相差6.1萬。制度形式的統(tǒng)一還存在實(shí)質(zhì)上的差異，尤其是不同家庭承受力、醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之間的差異。

數(shù)據(jù)來源：2003—2022年《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

四、進(jìn)一步探索

（一）醫(yī)保支出增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)適應(yīng)系數(shù)分析：波動(dòng)中向適度水平發(fā)展

從醫(yī)保支出增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)適應(yīng)性角度，借鑒式（7）所示的發(fā)展系數(shù)的測(cè)量公式進(jìn)一步分析醫(yī)保適度性。①式（7）中，CM為醫(yī)保適應(yīng)系數(shù)， ML_R 為醫(yī)保支出增長(zhǎng)率， GDP_R 為GDP增長(zhǎng)率。醫(yī)保適應(yīng)系數(shù)越接近1，醫(yī)保支出增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)發(fā)展同步性越好，即兩者處于相對(duì)合適的水平，醫(yī)保支出的適度性就越好。

測(cè)算結(jié)果見圖8。結(jié)果顯示，適應(yīng)系數(shù)呈現(xiàn)政策推動(dòng)的波動(dòng)發(fā)展特點(diǎn)。20多年來，醫(yī)保適應(yīng)系數(shù)波動(dòng)幅度明顯變小，造成較大波動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)均與醫(yī)保制度的重大變革有關(guān)，如制度的擴(kuò)面和整合促進(jìn)CM值的快速增長(zhǎng)，進(jìn)一步證實(shí)了近20多年醫(yī)保采取增量改革方式，促進(jìn)待遇水平提高的基本路徑。醫(yī)保從趕超式發(fā)展逐漸走向成熟定型。從20多年的醫(yī)保適度系數(shù)變化可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，前期醫(yī)保處于趕超型階段，到了黨的二十大前后，增長(zhǎng)率的適應(yīng)系數(shù)開始趨于1，顯示醫(yī)保支出增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)逐漸趨同，未來向穩(wěn)定和定型發(fā)展成為基本趨勢(shì)。

（二）醫(yī)保基金收支適度性的分析

1.累計(jì)結(jié)余適度性：總體存在結(jié)余過多，資源使用效率有待提高

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累計(jì)結(jié)余是反映醫(yī)保支出效率和醫(yī)保資源配置水平的關(guān)鍵參考指標(biāo)。對(duì)照政策要求，可分析醫(yī)保支出可用資源是否達(dá)到了適度水平。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕67號(hào)），明確“統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6—9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)”。以此為依據(jù)，建立醫(yī)保基金適度的“政策適度范圍”，考慮到我國基金結(jié)余的長(zhǎng)期性和個(gè)人賬戶的問題，上限提升到15個(gè)月，下限降低到3個(gè)月，結(jié)余超過上限顯示基金沒有被充分利用，資源被閑置。在整體保障不足的情況下，結(jié)余越多適度性越差，沒有達(dá)到“盡力而為”的要求；結(jié)余低于下限則顯示地區(qū)基金結(jié)余不足，有收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)，超出了“量力而行”的要求。根據(jù)歷年數(shù)據(jù)計(jì)算得到，除了2003—2005年新農(nóng)合建立之初外，大部分年份結(jié)余都大于15個(gè)月，存在結(jié)余過多的問題（見圖9）。

2.職工與居民醫(yī)保基金結(jié)余率失衡明顯

整體上基金的累計(jì)結(jié)余，職工可支付月數(shù)從2009年開始呈現(xiàn)波動(dòng)上升的趨勢(shì)，從最低接近15個(gè)月上升到27.7個(gè)月。相反，居民可支付月數(shù)從最高的15.8個(gè)月不斷下降到7.5個(gè)月，達(dá)到了人社部規(guī)定的醫(yī)保基金的原則區(qū)間6—9個(gè)月。居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)存在2020—2022年有小幅度上升的趨勢(shì)，但兩者差距整體在逐漸拉大，見圖10。這在一定程度上解釋了為什么居民用較少的錢保障了較多的人口，而職工用較多的錢只能保障較少的人口。2023年參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)37095萬人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)96294萬人，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收人22932億元，基金支出17751億元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收人10570億元，支出10458億元。①這說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)存在結(jié)構(gòu)性問題，制度間效率有明顯差異，制度的整合具有內(nèi)在的驅(qū)動(dòng)。

