借助信息化系統賦能DRG全流程管理

中圖分類號：R197.324；TP31 文獻標志碼：A 文章編碼：1672-7274（2025）05-0200-03

Abstract： This article focuses on the research of empowering DRG full process management with the help of information systems.Firstly，the project background was introduced， including the process and requirements of promoting DRG payment reform through relevant national policies.Then， some pain points currently existing in hospitals were elaborated，such as difficulties in information data fusion，pre grouping of DRG cases，filling in medicalinsurance list diagnosis and surgical operations，and in-hospital operation management issues.Then the main purpose was explained，which is toachieve refined managementof hospital medical insurance operations.It also introduces management toolsandobjectives，including establishing relevant systems toachievereal-time monitoring and data analysis to achieve refined management goals.Finaly，summarize the project，covering itsachievements， shortcomings， and future prospects.

Keywords： information system; DRG; fullprocess management; hospitaloperation; reformofmedicalinsurance payment

1 項目背景

2019年6月5日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等四部委聯合發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（以下簡稱“通知”），公布了30個DRG付費國家試點城市名單。

天津醫院秉承“立身以德、待人以仁、虛心篤學、博施濟眾”的價值追求，推行規范醫療、安全醫療、集成醫療、溫馨醫療，努力打造科學管理標準化、全程導控信息化、機制運行規范化、發展途徑低碳化、服務模式人性化的一流現代化研究型醫院，為廣大患者提供優質、安全的醫療服務。

2 DRG改革過程中存在的難題

在DRG改革推進過程中，醫院不斷完善信息化建設管理體系，但目前仍存在以下難題：

2.1信息數據融合困難

2.1.1設備與系統差異

醫院各科室的醫療設備品牌繁多，系統軟件各異。

例如，影像科可能使用某知名品牌的高端影像設備，其自帶的操作系統與醫院信息系統（HIS）之間的數據交互存在障礙。檢驗科使用的檢驗設備軟件可能無法與其他科室的軟件實現無縫對接，導致信息流通不暢。韓冬青、于惠蘭提到不同設備與系統間的差異給醫院整體運營管理帶來了諸多不便，影響了信息數據的有效融合[]。

2.1.2標準不完善

缺少完整的受控醫學術語標準。臨床醫生在記錄病例時使用的術語可能不夠規范統一，不同科室之間對同一病癥的描述可能存在差異，這影響了數據的準確性和一致性，進而阻礙了信息數據的融合。基于DRG的大數據分析雖能為提升醫院綜合能力賦能，但數據的準確性和一致性問題是制約其更好發揮作用的關鍵因素之一，而這與當前醫療信息化標準不完善密切相關。

2.2DRG病例預分組問題

2.2.1信息不明確

臨床醫生在收治病人治療過程中，對病例入組及

付費權重不清楚。這種信息不明確的情況會導致醫生在治療決策時缺乏針對性，影響醫療服務的質量和效率，也不利于醫院在DRG支付模式下獲取合理收益。

2.2.2醫療技術針對性不足

楊曉慧強調了智慧化手段賦能醫院管理的重要性，若能通過信息化等手段讓醫生明確病例分組及付費權重等信息，將有助于醫生更好地發揮專業技術，提升醫療服務質量，然而目前在這方面仍存在不足[2]，這就導致醫生無法做到有的放矢，針對性提高醫療技術難度水平。

2.3清單診斷手術操作填寫問題

2.3.1編碼版本差異

醫院當前實際在用的疾病診斷分類與代碼、手術操作分類與代碼為國家臨床版，而醫保DRG結算用的是醫保版的疾病診斷分類與代碼、手術操作分類與代碼。這兩種版本在某些疾病和手術操作的編碼上存在差異，例如，對于一種特定的心臟手術，臨床版和醫保版的編碼可能不同，容易導致在填寫醫保結算清單時出現混淆。

