結直腸癌病人睡眠障礙管理的研究進展

Research progress of sleep disorder management in patients with colorectal cancer

XU Xiaoyan12，REN ，LI ，YANG Li1，LIU Hanmei2，QIN Yi2，XIAO Hong2，ZHANG Yongmei1* 1.Affiliated Hospital of ZunyiMedicalUniversity（Second Ward，Intensive Care Unit），Guizhou563o China； 2.School of Nursing，Zunyi Medical University

？ CorrespondingAuthor ZHANG Yongmei，E-mail：hulizym yeah.net

Keywordscolorectal cancer；sleep disorders； adverse efects；assessment tools； interventions； review； nursing

結直腸癌發病率和死亡率位居全球惡性腫瘤的第3位和第2位[]，在我國，其發病率和死亡率位居惡性腫瘤的第3位和第5位，且受多種因素影響呈逐年遞增趨勢[2]。睡眠障礙與多種身體及心理問題有關，在癌癥病人中，睡眠障礙被視為第二大令人苦惱的癥狀[3]。結直腸癌病人的睡眠障礙發生率高達 ，常導致病人胃腸道癥狀加重、死亡風險增高，嚴重影響病人的生存質量。但睡眠障礙相關問題并未引起病人自身及醫護工作者的重視[5。因此，對結直腸癌病人的睡眠障礙進行準確的評估和科學的管理顯得尤為重要。基于此，本研究從結直腸癌病人睡眠障礙的類型、發生機制、現狀、評估工具及干預措施進行綜述，以期為臨床工作中該類病人的睡眠障礙管理提供借鑒和指導。

1結直腸癌病人睡眠障礙的常見類型及發生機制

根據美國睡眠醫學學會發布的《睡眠障礙國際分類第3版》[6]，睡眠障礙分為失眠、睡眠相關呼吸障礙、中樞性嗜睡、晝夜節律睡眠-覺醒障礙、睡眠相關運動障礙、異態睡眠和其他睡眠障礙七大類。癌癥與睡眠障礙之間存在密切的雙向關系，癌癥可能會引發睡眠障礙，而睡眠障礙又可能會促進癌癥的發生和進展。目前，睡眠障礙與結直腸癌之間的病理生理機制尚未明確，但可能與炎癥反應系統激活、褪黑素分泌紊亂及微生物“腸-腦\"軸失衡有關。

1.1炎癥反應系統激活

結直腸癌病人的睡眠功能障礙與炎癥標志物水平升高有關[]。Patel等[8]的研究發現，睡眠時間每增加1h，C-反應蛋白會增加 8% ，白細胞介素-6（IL-6）會增加 7% ；而睡眠時間每減少1h，腫瘤壞死因子 -a（TNF-α） 水平會增加 8% 。可見，睡眠過少或過多都會刺激炎癥級聯反應。因此，每天的最佳睡眠時長為 7～9h ○并且，腫瘤細胞產生的白細胞介素-13、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子 -a 等大量的炎性因子會抑制快速動眼睡眠（rapideyemovementsleep，REM），促進非快速動眼睡眠（nonrapideyemovement，NREM），影響腺苷、前列腺素、一氧化氮和 氨基丁酸（Gamma-aminobutyricacid，GABA）等多種睡眠神經遞質，從而導致睡眠障礙。此外，部分激素如胃饑餓素（ghrelin）、瘦素（leptin）等可能通過激活食欲素神經元（orexinneurons）、誘導白細胞介素-6和腫瘤壞死因子 -α 的產生等以達到睡眠喚醒的作用[9]。

1.2 褪黑素分泌紊亂

褪黑素是維持晝夜節律穩定的重要物質。一方面，褪黑素通過影響腦內去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經遞質的水平，進一步調節慢波睡眠和快速動眼睡眠出現的頻率，從而調控睡眠[10]。另一方面，褪黑素通過激活褪黑素受體1（MT1）和褪黑素受體2（MT2）來抑制神經元活動，進而增加 氨基丁酸的含量，從而調節睡眠和誘導睡眠周期。腸道中的褪黑素濃度比松果體中的含量高400倍[11]，胃腸道黏膜中的腸內分泌細胞是腸道褪黑素的主要來源。Nemeth等[12的研究發現，MT1在結直腸癌病人中的表達降低。此外，褪黑素通過抗炎、抗氧化、調節腸道菌群、參與免疫功能調節等作用來延緩結直腸癌相關炎癥的發生與發展[13]。韓白雪等[14]的研究對老年結直腸癌根治術病人實施術后睡眠障礙前饋控制管理，結果顯示前饋控制可以改善病人術后睡眠質量，并能調節褪黑素水平。

