楊淑榮自擬半夏厚樸解郁湯加減治療頑固性呵欠癥

★ 鄭東海 楊淑榮（.江西中醫藥大學206級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

呵欠在生活中時常發生，人在久站、久坐、勞累困倦或睡意未消時，呵欠則隨之而來。呵欠有生理性與病理性之分，本文重在講述病理性呵欠，在臨證時時常易忽略，在臨床中少有論述。楊淑榮教授為第二批全國優秀中醫臨床人才，師從國家級名老中醫藥專家謝強教授，不僅在耳鼻喉科疾病方面有豐富的臨床經驗，還在臨證時運用中醫的辨證思維解決不少疑難雜癥，常取得不錯的療效，現就老師在臨證時運用自擬方半夏厚樸解郁湯加減辨證治療頑固性呵欠癥的臨床經驗進行介紹。

1 詳識呵欠

老師認為欲治病必先識病之源。在諸多醫籍中對呵欠有不同的認識，如稱“欠”“數欠”“善欠”“欠伸”“呼欠”，都屬中醫證名，與中醫的臟躁病、不寐病有同亦有異。老師把經典理論運用于臨床，對呵欠有關的經典理論進行了系統性的回顧，呵欠最早出自《靈樞·口問》并謂“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥。陽者主上，陰者主下。故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數欠。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。瀉足少陰，補足少陽”［1］。提出了呵欠陰氣盛陽氣未衰，陰陽相引的致病機理及瀉足少陰，補足少陽的治療法則。《靈樞·九針》謂“腎主欠”［1］，《內經》云“陽入于陰則欠”，“腎為欠為嚏。又腎病善伸，數欠顏黑，蓋五志生火，動必關心，臟陰既傷，窮必及腎也”［1］。指出腎精虧虛，陽氣不足是主要病機。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》說：“中寒者喜欠”［2］。《金匱要略心典》卷中亦說：“中寒者，陽氣被抑，故喜欠”［3］。《張氏醫通》卷九：“氣郁于胃，故欠生焉”［4］。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”［2］，《醫宗金鑒》亦云“數欠伸，呵欠也，呵欠頓悶，肝之病也”［5］，認為情志因素亦可致欠。綜上可知呵欠由陰氣盛陽氣已傷，腎氣不足，或腎虛陰虧，或寒邪阻遏陽氣，中氣虛寒，或情志不調所致。

老師認為呵欠在臨床中常見以下證型：若時時欠伸，精神抑郁或急躁易怒，胸悶脅脹，或咽中物梗塞，喜悲傷欲哭，其病情常隨情志變化而波動，多屬肝郁氣滯，常見于臟躁病，相當于西醫的癔病、神經官能癥，治宜疏肝理氣，開郁散結，方用半夏厚樸解郁湯或柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減。若頻頻呵欠，胸悶，心悸氣短，頭暈耳鳴，心煩健忘，舌質暗紅，脈澀或結代，多為氣虛血瘀或氣滯血瘀，陽氣不得宣發所致，治宜理氣開瘀，活血化瘀，方用補陽還五湯或血府逐瘀湯加減；若呵欠見于年老體弱或久病之人，伴神疲乏力、畏寒肢冷、氣短懶言、腰膝酸軟、夜尿多、舌淡胖、脈沉細等，多為脾腎陽衰，中焦虛寒、陰陽之氣相引所致，治宜溫陽健脾，壯火補腎，方用右歸丸加味。而在臨床中典型證型少見，往往各證型相互兼夾，故應辨證治療。