2.3.2填報要求不同

用于DRG付費的醫保結算清單，來源于病案首頁，但在填報要求上略有不同。

在醫保結算清單規范要求下，出現主診斷與主手術操作不一致的情況；診斷手術操作灰碼問題也較為常見；診斷手術操作缺漏或高編多遍等情況也時有發生。

2.3.3質控審核工作效率低

由于無信息化手段支持，醫院開展結算清單質控工作仍需人工逐一審核校正，效率低下。面對大量的結算清單，人工審核難以在規定時間內完成全量審核及上報返款工作，這給醫院的醫保結算帶來了壓力。秦永方在其專利“一種DRG/DIP精益成本核算與結余的方法（CN202211732172.9）”中雖主要聚焦于成本核算與結余方面，但也間接表明了信息化手段在醫院運營管理各環節包括結算清單質控中的重要性，若能利用信息化手段提高質控審核工作效率，將有助于醫院更好地應對醫保結算相關工作[3]。

2.3.4科室溝通效率低、效果差

結算清單編碼人員與臨床醫生由于存在認知不同，側重點不同，需要對問題清單進行溝通。線下逐一電話溝通的方式不僅效率低，而且效果差。加強科室間信息化溝通渠道建設是提高醫院運營管理效率的重要舉措，針對目前結算清單編碼人員與臨床醫生溝通不暢的問題，可通過完善信息化溝通平臺等方式來改善這一狀況。

2.4院內運營管理問題

2.4.1缺乏量化指標分析

沒有DRG付費下多維度量化指標分析，醫院無法準確掌握不可控成本及可控成本構成與分布。例如，醫院無法清楚地了解不同科室在藥品、耗材、人力等方面的成本消耗情況，以及這些成本與DRG付費之間的關系。

2.4.2資源利用不足

由于缺乏對成本和收益的準確分析，醫院可能無法合理安排醫療設備的使用、醫護人員的調配等，導致資源浪費或短缺的情況發生。刁仁昌、石斌、薛虹等通過對南京市中醫DRG分組付費改革的研究發現，合理利用資源是改革成功的關鍵因素之一，而目前醫院普遍存在資源利用不足的問題，需要通過加強運營管理等手段來改善這一狀況[4]。

2.4.3學科建設受阻

缺乏推進學科建設的抓手，傳統的醫院重點學科或余量型科室可能在DRG付費模式下面臨嚴重虧損滕曉燕、朱立峰、趙艷指出加強學科建設與醫院運營管理信息化建設息息相關，通過提升運營管理信息化水平，可為學科建設提供更好的支持，目前醫院在這方面的不足影響了學科建設的推進[5]。

3 主要目的

根據醫院的實際情況，制定可操作的信息化系統整體規劃。

加強系統使用培訓，降低復雜度，滿足醫院內不同的崗位需求，制定部門專項服務規程，并落實到每一位院內職工。

規范醫保結算清單填寫的完整性、及時性和準確性，提高主診斷、主手術操作選擇的準確性。

通過DRG支付系統，建立基于DRG支付模式的醫保評價體系，形成包含醫療服務能力、運營效率、醫療質量安全等多維度的評價指標體系，推動評價指標更加科學合理。

通過醫保數據分析與監測，動態監管醫院運營盈虧情況，針對科室具體問題，對特殊病例逐個進行分析，主動控制成本，降低偏差病例占比。

4 管理工具和目標

在DRG支付方式下，醫院為了應對改革挑戰和達成精細化管理目標，采用了一系列管理工具。這些工具

包括但不限于：

通過信息化賦能，醫院通過建立DRG運營分析系統、醫保結算清單質控系統，覆蓋醫院醫保、醫務、質控、運營、臨床科室等部門的全院精細化管理，能夠實現對臨床端住院病例實時預分組、結算清單全流程質控、全院科室病組多維度醫療數據運營分析等各方面的實時監控和數據分析。這不僅提高了工作效率，還為管理層提供了決策支持，助力實現如下目標。