1.3微生物\"腸-腦\"軸失衡

腸道微生物群通過調節細菌代謝、內分泌信號、神經元信號和免疫反應來調節“睡眠-覺醒”行為。睡眠障礙與腸道微生物群的種類或數量改變相關[15]。Gonzalez-Mercado等[16]的研究發現，在完成放療及化療的結直腸癌病人中，無睡眠障礙病人腸道中的主要細菌是蘇黎世桿菌屬（Turicibacter菌），而睡眠障礙病人腸道中為小桿菌屬（Dialister菌），且睡眠障礙病人腸道微生物的種類和數量減少。可見，探索針對腸道微生物群的睡眠管理策略很可能為睡眠障礙提供新的、有效的治療選擇。

2 結直腸癌病人睡眠障礙現狀

2.1不同治療階段結直腸癌病人睡眠障礙的發生情況

結直腸癌病人術前睡眠障礙發生率為 38.2%～ 44.1% 。Sun等[17-18]的研究顯示，接受放療的直腸癌病人睡眠障礙發生率為 ，接受化療的大腸癌病人睡眠障礙發生率為 56.9% ，且睡眠障礙與病人的心理狀態、社會因素密切相關[20]。Wong等[21]的隊列研究針對18302例不同治療環境（病房、門診和急診）的晚期結直腸癌病人，結果發現其失眠患病率為 50.5% 。腸造口病人由于排泄方式改變、自我形象紊亂、心理壓力大等原因[22-24]，其睡眠障礙發生率最高可達 57% ，47.9%～60.0% 的病人夜間易醒 （gt;3 次/周）， 22.3%～ 57.8% 的病人夜間如廁 （gt;3 次/周）， 33.3%～37.3% 的病人實際睡眠時間 lt;6h ，約 26.3% 的病人實際睡眠時間 lt;5h 。此外，睡眠質量還與結直腸癌的解剖部位有關，Ton等[25]的研究發現，存在睡眠障礙的直腸癌病人占 70% ，結腸癌病人占 68% ，直腸癌病人比結腸癌病人更容易出現睡眠障礙，特別是因起床上廁所而導致的睡眠困難或疼痛。可見，睡眠障礙在結直腸癌病人中發生率較高，應重視其睡眠問題的評估和管理，明確睡眠障礙發展的軌跡變化，構建不同階段病人睡眠障礙的風險預測模型。此外，還應進一步探索不同解剖部位結直腸癌病人睡眠障礙的特點，為病人提供更為精準的干預措施，以改善其生活質量。

2.2睡眠障礙對結直腸癌病人的不良影響

睡眠時間不足或午睡時間延長均會增加結直腸癌病人的死亡風險。Xiao等[26]的調查研究涉及4869例結直腸癌病人，結果發現睡眠時間 的病人的全因死亡風險比睡眠時間為 7～8h 的病人高 36% ，與沒有午睡的病人相比，每天適度午睡（ 和延長午睡0 gt;1h） 的死亡風險高了 10% 和 35% 。且睡眠質量、睡眠時間與胃腸道癥狀的發生率較高有關。Schoormans等[7]的研究發現，睡眠質量差的結直腸癌幸存者更容易發生腹痛、腹脹等胃腸道癥狀，與睡眠時間 gt;7h 結直腸癌病人相比，睡眠 6～7h 的病人更容易消化不良，睡眠時間不足 6h 的病人更容易產生腹脹和胃腸脹氣等癥狀。此外，Legg等[27]的研究發現，結直腸癌病人治療后6周及6、12、24個月時的睡眠質量與其疲乏程度高度相關，且睡眠障礙還會加重結直腸癌病人的認知損害及焦慮、抑郁等問題，嚴重損害病人的生活質量。可見，改善睡眠質量、保持適宜的睡眠時間、避免長時間午睡對于降低病人死亡風險和提高生活質量具有重要意義。醫護人員應為病人提供睡眠衛生指導，對于已經出現睡眠障礙的病人應及時采取干預措施，幫助其改善睡眠狀況。

3 結直腸癌病人睡眠障礙的評估

3.1 主觀評估

準確評估病人的睡眠障礙對于提高腫瘤治療效果、降低并發癥發生、改善生活質量至關重要。睡眠障礙的評估方法包括主觀評估法和客觀評估法，還可以將2種方法聯合使用進行評估。結直腸病人常用的睡眠主觀評估法包括匹茲堡睡眠質量指數（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）以及病人報告結局信息系統（Patient-Reported OutcomesMeasurement InformationSystem，PROMIS）等，PSQI由Buysse等[28]研制，用于評估受訪者近1個月的睡眠質量，還能鑒別臨時性或長期性的睡眠障礙，評估時間為 5～10min ，能為不同病種的人群提供睡眠質量的標準化定量評估；該量表包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠持續時間、睡眠障礙等7個維度共19個條目，總分為 0～21 分，7分為臨界值，得分越高表明睡眠質量越差。中文版PSQI的靈敏度、特異性分別為 98.3%，90.2% 。AIS由Soldatos等[30]研制，用于測量受試者1個月內的睡眠情況，評估時間 lt;5min ，包括睡眠情況、情緒和身體功能等心理狀態及身體功能相結合的8個條目，總分為 0～ 24分， lt;4 分為無睡眠障礙， 4～6 分為可疑失眠， gt;6 分為失眠。也有學者通過PROMIS系統中的睡眠障礙及睡眠損害相關條目測量結直腸癌病人近7d的睡眠情況。此外，歐洲癌癥治療研究組織研制的癌癥病人生命質量量表（EuropeanOrganizationforResearchandTreatment of Cancer Quality ofLife Questionnair Core30，EORTCQLQ-C3O）中的睡眠測評項目也被用于評估結直腸癌病人的睡眠質量[3]，該量表為普適性量表，包括5個功能維度和9個癥狀維度，共30個條目，所得評分經百分制轉換為 0～100 分的標準分，分數越低表明生活質量越高。

