基于慢性病軌跡模型構建心力衰竭病人出院計劃方案及其實踐

心力衰竭（heartfailure，HF）是各種心血管疾病的終末期表現或晚期階段[1]，具有高患病率、高再入院率和高病死率的特征[2]，已成為21世紀心血管疾病領域的挑戰之一[3]。病人常因心力衰竭癥狀的反復發作和惡化頻繁入院，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[4-5]。出院計劃又稱出院準備服務，是指出院計劃團隊成員通過識別有高度照護需求的出院病人，并為其制定詳細的出院指導，使其順利地從醫院過渡到居家或其他機構的過程[6]。目前，大量研究已證實出院計劃在心力衰竭病人中取得了明顯的效果[]。然而，由于心力衰竭病人及家屬對疾病知曉率低，病人出院后缺乏自我護理的執行力且依從性差，出院后隨訪存在形式單一、宣教效果有限等問題，故心力衰竭病人的居家評估、監測及管理存在較大挑戰。慢性病軌跡理論（chronicillnesstrajectorymodel，CITM）是一種解決慢性病管理的一般中域解釋理論，其將慢性病病人可能經歷的疾病過程分為危險期、急性期和穩定期[8]，相比于傳統的護理模式，該理論能根據疾病所對應的各分期給予針對性的護理，保證最大的干預效果。心力衰竭病人各階段的治療和護理側重點不同9，本研究主要基于慢性病軌跡理論并針對心力衰竭病人疾病發生和發展的特點構建其出院計劃方案，為提高病人主動參與自我管理的積極性、降低病人出院后不良事件的發生、幫助病人安全過渡到居家或其他機構并促進病人積極康復提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年7月—2024年4月山東省淄博市某三級甲等醫院心內科收治的心力衰竭病人作為研究對象。納入標準：1）符合心力衰竭診斷標準[10]；2）年齡 ？18 歲；3）能正常溝通和交流，自愿并同意參加本研究。排除標準：1）溝通障礙、認知障礙、精神障礙者；2）合并惡性腫瘤者；3）嚴重聽力或視力障礙，無法完成問卷填寫者。脫落標準為中途退出研究或其他原因無法完成隨訪的病人。根據公式 計算樣本量， α 取 取0.10，經查表得出 ， ，根據相關文獻[11]可得 σ/δ=1.25 ，計算得出 例，考慮20% 的失訪率，最終得出樣本應為每組40例。按照入院的先后順序，將2023年7月一11月收治的41例心力衰竭病人列為對照組，2023年12月—2024年4月收治的41例心力衰竭病人列為試驗組。本研究已通過我院醫學倫理委員會審核批準（審批號：2023研第198號）。

1.2 研究方法

對照組采用常規出院指導。人院時由責任護士做好人科宣教，為病人講解住院期間的注意事項，普及疾病相關知識；住院期間的健康宣教主要以護士口頭宣教及示范為主，并做好圍術期護理；出院時發放本科室自行制作的出院指導單，為其講解出院相關手續辦理流程、疾病和藥物相關知識、復診相關注意事項等內容。

試驗組在其基礎上實施在循證醫學指導下的基于慢性病軌跡理論構建的出院計劃方案。

1.2.1 組建出院計劃管理小組

成立心力衰竭病人出院計劃管理小組，核心成員共10人，包括心血管主治醫生2名、心血管專科護士4名、康復師1名、營養師1名、藥劑師1名和心理咨詢師1名。心血管主治醫生主要負責疾病的診斷與治療，并參與病人出院計劃的制定；心血管專科護士主要負責出院計劃的執行，數據的收集與整理；康復師主要負責提供病人心臟康復相關的運動指導；營養師主要負責病人飲食方面的咨詢與指導；藥劑師主要負責為病人進行用藥調整，提供用藥方面的咨詢與指導；心理咨詢師主要負責心理評估及疏導。