（三）醫(yī)保支出與籌資適度性分析

1.醫(yī)保支出與財(cái)政收支適度性：比重持續(xù)提升但差距仍較大

醫(yī)保支出與財(cái)政支出的比重，可以從財(cái)政總量的角度分析政府可支持的閾值，也可以從再分配角度測(cè)算社會(huì)資源配置是否處于相對(duì)適度的范圍。測(cè)算發(fā)現(xiàn)，20多年來醫(yī)保支出占財(cái)政總支出的比重持續(xù)上升，從2003年的 2.65% 上升到2022年的 9.37% ，增長(zhǎng)了3倍左右。但是，與發(fā)達(dá)國家相比，我國醫(yī)保支出與財(cái)政支出的比重還處于相對(duì)較低的水平，低于法國、奧地利的 12% ，英國、德國的 14% ，日本，韓國的 17%-18% ，遠(yuǎn)低于美國的 27% 。①

2.居民籌資及籌資可承受力：占收入比重較低但增長(zhǎng)率系數(shù)較大

表5測(cè)算的結(jié)果顯示，到2022年全國平均個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)占可支配收入比接近 1% ，低于職工的占比 2% ，但是，個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)與可支配收入增長(zhǎng)近年來呈現(xiàn)明顯偏離1的水平，處于增長(zhǎng)失衡狀態(tài)，即繳費(fèi)增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超過了可支配收入增長(zhǎng)，其中，2020年繳費(fèi)增長(zhǎng)與收入增長(zhǎng)比接近8，顯示了兩者的較大失衡性。個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)速度過快有導(dǎo)致放棄參保的風(fēng)險(xiǎn)。由于居民醫(yī)保并沒有強(qiáng)制性參保的要求，逆向選擇難以避免。根據(jù)全國社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2019年102483萬人，下降到2022年的98349萬人，減少了4000萬人，扣減重復(fù)參保和轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，仍有一部分居民退出了參保。從人均財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)與人均財(cái)政收人增長(zhǎng)的角度分析，整體上也偏離1的水平，但失衡程度相對(duì)要小。從兩者增長(zhǎng)系數(shù)的波動(dòng)趨勢(shì)看，除2020年外，居民繳費(fèi)增長(zhǎng)與可支配收人增長(zhǎng)，醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)與財(cái)政收人增長(zhǎng)呈現(xiàn)同頻共振的波動(dòng)趨勢(shì)，兩者承受壓力增長(zhǎng)方向基本一致（見圖11）。

（四）對(duì)標(biāo)發(fā)達(dá)國家醫(yī)保支出水平比較分析

根據(jù) 2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要，2035年中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平。歐盟內(nèi)中等發(fā)達(dá)國家相對(duì)較多，以歐盟作為對(duì)標(biāo)主體具有較大參考價(jià)值。對(duì)比分析結(jié)果見圖12。結(jié)果顯示，2020年歐盟27國，醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重約為 10.9% ，其中強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)）約為 5.7% ，個(gè)人自付費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的 15% ，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重 14% ；而同期我國分別為 7.1% 、 2.1% 、 27.5% 和 8.4% 。我國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重為 8.4% ，低于歐盟27國的 14% ，遠(yuǎn)低于德國的 20% 。從政府資源再分配角度，我國需要加大醫(yī)療衛(wèi)生健康保障方面的財(cái)政投入，這樣才能更好地符合健康作為優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。另外，雖然我國也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的模式，這與歐盟大部分國家類似，但是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出比重并不高，測(cè)算約為 30% 左右，低于歐盟27國的 52% ，遠(yuǎn)低于德國、法國、荷蘭的 70% 。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度擁有的資源在醫(yī)療衛(wèi)生資源總量中的占比還相對(duì)有限，其資源配置的作用仍不夠強(qiáng)，化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的制度功能難以充分發(fā)揮。

同時(shí)我國個(gè)人自付占衛(wèi)生總費(fèi)用比重偏高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐盟的 15% ，也高于世界衛(wèi)生組織確定的能夠有效化解災(zāi)難性醫(yī)療支出的 20% 下限標(biāo)準(zhǔn)。重特大疾病患者，其保障水平也存在不足，基金封頂?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)存在災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的漏洞，①尤其中低收入者漏洞明顯。基于現(xiàn)有基礎(chǔ)，利用灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）測(cè)算，我國在“十五五”期間個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生自付占比可以達(dá)到WHO確定的充分化解災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的下限 20% ，在2042年左右可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的上限 15% ，與2020年歐盟27國水平相當(dāng)。在健康收入彈性、價(jià)格彈性等多因素作用下，人民健康需求快速持續(xù)增加的趨勢(shì)短期內(nèi)不會(huì)改變，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平距離適度保障仍有一定的差距。但另一方面，醫(yī)保支出持續(xù)增加長(zhǎng)期超過經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)人中低速增長(zhǎng)的新常態(tài)，基本醫(yī)保通過支出快速增加來提高醫(yī)保待遇水平的傳統(tǒng)路徑日趨乏力。因此，調(diào)整籌資待遇的結(jié)構(gòu)成為有效的路徑。

