公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建與優(yōu)化路徑研究

一、前言

在醫(yī)療改革持續(xù)深化的背景下，公立醫(yī)院逐步邁向高質(zhì)量發(fā)展。構(gòu)建科學(xué)有效的內(nèi)部控制體系，已成為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)、有效防控運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。當(dāng)前，由于公立醫(yī)院在政策執(zhí)行與制度設(shè)計(jì)之間存在落差，技術(shù)應(yīng)用也存在不足，廉政風(fēng)險(xiǎn)防控與資源配置效率面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。基于此，本文緊密結(jié)合公共管理理論與醫(yī)療行業(yè)特性，運(yùn)用跨學(xué)科研究方法，深入探索適配公立醫(yī)院屬性的內(nèi)控框架。研究重點(diǎn)聚焦構(gòu)建權(quán)責(zé)制衡機(jī)制與智能預(yù)警系統(tǒng)，致力于打破傳統(tǒng)管理模式下制度碎片化、協(xié)同效能不足的困境，力求為公立醫(yī)院治理體系革新提供既符合公益導(dǎo)向又具備高度專(zhuān)業(yè)性的解決方案。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的特殊性

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建必須深度回應(yīng)其公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的本質(zhì)屬性與復(fù)雜業(yè)務(wù)場(chǎng)景的交互影響。公益性導(dǎo)向要求公立醫(yī)院在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下突破傳統(tǒng)成本控制邏輯，通過(guò)診療路徑標(biāo)準(zhǔn)化與資源調(diào)度精細(xì)化實(shí)現(xiàn)降本增效。與此同時(shí)，醫(yī)療業(yè)務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)特征貫穿患者安全、耗材管理、醫(yī)保合規(guī)等全環(huán)節(jié)，例如，手術(shù)室高值耗材的追溯缺失可能同時(shí)引發(fā)資源浪費(fèi)與醫(yī)療糾紛，要求內(nèi)控機(jī)制必須建立覆蓋診療行為的全流程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。多元化的資金來(lái)源進(jìn)一步加劇管理復(fù)雜性，財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收人與醫(yī)保支付的組合模式需通過(guò)預(yù)算動(dòng)態(tài)平衡與病種成本精準(zhǔn)核算實(shí)現(xiàn)資源高效配置，DRG支付改革的推進(jìn)正驅(qū)動(dòng)著公立醫(yī)院從粗放式規(guī)模擴(kuò)張向精細(xì)化成本管控轉(zhuǎn)型[1]。

（一）國(guó)家政策與執(zhí)行現(xiàn)狀

國(guó)家已出臺(tái)多項(xiàng)政策推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，例如《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，明確要求公立醫(yī)院建立以風(fēng)險(xiǎn)防控為導(dǎo)向的內(nèi)控體系，涵蓋預(yù)算管理、采購(gòu)流程、資產(chǎn)監(jiān)管等核心領(lǐng)域。政策目標(biāo)在于通過(guò)規(guī)范化管理提升醫(yī)療資源使用效率、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)并保障公益屬性。然而，在政策執(zhí)行中存在顯著落差。一方面，部分公立醫(yī)院將內(nèi)控視為應(yīng)付檢查的形式化流程，制度文件照搬模板，未結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致“紙上制度”與“實(shí)操流程”脫節(jié)。另一方面，區(qū)域間政策執(zhí)行水平參差不齊，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院因資源充足更易落實(shí)信息化與專(zhuān)業(yè)化管理，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)受限于資金與人才短缺，內(nèi)控多停留在基礎(chǔ)層面[2]。此外，政策對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)督問(wèn)責(zé)等環(huán)節(jié)的指導(dǎo)仍顯籠統(tǒng)，公立醫(yī)院在執(zhí)行時(shí)缺乏具體操作標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療耗材管理中的風(fēng)險(xiǎn)閾值設(shè)定、內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性保障等細(xì)節(jié)尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，削弱了內(nèi)控的實(shí)際效力。