4.1DRG事前模擬測算

臨床醫生在填寫病案首頁診斷手術操作信息后，通過DRG預分組管理能夠讓臨床醫生及時了解病例入組及付費權重預結算信息，動態了解病人費用與醫保支付的差距，費用過高的病例及時進行費用預警提醒，通過置入費用結構（藥耗占比等）層面標桿數據對比，提醒主管醫師進行干預，達到控藥品、控耗材以及不必要的服務支出，強化臨床科室自我管理的目的。

4.2提高醫保結算清單填報質量

系統搭建臨床-編碼-醫保三級審核流程，清單審核員參考清單質控提醒對調整后的診斷手術操作進行模擬分組，并可參考系統更多分組推薦，對清單進行審核調整，確保清單填報完整、準確合理入組，并可對全院科室的結算清單問題及調整后創造價值進行量化查看。

4.3實現醫院精細化管理

通過DRG運營分析系統，實現全院、科室、病組、醫療組、醫生多維度的指標分析，包括定位超支節余、入組率、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、高低倍率未入組QY組等病例類型、藥耗占比、平均住院日、同病組不同科室維度分析等，進而對整體DRG付費模式下相關指標進行查看及對比分析，提高醫療服務效率及醫療服務質量。

5 項目總結

5.1項目成果

5.1.1信息化系統建設方面

成功建立了DRG運營分析系統和醫保結算清單質控系統，實現了全院精細化管理。這些系統覆蓋了醫院醫保、醫務、質控、運營、臨床科室等多個部門，提高了工作效率，為管理層提供了決策支持。

5.1.2DRG管理體系建立方面

實現了醫院精細化管理，通過DRG運營分析系統進行全院、科室、病組、醫療組、醫生多維度的指標分析，包括對超支結余、入組率、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、高低倍率未入組QY組等病例類型、藥耗占比、平均住院日等指標的查看及對比分析，提高了醫療服務效率和質量，同時增強了科室成本意識。

5.2項目不足

5.2.1信息化標準問題

雖然在信息數據融合方面取得了一定進展，但醫療信息化標準仍不完善，不同廠商采用的傳輸標準不同，完整的受控醫學術語標準仍未完全建立，這可能在一定程度上影響系統的進一步優化和數據的準確性。

5.2.2臨床醫生認知問題

部分臨床醫生可能對DRG相關知識和系統操作的熟悉程度不夠，盡管有預分組管理和相關培訓，但在實際工作中可能仍然存在對病例入組及付費權重理解不夠深入的情況，影響醫療技術難度水平的針對性提高。

5.3未來展望

5.3.1持續優化信息化系統

隨著醫療信息化標準的不斷完善，持續優化DRG運營分析系統和醫保結算清單質控系統，進一步提高系統的準確性和效率，加強數據融合能力，更好地服務于醫院的精細化管理。

5.3.2加強人員培訓

進一步加強對臨床醫生和相關工作人員的培訓，提高他們對DRG知識的理解和系統操作的熟練程度，確保臨床醫生能夠更好地利用預分組信息進行醫療決策，提高醫療服務質量和效率，同時也提高清單填報的準確性。

5.3.3拓展管理維度

在現有基礎上，進一步拓展醫院精細化管理的維度，例如，增加對醫療服務滿意度、患者康復效果等方面的指標分析，全面提升醫院的運營管理水平，更好地應對醫保支付方式改革帶來的挑戰，實現醫院的可持續發展。

參考文獻

[1]韓冬青，于惠蘭.DRG/DIP病種（組）精益運營管理實操手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2021.

[2]楊曉慧.智慧賦能卓越醫管[C]//第八屆中國市縣醫院“云”論壇.中國醫院院長雜志社，2020.

[3]秦永方.一種DRG/DIP精益成本核算與結余的方法：CN202211732172.9[P].CN115965489A，2024-11-04.

[4]刁仁昌，石斌，薛虹，等.南京市中醫DRG分組付費改革的成效，經驗與展望[J].南京中醫藥大學學報（社會科學版），2024，25（4）：218-224.

[5]滕曉燕，朱立峰，趙艷.高質量發展背景下醫院運營管理信息化研究熱點，演化與趨勢[J].中國數字醫學，2024，19（6）：1-10.