1.2.2基于慢性病軌跡理論構建心力衰竭病人出院計劃方案

1.2.2.1文獻檢索策略及結果

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、WebofScience、EMbase、PubMed、EBSCO等數據庫中與心力衰竭病人出院計劃相關的專家共識、臨床指南、最佳證據總結、系統評價、臨床實踐等，檢索時限為建庫至2023年11月。中文檢索詞為：“心衰/心力衰竭”\"出院/出院指導/出院準備/出院計劃”；英文檢索詞為：\"heartfailure/heartexhaustion/congestive heart failure\"\"hospital discharge/discharge plan/discharge instruction/discharge guidance/readinessfordischarge”。文獻篩選和質量評價均由2名研究者獨立進行，當評價結果不一致時則通過討論或咨詢第3名研究者進行仲裁。本研究最終共納入7篇文獻，包括5篇系統評價和2篇證據總結。

1.2.2.2 專家小組會議

以慢性病軌跡理論及證據匯總內容為指導，編制心力衰竭病人出院計劃手冊，建立心力衰竭病人健康管理檔案，推動證據的臨床應用。邀請2名心血管臨床專家（副高級及以上職稱）、2名護理管理專家（副高級及以上職稱）、5名臨床護理專家（中級及以上職稱）1名營養師、1名心理咨詢師、1名藥劑師和1名康復師對方案的臨床適應性進行討論，形成心力衰竭病人出院計劃方案終稿。

1.2.3 實施心力衰竭病人出院計劃方案

根據心力衰竭病人疾病分期的不同及病人需求實施有針對性的臨床護理干預措施。具體方案見表1。

1.3 評價指標

1.3.1一般資料調查表

由本研究團隊自行設計，內容包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等。

1.3.2出院準備度量表（Readiness forHospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由Weiss等[12]編制，2014年Lin等[13]將其修訂并翻譯為中文版。該量表包括個人狀態、知識與適應能力和預期性支持3個維度，共12個條目，每個條目計 0～10 分，總分為 0～120 分，得分越高表明病人出院準備度越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數為0.967。

1.3.3服藥依從性量表（8-ItemMoriskyMedication AdherenceScale，MMAS-8）

該量表由Morisky等[14]提出，其是在MMAS-4基礎上發展來的，并由司在霞等[15]于2012年進行漢化。該量表共8個條目，總分為 0～8 分。其中，條目 1～ 條目7回答“是\"計0分，“否\"計1分，條目5為反向計分；條目8回答“從不”“偶爾”“有時”“經常”“總是”分別計1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分；得分越高表明服藥依從性越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數為O.973。

1.3.4冠心病自我管理量表（CoronaryArteryDisease Self-managementScale，CSMS）

該量表由任洪艷[16]編制，包括情緒管理、日常生活管理和疾病醫學管理3個維度，共27個條目，采用Likert5級評分法，總分為 27～135 分，得分越高表示病人的自我管理能力越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數為O.958。

1.4資料收集方法

采用問卷星與紙質版問卷相結合的方式收集資料。研究開始前對所有干預成員進行統一培訓，保證干預效果的同質化、規范化。其中，2名護理學在讀碩士研究生負責問卷的收集與錄入，問卷采用統一指導語，并按照出院計劃項目實施細則于病人出院當天收集其一般資料及服藥依從性、自我管理能力、出院準備度相關評價量表資料，出院1、3個月后通過電話隨訪或微信的方式對病人的服藥依從性、自我管理行為以電子問卷形式進行評價。護士長不定期抽查資料以確保資料的準確性。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據處理與分析。定性資料用例數和百分比 （% 表示，采用 檢驗；符合正態分布的定量資料用均數 ± 標準差 表示，采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料比較

本研究最初兩組各納人46例心力衰竭病人。干預過程中，試驗組2例失訪、1例自行要求退出、2例因病情突然惡化死亡；對照組2例失訪、3例因呼吸系統疾病加重死亡。最終兩組各41例完成干預。結果顯示，兩組病人年齡、性別、文化程度、心功能分級等一般資料比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ，見表2。

2.2 兩組出院準備度比較

出院時試驗組出院準備度得分為 （97.13±9.27） 分，對照組為 （93.66±10.14） 分，兩組比較差異有統計學意義 ？ t=3.565，Plt;0.05） 。