（二）現(xiàn)存問(wèn)題

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問(wèn)題可歸結(jié)為制度、執(zhí)行與人員三重維度。在制度層面，部分公立醫(yī)院內(nèi)控制度呈現(xiàn)碎片化，關(guān)鍵領(lǐng)域存在盲區(qū)，如科研經(jīng)費(fèi)使用、醫(yī)聯(lián)體合作等新興業(yè)務(wù)缺乏明確管控規(guī)則，部門(mén)權(quán)責(zé)劃分模糊，導(dǎo)致跨科室協(xié)作時(shí)推諉扯皮，如設(shè)備采購(gòu)中臨床需求與財(cái)務(wù)預(yù)算的沖突難以協(xié)調(diào)。在執(zhí)行層面，風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制虛化，多數(shù)公立醫(yī)院未建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)保欺詐等風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警滯后。信息化建設(shè)滯后，HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)與物流系統(tǒng)數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象普遍存在，無(wú)法支撐實(shí)時(shí)監(jiān)控與決策分析。內(nèi)部監(jiān)督流于形式，審計(jì)部門(mén)受限于行政隸屬關(guān)系，獨(dú)立性不足，難以對(duì)管理層形成有效制約。在人員層面，醫(yī)務(wù)人員普遍存在“重業(yè)務(wù)、輕管理”傾向，將內(nèi)控視為行政負(fù)擔(dān)，財(cái)務(wù)、審計(jì)崗位人員專(zhuān)業(yè)能力不足，尤其在DRG支付改革、智慧醫(yī)院建設(shè)等新場(chǎng)景下，缺乏復(fù)合型人才支撐內(nèi)控升級(jí)。

（三）問(wèn)題成因

公立醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題的根源可從體制、管理及文化三方面解析。在體制層面，部分公立醫(yī)院長(zhǎng)期處于行政化管理與市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的二元矛盾中。作為事業(yè)單位，公立醫(yī)院需服從行政指令與公益考核指標(biāo)，而作為獨(dú)立運(yùn)營(yíng)主體，又面臨成本控制與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，這種雙重屬性導(dǎo)致內(nèi)控目標(biāo)模糊。例如，在設(shè)備采購(gòu)中，行政審批流程冗長(zhǎng)與臨床急需之間的矛盾難以平衡。在管理層面，部分公立醫(yī)院資源分配機(jī)制存在結(jié)構(gòu)性缺陷，例如將大量資金投人硬件建設(shè)，忽視內(nèi)控信息化與人才培養(yǎng)等“軟實(shí)力”投入。績(jī)效考核體系偏重醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)（如門(mén)診量、手術(shù)量），內(nèi)控管理未被納入核心考核范疇，導(dǎo)致科室缺乏改進(jìn)動(dòng)力。在文化層面，部分公立醫(yī)院長(zhǎng)期缺乏內(nèi)控意識(shí)培育，管理層將內(nèi)控等同于“財(cái)務(wù)合規(guī)”，未將其上升至戰(zhàn)略治理高度。基層員工因缺乏培訓(xùn)與激勵(lì)，將內(nèi)控理解為“增加工作流程”，而非提升效能的管理工具。這種認(rèn)知偏差使得內(nèi)控建設(shè)難以獲得全員認(rèn)同，最終陷入“被動(dòng)執(zhí)行一效果不佳一進(jìn)一步抵觸”的惡性循環(huán)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建框架