五、結(jié)論和政策建議

通過醫(yī)保支出水平適度性模型測(cè)算發(fā)現(xiàn)，不管是醫(yī)療衛(wèi)生資源總投入，還是政府財(cái)政資源配置，與適度水平都有一定的差距，并沒有完全匹配生產(chǎn)力發(fā)展的水平，還沒有充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)整個(gè)衛(wèi)生資源配置的杠桿作用。結(jié)構(gòu)上，醫(yī)保待遇水平存在明顯的群體差異、區(qū)域差異，其中，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的差異較大：整體上，居民醫(yī)保用較少的錢保障了較多人口，而職工醫(yī)保用較多的錢保障了相對(duì)較少的人口。職工醫(yī)保籌資較多，繳費(fèi)水平高達(dá) 9.1% ，總額超過了居民籌資，但覆蓋的人群僅為居民覆蓋人數(shù)的三分之一。職工醫(yī)保基金使用效率相對(duì)居民醫(yī)保而言較低，職工每報(bào)銷 1% 統(tǒng)籌基金支出是居民的2.2倍，籌資上每報(bào)銷 1% 職工籌資是居民籌資的2.72倍，而60歲以上老年人兩者差異相對(duì)較小，每一個(gè)退休職工比60歲以上居民基金支出高 36% （見表6）。通過家庭聯(lián)保，促進(jìn)居民和職工制度整合，既可以實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)，也可以促進(jìn)公平。以家庭聯(lián)保促進(jìn)職工與居民制度整合得到越來越多的認(rèn)同。①職工籌資差距大于待遇支付差距，也即籌資利用效率更低，其中個(gè)人賬戶是重要原因。在現(xiàn)收現(xiàn)付的原則下，消除個(gè)人賬戶的弊端具有現(xiàn)實(shí)迫切性，在權(quán)益置換下可以提升醫(yī)保基金使用效率，提高保障水平，促進(jìn)社會(huì)大共濟(jì)和家庭小共濟(jì)的雙重效果。

本文通過定量比較分析，全面展現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇狀況，從總量和結(jié)構(gòu)的維度形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平的精準(zhǔn)畫像，研究結(jié)論在一定程度上為我國醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)保治理現(xiàn)代化提供了結(jié)構(gòu)性改革的基本思路和支撐。結(jié)合分析內(nèi)容和研究結(jié)論，提出如下政策建議。

第一，醫(yī)保總投入仍需進(jìn)一步增加，但醫(yī)保結(jié)構(gòu)的調(diào)整更為迫切。全國范圍內(nèi)仍需增加醫(yī)保的財(cái)政投入，穩(wěn)定可持續(xù)的籌資是待遇提升的保證。通過國際比較，有兩個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)作為重要參考：一個(gè)是衛(wèi)生總費(fèi)用占到GDP的 10% ，顯示社會(huì)整體資源在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的配置，反映與社會(huì)生產(chǎn)力的適度，符合健康中國戰(zhàn)略優(yōu)先發(fā)展的要求；另一個(gè)是政府財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出達(dá)到 10% ，體現(xiàn)再分配中政府主導(dǎo)資源中投人醫(yī)療支出的占比，這部分投入的增加，在補(bǔ)需方的作用下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資相應(yīng)增加，進(jìn)而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出在衛(wèi)生總費(fèi)用支出占比提升，逐漸達(dá)到 50% 以上，成為配置醫(yī)療衛(wèi)生資源中的主要力量。中央財(cái)政進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)中西部的傾斜，東部地區(qū)從健康紅利受益者的角度應(yīng)適度增加對(duì)西部勞動(dòng)者的支持。由于省際之間的差異較大，需要加快統(tǒng)一和明確待遇清單，促進(jìn)公平性的提高。

第二，加快職工和居民醫(yī)保的制度整合，家庭聯(lián)保成為重要突破點(diǎn)。宜采取漸進(jìn)、自愿的方式，先易后難，分類推進(jìn)。在全民醫(yī)保的條件下，對(duì)家庭成員參加醫(yī)保制度進(jìn)行分類。相對(duì)而言，同一個(gè)制度聯(lián)保難度較小。如果家庭既有職工醫(yī)保，又有居民醫(yī)保，要明確繳費(fèi)責(zé)任的劃分。繳費(fèi)責(zé)任上，從全球模式分析主要有兩種：一是責(zé)任免除型，即家庭聯(lián)保下個(gè)人不增加繳費(fèi)，例如德國模式；二是責(zé)任共擔(dān)型，即家庭和雇主都需要繳費(fèi)，如日本、美國等。在我國，居民醫(yī)保有政府和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，職工醫(yī)保有企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，合到一起后，待遇就高不就低，保障水平需要提高，這意味著籌資需要相應(yīng)地增加。穩(wěn)定籌資來源是增加籌資的關(guān)鍵。在探索建立家庭聯(lián)保的過渡階段，政府責(zé)任不宜減少或者免除，從居民醫(yī)保的補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)家庭聯(lián)保兒童的補(bǔ)貼，從而減少企業(yè)繳費(fèi)壓力。通過自愿選擇方式分流出具有較高承受力的中高收入者，中低收人者采取補(bǔ)助和補(bǔ)貼方式鼓勵(lì)加入。當(dāng)家庭收人普遍得到提高，繳費(fèi)承受力大幅度上升后，實(shí)現(xiàn)職工家庭聯(lián)保的全覆蓋。