2 典型病案

患者袁某，女，48歲，江西省豐城市袁渡鎮人，以“頑固性呵欠8年”于2018年4月20日來我院耳鼻喉科門診就診。8年來患者難入睡，輔以安眠藥助眠，白天呵欠頻繁，每分鐘1～2個，聲音高亢，家人朋友不勝其擾，前后輾轉多家醫院診治。刻下癥見：患者呵欠頻頻，其聲高亢，發作前頭脹痛，打完呵欠后則舒。口微干，口苦，胸悶。平素易傷風受寒，腰背疼痛，全身關節脹痛，易疲勞，納可，夜間不易入睡，夢多，醒后入睡難。二便尚可。舌質紅，苔白，舌下絡脈曲張。兩寸脈浮，兩關略弦數，兩尺脈浮而無力。辨證：肝氣郁結，心腎不交，兼衛氣不固。治則：疏肝解郁，交通心腎，益氣固表。老師運用自擬方半夏厚樸解郁湯加減：法半夏10g、姜厚樸10g、茯苓10g、紫蘇葉10g、黃芪15g、白術10g、防風10g、丹參15g、炙遠志10g、女貞子10g、當歸 10g、熟地 10g、山藥 15g、山茱萸 10g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。2018年4月27日患者來復診，訴服三劑藥后高亢擾人的呵欠聲基本消失，頭脹痛減輕，怕冷改善。服七劑藥后已無擾人的呵欠聲，周身關節脹痛感減輕，疲勞感消失，入睡難稍有改善，舌質紅，苔白。兩寸略浮，兩關略弦，兩尺脈浮。辨證：肝氣郁結，心神不寧。治則：疏肝解郁，寧心安神。選方仍以半夏厚樸解郁湯為主合甘麥大棗湯加減重在疏肝解郁，寧神益志，以助入寐，調整處方如下：法半夏10g、紫蘇梗10g、厚樸花5g、炒枳殼10g、茯神10g、柴胡6g、浮小麥30g、黨參10g、龍骨15g先煎、生牡蠣15g先煎、百合10g、知母10g、山茱萸10g、甘草10g。共七劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。服藥后患者自述難入寐等癥皆愈。

按語：患者夜晚失眠是導致呵欠頻頻的主因，正如《靈樞·邪客篇》云“晝行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑。今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”［1］。陰陽相引，故呵欠頻作，出現頭脹痛、胸悶、周身關機脹痛等一派氣機郁滯的表現，氣不行則郁不解，痰不化則結難散。故用法半夏、厚樸散結降逆，茯苓健脾寧心，紫蘇葉助厚樸行氣寬胸、宣通郁結。患者平素易傷風受寒，用黃芪、白術、防風益衛固表。夜間不易入睡，夢多，醒后入睡難，故用丹參、炙遠志交通心腎，女貞子在《本草再新》云“養陰益腎，補氣舒肝”，當歸補益肝血，熟地滋陰補腎生精，山茱萸、山藥補肝養脾益精，取陰生則陽長之意。復診則在辨證的基礎上著重疏肝解郁，寧神益志，以助眠睡，故紫蘇葉改紫蘇梗，厚樸改厚樸花，加炒枳殼與柴胡配伍一升一降重在加強舒暢氣機之功；茯苓改茯神加強養心安神之效；在《素問·臟氣法時論》中云“肝苦急，急食甘以緩之”［1］，《靈樞·五味篇》亦云“心病者，宜食麥”［1］，指出了治療心肝之病的治則，又浮小麥性甘涼，歸心肝二經，《名醫別錄》中云“養肝氣”［6］，《本草再新》載其能“養心，益腎，和血，健脾”，甘草補益五臟，調和諸藥，故用浮小麥與甘草配伍，可補養心氣，和中緩急，取經方甘麥大棗湯之意以養心安神；龍骨、牡蠣質重能鎮，合用功擅鎮驚安神、鎮肝安魂；加黨參以益氣健脾，百合與知母寧心安神，山茱萸以補益肝腎。總之，重在疏肝解郁，兼及五臟，依癥不同，隨癥治之。

3 結語

呵欠雖是一個癥狀，但其病機不同，治法有異，故應詳辨。患者發出高亢的呵欠聲，是患者舒暢氣機的表現。久病尋醫未果，必累及情志，加之女子以肝為先天，女子多郁。又《丹溪心法·六郁》云“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”［7］，張景岳亦云；“百病皆生于氣。氣之為用，無所不至。一有不調，則無所不病。各安其氣，則無病不除”［8］。通過詳識呵欠，可窺及本案所論呵欠與情志，心肝血虛，腎精不足有關，故臨證以半夏厚樸解郁湯為主，辨證加減治療頑固性呵欠癥，此既重視條暢氣機，又注重補益心肝腎之陰以護正固本，證已識，則法已定，方能效如桴鼓。