（一）目標(biāo)與原則

公立醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)部控制體系需以系統(tǒng)性思維為基礎(chǔ)，明確目標(biāo)導(dǎo)向與基本原則。從目標(biāo)層面看，其核心在于實(shí)現(xiàn)三重平衡：一是合規(guī)性與效率性的平衡，既要確保醫(yī)療行為、財(cái)務(wù)活動(dòng)符合國(guó)家法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，又要避免因過(guò)度管控導(dǎo)致行政僵化。二是風(fēng)險(xiǎn)防控與公益服務(wù)的平衡，需在控制醫(yī)療安全、財(cái)務(wù)舞弊等風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，保障醫(yī)療資源的公平可及性。三是短期運(yùn)營(yíng)與長(zhǎng)期發(fā)展的平衡，通過(guò)內(nèi)控機(jī)制優(yōu)化資源配置，支撐公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與技術(shù)創(chuàng)新。為此，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的設(shè)計(jì)需要以多維原則協(xié)同構(gòu)建價(jià)值導(dǎo)向框架，確保治理邏輯與行業(yè)實(shí)踐深度契合。公益優(yōu)先原則作為核心出發(fā)點(diǎn)，要求將患者權(quán)益保障與服務(wù)質(zhì)量提升置于決策首位，典型實(shí)踐如藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)優(yōu)先匹配臨床治療需求而非機(jī)械壓縮成本，從源頭平衡醫(yī)療價(jià)值與經(jīng)濟(jì)性訴求[3]。全面覆蓋原則在實(shí)際應(yīng)用中貫穿預(yù)算編制、診療操作以及后勤支持等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全流程管控，并將管理范圍延伸至分院及醫(yī)聯(lián)體等多元組織形態(tài)，構(gòu)建起一個(gè)無(wú)盲區(qū)的管理網(wǎng)絡(luò)，就連互聯(lián)網(wǎng)診療等新興業(yè)務(wù)也同步制定了風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)則，確保任何業(yè)務(wù)領(lǐng)域都在管理覆蓋之下。權(quán)責(zé)制衡原則的落實(shí)離不開(kāi)組織架構(gòu)與流程再造，以醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)為例，通過(guò)建立申請(qǐng)、審批、驗(yàn)收環(huán)節(jié)的三方分權(quán)機(jī)制，在決策鏈條上實(shí)現(xiàn)權(quán)力分離，形成監(jiān)督閉環(huán)，從而有效防范尋租風(fēng)險(xiǎn)與操作偏差，保障采購(gòu)流程公正、透明。動(dòng)態(tài)適配原則著重強(qiáng)調(diào)體系對(duì)政策環(huán)境與技術(shù)變革的響應(yīng)能力，在DRG支付改革背景下，構(gòu)建病種成本動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模塊，實(shí)時(shí)追蹤資源消耗數(shù)據(jù)，進(jìn)而優(yōu)化臨床路徑，以適應(yīng)新的支付方式帶來(lái)的變化。公立醫(yī)院將上述原則進(jìn)行系統(tǒng)整合，既能滿足公共機(jī)構(gòu)治理的合規(guī)性要求，又能充分考慮公立醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)專(zhuān)業(yè)、重公益的特殊屬性，為內(nèi)控體系從理論構(gòu)建到落地實(shí)踐提供了切實(shí)可行的操作錨點(diǎn)，助力公立醫(yī)院在規(guī)范管理中穩(wěn)健發(fā)展。

（二）核心模塊設(shè)計(jì)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的核心模塊需圍繞業(yè)務(wù)特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)圖譜展開(kāi)結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)。第一模塊為組織架構(gòu)重塑，重點(diǎn)在于厘清治理層、管理層與執(zhí)行層的權(quán)責(zé)邊界。黨委會(huì)負(fù)責(zé)內(nèi)控戰(zhàn)略決策，院長(zhǎng)辦公會(huì)統(tǒng)籌制度落地，紀(jì)檢審計(jì)部門(mén)獨(dú)立行使監(jiān)督權(quán)，臨床科室與職能部門(mén)需明確流程執(zhí)行責(zé)任。例如，耗材管理實(shí)行“科室申請(qǐng)-醫(yī)學(xué)工程部審核-財(cái)務(wù)部撥款”的三級(jí)聯(lián)簽制度[4]。第二模塊為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，需建立風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)矩陣，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)操作規(guī)范）、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)（如醫(yī)保結(jié)算漏洞）、法律風(fēng)險(xiǎn)（如患者隱私泄露）納入常態(tài)化評(píng)估，并制定差異化的應(yīng)對(duì)策略，如通過(guò)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化降低診療變異風(fēng)險(xiǎn)。第三模塊聚焦關(guān)鍵業(yè)務(wù)控制，涵蓋預(yù)算閉環(huán)管理（從編制、執(zhí)行到績(jī)效評(píng)價(jià)）、供應(yīng)鏈管控（引入SPD模式實(shí)現(xiàn)藥品耗材全程追溯）、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督（建立院科兩級(jí)質(zhì)控體系）等場(chǎng)景，尤其需強(qiáng)化跨部門(mén)協(xié)同，如財(cái)務(wù)部門(mén)與信息中心合作開(kāi)發(fā)DRG成本分析工具。第四模塊為信息集成平臺(tái)，通過(guò)打通HIS、HRP、OA等系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流、信息流的實(shí)時(shí)同步，為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提供技術(shù)支持，如設(shè)置藥品庫(kù)存閾值自動(dòng)提醒功能。第五模塊是監(jiān)督問(wèn)責(zé)體系，需完善內(nèi)部審計(jì)制度，將內(nèi)控有效性納入科室績(jī)效考核，并建立“風(fēng)險(xiǎn)事件一整改措施一制度優(yōu)化”的反饋閉環(huán)。五大模塊協(xié)同運(yùn)作，能夠構(gòu)建起覆蓋事前預(yù)防、事中控制、事后改進(jìn)的全周期內(nèi)控網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)公立醫(yī)院從粗放管理向精細(xì)化治理轉(zhuǎn)型。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系優(yōu)化路徑