2.3 兩組干預前后服藥依從性比較（見表3）

2.4兩組干預前后自我管理行為比較（見表4）

3 討論

3.1基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案能有效提高心力衰竭病人的出院準備度

本研究結果顯示，出院時試驗組病人出院準備度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（ .Plt;0.05） ，表明基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案具有一定的科學性和可實施性，為心力衰竭病人出院后居家護理奠定了良好基礎。有研究指出，護士的指導技巧和病人的配合度對病人出院準備度具有重要影響[17]。既往有對心力衰竭病人開展出院計劃的相關探討，但缺少以循證為基礎的出院計劃相關證據的應用[，且尚未考慮到心力衰竭病人疾病不同發展階段的特點[18]，故采取的治療干預措施缺乏一定針對性。本研究在慢性病軌跡理論的指導下，將心力衰竭的疾病過程分期，重點評估病人在不同階段的需求差異，根據病情變化開展針對性和個性化的護理干預[19]，并基于循證證據構建詳細的心力衰竭病人的出院計劃方案。依據心力衰竭病人的疾病分期，通過多學科協作共同參與使得病人能獲得從入院直至出院前持續的健康需求，幫助病人明確自身圍術期、出院后存在哪些照顧問題，再精準制訂相關干預計劃，使其出院前了解疾病相關知識、自我照護等技能，個人狀態和適應能力較入院前明顯改善，為出院后居家或轉往其他醫療機構的過渡期做好準備。

3.2基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案能有效提高心力衰竭病人的服藥依從性和自我管理能力

本研究結果顯示，出院時及出院1、3個月后，試驗組服藥依從性和自我管理能力得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.001？ ，表明該出院計劃方案在提高心力衰竭病人服藥依從性、自我管理疾病的能力方面具有重要的指導意義。有研究顯示，心力衰竭病人出院后藥物治療現狀不容樂觀，隨著出院時間延長，藥物的使用率持續下降2，且自我管理并不理想[21-22]。心力衰竭病人病程長、預后差且病情易反復，出院后良好的服藥依從性及自我管理對慢性心力衰竭病人控制病情進展、改善預后十分重要。一項關于心力衰竭病人藥物管理的證據總結指出，心力衰竭病人服藥依從行為不佳23；入院后盡早評估病人服藥依從性并進行對癥干預及指導至關重要。另外，國內外心力衰竭相關指南均強調了心力衰竭病人自我管理行為的重要性[24]。良好的自我管理能力有助于心臟康復，能減少其再入院率，提高生活質量和改善預后[25]。然而，心力衰竭病人的自我管理水平總體偏低[26-27]，心力衰竭的疾病特點和患病人群特征決定了病人治療和護理的長期性。因此，不能完全或單純依靠照顧者對病人進行管理，需發揮病人自身的主觀能動性對疾病開展管理。本研究采用基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案，根據心力衰竭疾病不同階段的癥狀和特點給予針對性護理，為病人提供從入院、圍術期、出院、出院后居家的全流程服務指導，根據病人病情不斷調整，最大程度調動病人的主觀能動性，積極配合護理人員開展疾病管理，改善病人健康結局。本研究設計的干預方案依托微信平臺，設置服藥提醒能督促病人按時服藥，并采用電話和微信相結合的方式根據病人心功能情況進行生活、運動等方面的動態調整，使病人自我管理能夠更加靈活、高效。目前，慢性病軌跡理論在臨床護理領域的應用逐漸增多，但基于該理論指導下的干預性研究較少。本研究構建的心力衰竭病人出院計劃方案所需成本低且方便、易行，適合在多學科合作模式下以臨床護士為主導開展實施，對推進心力衰竭病人康復具有重要價值。

4小結

本研究基于慢性病軌跡理論構建的出院計劃方案可有效提高心力衰竭病人出院準備度，提升其出院后服藥依從性及自我管理能力。但本研究僅對1所三級甲等醫院心力衰竭病人進行干預，樣本量較小。未來將持續關注心力衰竭病人出院相關研究的新進展，進行大樣本、長期隨訪，進一步完善、補充方案內容，并驗證其應用效果。

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