第三，探索建立住院個(gè)人自付封頂?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)。從居民醫(yī)保住院目錄內(nèi)自付比封頂進(jìn)行試點(diǎn)，初期可設(shè)為 30% ，逐漸下降到 25% ，直至 20% 。目錄內(nèi)個(gè)人自付比例封頂完成后，再向個(gè)人實(shí)際自付費(fèi)用封頂發(fā)展。基于不同收人群體，從可執(zhí)行和操作的角度，參考日本模式可以設(shè)置2—3個(gè)計(jì)算辦法，中低收入者采取絕對(duì)值封頂，中間及偏上收入者按照比例封頂。最后將自付封頂標(biāo)準(zhǔn)向與個(gè)人收入掛鉤的方式轉(zhuǎn)變。同步建立門診看病購藥的豁免制度，特殊群體參照國際經(jīng)驗(yàn)實(shí)行部分豁免或者比例豁免。當(dāng)門診超過設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)采取完全豁免，豁免標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)鼐用裨馐転?zāi)難性醫(yī)療提高門診保障水平，支出的風(fēng)險(xiǎn)閾值為參考。

第四，提升門診保障水平，優(yōu)化資源配置。門診保障不足引致住院率快速攀升，醫(yī)保基金支出效率低。門診保障改革帶來門診服務(wù)與住院服務(wù)的替代效應(yīng)，即提高門診服務(wù)使用而降低住院服務(wù)使用，但如果門診保障水平較低，不會(huì)減少住院服務(wù)的利用，只有當(dāng)門診保障水平較高時(shí)，門診服務(wù)利用才會(huì)明顯增加并減少住院服務(wù)利用。門診保障較好的地區(qū)年住院費(fèi)用相對(duì)更低，門診保障一般的地區(qū)年住院費(fèi)用反而更高，實(shí)施門診統(tǒng)籌會(huì)提高年總費(fèi)用。①“十四五”中后期醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革處于重要時(shí)期，從短期來看，門診統(tǒng)籌的推行會(huì)增加基金門診支出，同時(shí)住院支出還會(huì)維持相對(duì)穩(wěn)定，這樣整體給醫(yī)保基金支出帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。門診統(tǒng)籌可以顯著減少不必要的住院，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)保基金支出壓力。①無起付線有封頂線報(bào)銷還有助于降低年度住院基金支出，促進(jìn)醫(yī)保資金優(yōu)化配置。②強(qiáng)化基層門診保障水平和健全衛(wèi)生配套制度改革等以助力門診統(tǒng)籌分流效應(yīng)和健康保障效果。③因此，推進(jìn)門診共濟(jì)改革，提高門診保障到適度水平，不僅可以實(shí)現(xiàn)門診與住院平衡，提高醫(yī)保基金使用效率，也能縮小人群間的健康差距，推進(jìn)健康公平。④

Towards Common Prosperity： Appropriate Benefit Levels in Basic Medical Insurance-Concept， Evaluation， and Policy Pathways

Huang Guowu

（School of Public Administration， Sichuan University， Chengdu 61oo65， China）

Abstract： Achieving an appropriate level of medical insurance benefits has become a critical goal in the ongoing deepening of China's medical insurance reform.This paper constructs an evaluation model to assess the appropriateness of basic medical insurance benefit levels and conducts quantitative analyses using data from the China Statistical Yearbook （2Oo3-2O23），Provincial Statistical Yearbooks， Health Statistical Yearbooks，and Medical Security Statistical Yearbooks. The findings indicate that incremental reforms have significantly improved overall benefit levels，narrowing the gap between actual benefits and the lower threshold of the moderate range from 70% to near equivalence.However， structural disparities have become increasingly pronounced—particularly across provinces， between population groups，between urban and rural areas，and between inpatient and outpatient services— resulting in losses in both fairness and efficiency.Rebalancing the benefit structure is therefore essential for the high-quality development of the medical insurance system.Future reforms should explore family-based enrolment as a strategic breakthrough， promote the integration of employee and resident medical insurance schemes，and consider mechanisms such as inpatient out-of-pocket caps and outpatient co-payment exemptions to rectify the current misallocation between inpatient and outpatient resources.

Keywords： basic medical insurance; appropriateness of benefits; sharing; common prosperity

（責(zé)任編輯：仇雨臨）