（一）制度優(yōu)化

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的制度優(yōu)化需系統(tǒng)性重構(gòu)頂層設(shè)計(jì)與操作流程，著力破解現(xiàn)行制度碎片化、執(zhí)行僵化與動(dòng)態(tài)適配不足的深層矛盾。構(gòu)建契合醫(yī)療業(yè)務(wù)特性的規(guī)則體系是制度優(yōu)化的核心任務(wù)，既要滿足政策合規(guī)要求，更要貼合診療流程、科研管理等實(shí)際場(chǎng)景。通過(guò)覆蓋預(yù)算編制、藥品采購(gòu)、醫(yī)療質(zhì)控等全業(yè)務(wù)鏈的制度整合，并針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體合作等新興領(lǐng)域制定專(zhuān)項(xiàng)規(guī)則。例如，科研經(jīng)費(fèi)管理中構(gòu)建從課題立項(xiàng)到結(jié)題審計(jì)的全周期監(jiān)管框架，可系統(tǒng)性防范資金挪用風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)DRG支付改革、智能手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用等政策與技術(shù)變量，制度設(shè)計(jì)需建立動(dòng)態(tài)修訂機(jī)制，確保設(shè)備采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、操作資質(zhì)審查等流程與技術(shù)創(chuàng)新同步演進(jìn)，如在引入新型醫(yī)療設(shè)備時(shí)同步更新耗材清點(diǎn)規(guī)范與術(shù)后追蹤機(jī)制。公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中，權(quán)責(zé)清單的精心編制與分權(quán)制衡機(jī)制的有效落地是重中之重，直接關(guān)系到醫(yī)院管理的規(guī)范性與公正性。通過(guò)清晰界定黨委會(huì)在戰(zhàn)略決策層面的職責(zé)、職能部門(mén)在專(zhuān)業(yè)審核環(huán)節(jié)的任務(wù)以及臨床科室在需求提報(bào)方面的工作，能夠構(gòu)建起大型設(shè)備采購(gòu)流程中技術(shù)參數(shù)評(píng)估、預(yù)算合規(guī)控制以及招標(biāo)流程監(jiān)督的有效制衡鏈條，從而有力壓縮權(quán)力尋租的空間，避免不正當(dāng)利益輸送。與此同時(shí)，配套實(shí)施的流程圖解工具以及科室級(jí)培訓(xùn)機(jī)制，是將復(fù)雜的制度文本轉(zhuǎn)化為直觀易懂的操作指南，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地理解和執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。再結(jié)合執(zhí)行反饋渠道的搭建，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正因認(rèn)知偏差而產(chǎn)生的執(zhí)行誤差，保證制度有效落實(shí)。

（二）技術(shù)賦能

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中，技術(shù)賦能正以多維度技術(shù)融合的方式，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理模式進(jìn)行重構(gòu)，關(guān)鍵在于把分散的技術(shù)工具轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)防控能力。通過(guò)整合HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)等獨(dú)立模塊，構(gòu)建起全域數(shù)據(jù)平臺(tái)，如此一來(lái)便能讓診療行為、物資調(diào)撥以及資金流動(dòng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)映射和交叉驗(yàn)證。例如，在高值耗材管理場(chǎng)景中，系統(tǒng)會(huì)關(guān)聯(lián)手術(shù)排班信息與庫(kù)存動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，自動(dòng)校驗(yàn)申領(lǐng)數(shù)量和手術(shù)類(lèi)型的匹配度，一旦發(fā)現(xiàn)異常超額申領(lǐng)就會(huì)智能攔截，這種數(shù)據(jù)穿透式管理大幅提高了對(duì)資源濫用風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別精度。隨著人工智能技術(shù)的深入應(yīng)用，風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的覆蓋面得以擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的時(shí)效性邏輯也得到重塑。基于自然語(yǔ)言處理的電子病歷語(yǔ)義分析技術(shù)，能夠動(dòng)態(tài)解析醫(yī)囑文本，構(gòu)建用藥合理性評(píng)估模型。機(jī)器學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)挖掘，能捕捉資金流動(dòng)中隱蔽的異常模式，讓審計(jì)介人時(shí)點(diǎn)從事后追溯轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)警。而區(qū)塊鏈與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的協(xié)同部署，為藥品供應(yīng)鏈治理帶來(lái)新方案。區(qū)塊鏈的分布式賬本技術(shù)，保證了從生產(chǎn)商到臨床終端的全流程數(shù)據(jù)不可篡改，物聯(lián)網(wǎng)傳感器對(duì)冷鏈藥品溫濕度的實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)閾值報(bào)警機(jī)制，避免了因存儲(chǔ)不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。但要注意的是，技術(shù)賦能時(shí)倫理約束需與效率提升同步進(jìn)行，比如對(duì)患者隱私數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏加密處理，對(duì)算法決策邏輯進(jìn)行可視化解析等，這樣在提升管理效能的同時(shí)，還能維系醫(yī)患信任關(guān)系。這種平衡性設(shè)計(jì)，讓技術(shù)驅(qū)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)防控生態(tài)既擁有智能化的敏捷響應(yīng)能力，又符合醫(yī)療行業(yè)特有的倫理規(guī)范與合規(guī)要求。

（三）協(xié)同治理

提升協(xié)同治理效能，關(guān)鍵在于內(nèi)部流程再造與外部監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)的深度融合。內(nèi)部協(xié)同機(jī)制要打破部門(mén)壁壘，促使財(cái)務(wù)部門(mén)從單純的核算角色向價(jià)值管理轉(zhuǎn)變。以DRG支付模式為例，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)與臨床科室合作開(kāi)展病種成本動(dòng)因分析，通過(guò)優(yōu)化檢查項(xiàng)目組合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與成本的動(dòng)態(tài)平衡。在跨部門(mén)協(xié)作中，需將合作嵌入設(shè)備采購(gòu)等關(guān)鍵決策節(jié)點(diǎn)，組建一個(gè)由臨床、工程、財(cái)務(wù)等多領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)成的評(píng)估小組，從技術(shù)性能、成本效益以及合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)維度進(jìn)行考量，從而形成決策制衡。在外部治理方面，要構(gòu)建一個(gè)由政策引導(dǎo)、醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估相結(jié)合的監(jiān)督體系，同時(shí)充分利用患者投訴和公眾信息披露的社會(huì)監(jiān)督力量，以此形成內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的立體化管控網(wǎng)絡(luò)[5]。這種協(xié)同模式的核心在于借助信息共享與利益協(xié)調(diào)機(jī)制，把內(nèi)部控制從封閉的行政指令轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放的價(jià)值共創(chuàng)過(guò)程，可通過(guò)制定內(nèi)控建設(shè)指南與標(biāo)桿案例庫(kù)，為公立醫(yī)院提供差異化實(shí)施路徑參考。醫(yī)保利用智能審核系統(tǒng)與公立醫(yī)院共享違規(guī)診療數(shù)據(jù)，驅(qū)動(dòng)內(nèi)控流程優(yōu)化。引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)定期評(píng)估內(nèi)控有效性，提供獨(dú)立整改建議。社會(huì)監(jiān)督力量的激活同樣關(guān)鍵。建立患者投訴與內(nèi)控改進(jìn)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將高頻投訴問(wèn)題（如收費(fèi)不透明、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)）轉(zhuǎn)化為流程優(yōu)化重點(diǎn)。通過(guò)信息公開(kāi)平臺(tái)披露采購(gòu)招標(biāo)、財(cái)務(wù)收支等關(guān)鍵信息，借助公眾監(jiān)督倒逼管理規(guī)范化。在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同場(chǎng)景下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)需統(tǒng)一內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)接口。例如，總院通過(guò)遠(yuǎn)程審計(jì)平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控分院藥品使用情況，跨院區(qū)共享供應(yīng)商黑名單，降低區(qū)域性廉政風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)同治理的本質(zhì)是通過(guò)開(kāi)放、透明的多主體協(xié)作，將內(nèi)部控制從封閉的行政管控工具轉(zhuǎn)變?yōu)楣步ü仓蔚墓卜?wù)機(jī)制。

（四）長(zhǎng)效保障機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的長(zhǎng)效保障需超越“制度上墻”“文件落地”的表層建設(shè)，通過(guò)文化浸潤(rùn)、能力升級(jí)與機(jī)制創(chuàng)新，使內(nèi)控真正融入組織運(yùn)行肌理，成為支撐醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。在文化建設(shè)層面，需將內(nèi)控意識(shí)融人公立醫(yī)院核心價(jià)值體系，通過(guò)分層培訓(xùn)重塑認(rèn)知。針對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)層，強(qiáng)調(diào)內(nèi)控在戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)防范與資源配置優(yōu)化中的治理價(jià)值，針對(duì)中層管理者，側(cè)重內(nèi)控工具在科室運(yùn)營(yíng)中的實(shí)踐應(yīng)用，如通過(guò)成本管控案例解析展現(xiàn)流程改進(jìn)對(duì)學(xué)科建設(shè)的支撐作用，針對(duì)一線員工，將內(nèi)控要求轉(zhuǎn)化為臨床場(chǎng)景中的操作指南，用標(biāo)準(zhǔn)化流程降低醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。文化傳播需借助多樣化載體，如開(kāi)展內(nèi)控知識(shí)競(jìng)賽、廉政警示教育展，以互動(dòng)形式強(qiáng)化參與感，也可以在院內(nèi)平臺(tái)設(shè)立“內(nèi)控優(yōu)化建議箱”，對(duì)采納的提案給予表彰，激發(fā)全員改進(jìn)熱情。在人才建設(shè)方面，需打造復(fù)合型內(nèi)控團(tuán)隊(duì)，通過(guò)“業(yè)財(cái)融合”培訓(xùn)使財(cái)務(wù)人員掌握臨床術(shù)語(yǔ)與診療流程，能夠從業(yè)務(wù)動(dòng)因出發(fā)識(shí)別財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為臨床骨干增設(shè)醫(yī)院管理課程，培養(yǎng)兼具醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性與運(yùn)營(yíng)思維的雙棲人才。引入信息技術(shù)專(zhuān)家參與內(nèi)控設(shè)計(jì)，確保智能系統(tǒng)與業(yè)務(wù)需求精準(zhǔn)對(duì)接。機(jī)制創(chuàng)新是長(zhǎng)效保障的引擎，需構(gòu)建“監(jiān)測(cè)一反饋一迭代”的動(dòng)態(tài)優(yōu)化閉環(huán)。設(shè)立內(nèi)控管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任與外聘專(zhuān)家組成，每季度評(píng)估內(nèi)控體系的有效性并啟動(dòng)制度修訂，重點(diǎn)審視新興業(yè)務(wù)（如互聯(lián)網(wǎng)診療、特需服務(wù)）的風(fēng)險(xiǎn)覆蓋情況。完善績(jī)效考核機(jī)制，將內(nèi)控執(zhí)行質(zhì)量納入科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)與個(gè)人年度考評(píng)，對(duì)耗材管控達(dá)標(biāo)的科室給予預(yù)算傾斜，對(duì)重復(fù)出現(xiàn)內(nèi)控漏洞的部門(mén)扣減績(jī)效分值。探索容錯(cuò)與創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)科室在可控范圍內(nèi)試點(diǎn)新型管理模式，通過(guò)局部試驗(yàn)積累經(jīng)驗(yàn)后再推廣至全院。長(zhǎng)效保障機(jī)制可通過(guò)文化、人才與機(jī)制的三角耦合，促進(jìn)公立醫(yī)院“自我進(jìn)化”，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院治理能力的躍升。

五、結(jié)語(yǔ)

本文結(jié)合COSO（內(nèi)部控制）框架與公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的特殊性，提出覆蓋目標(biāo)原則、組織架構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等模塊的內(nèi)部控制體系框架。在實(shí)踐層面，針對(duì)政策執(zhí)行偏差、信息化建設(shè)滯后等痛點(diǎn)，提出制度動(dòng)態(tài)修訂、智能技術(shù)嵌入及內(nèi)外部協(xié)同治理方案。研究表明，公立醫(yī)院內(nèi)部控制需以文化培育與人才建設(shè)為保障，通過(guò)“監(jiān)測(cè)一反饋一迭代”機(jī)制實(shí)現(xiàn)可持續(xù)改進(jìn)。研究結(jié)論為公立醫(yī)院平衡公益屬性與運(yùn)營(yíng)效率提供了可操作的路徑參考，未來(lái)可進(jìn)一步探索數(shù)字化轉(zhuǎn)型、區(qū)域醫(yī)療協(xié)同等新興場(chǎng)景下的內(nèi)控模式創(chuàng)新。

引用

[1]俞燕，方福祥，閆晉潔，等.“放管服”政策下公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)內(nèi)部控制痕跡研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2025，44（03）：105-108.

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[3]鮑向慧.基于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2025（01）：156-159.

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[5]刁新玉，楊城，李進(jìn)鵬，等.公立醫(yī)院智慧報(bào)賬體系建設(shè)實(shí)踐 [J/OL].廣州醫(yī)藥，1-10[2025-04-16].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/44.1199. R.20250122.1316.002.html.

作者單位：青島市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中心

責(zé)任編輯：王穎振