3.2 客觀評估

雖然病人對自身狀態的評估比觀察者的評估更敏感、具體和可靠[32]，但會存在回憶偏差。因此，還需要易于測量或觀察的客觀方法來量化病人的睡眠質量。常用的客觀評估法包括多導睡眠圖（polysomnography，PSG）身體活動記錄儀（actigraphy，ACT）等。PSG是評價睡眠質量的金標準，其利用多導睡眠監測儀持續、同步記錄睡眠中的生物電變化和生理活動，全面采集病人的腦電圖、肌電圖、眼電圖、心電圖及呼吸等指標[33]，可對睡眠進行分期，包括快速動眼睡眠期和非快速動眼睡眠期[34]。但PSG的監測需要在特定的睡眠環境中進行，且需要專業人員進行操作和分析。此外，由于導聯設置可能帶來的不適感以及監測環境對睡眠的潛在影響，PSG所記錄的睡眠可能與病人在日常生活中的自然睡眠狀態存在一定差異。ACT是一種腕戴式睡眠記錄設備，能根據特定的計算方法自動計算出多個睡眠參數，具有無創、經濟高效、持續性監測且不受環境限制、可操作性強等優點，是測量“休息-活動”節律的首選方法[35]。此外，部分研究者將EORTCQLQ-C3O和ACT聯合使用4，或將PSQI、PSG及尿褪黑素水平相結合對睡眠質量進行全面、科學的評估[14]。值得注意的是，目前尚無針對結直腸癌病人的特異性睡眠障礙評估工具，且大部分研究未按照國際分類標準對睡眠情況進行分類[36]，癌癥病人可能存在1種或同時存在多種睡眠障礙，每種類型的睡眠障礙需要不同類型的評估和治療，今后應規范結直腸癌病人的睡眠障礙評估，并為該類病人提供個性化的睡眠管理策略。

結直腸癌病人睡眠障礙的干預措施

4.1 藥物干預

藥物治療是睡眠障礙重要的干預方法，常見的藥物包括苯二氮卓類、抗抑郁類及抗精神病類藥物。Sui等[7的研究通過靜脈泵人右美托咪定（ 200μg 或400 聯合舒芬太尼自控鎮痛明顯改善了結直腸癌病人術后的睡眠質量。江長城等[38]的研究將右美托咪定中 （1.5μg/kg） 經鼻腔噴霧給藥，也能改善圍術期老年結直腸癌病人的睡眠障礙，還能提高其睡眠滿意度，促進了胃腸功能恢復。此外，非苯二氮卓類藥物也在改善睡眠質量方面發揮了一定作用。Shahrokhi等[39]的研究將褪黑素和唑吡坦用于接受化療的結直腸癌病人，一組病人睡前口服 10mg 唑吡坦，另一組病人睡前口服 6mg 褪黑素，持續30d，結果顯示兩組病人的睡眠質量、抑郁和焦慮情緒均得到改善。但這些藥物常引起反彈性失眠、認知障礙、跌倒以及增加死亡風險等副作用，因此不推薦長期使用。

4.2 心理行為干預

認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、理性情緒行為療法（rational emotive behavior therapy，REBT）和正壓減壓療法（mindfulness-basedstressreductiontherapy，MBSR）等均屬于心理行為療法的范疇。CBT是一種多成分心理行為治療方法，包括刺激控制、睡眠限制、認知療法和放松訓練等，其目標是改變導致失眠的行為因素、心理因素和生理因素，是睡眠障礙最主要的治療方法[40]。REBT是CBT中的一種，主要通過專業的溝通和指導將病人的非理性信念轉化為健康、理性的信念。MBSR是指以非評判性和可接受的方式關注發生在當下的一切經歷，其可能通過下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrena，HPA）軸的神經內分泌途徑來調節壓力的不良影響，進而保持身體和心理健康[41]。Gao等[42]的網狀Meta分析結果顯示，接受CBT干預的癌癥病人失眠情況得到明顯改善，病人的睡眠效率提高了 10.61% ，總睡眠時間增加了 21.98min ，入睡潛伏期減少了 14.65min ，入睡后覺醒時間減少了 24.30min 。Bonhof等43]的研究顯示，結直腸癌病人較高的正念水平與較輕的周圍神經病變、較好的睡眠質量和較少的焦慮、抑郁等負性情緒相關。張玉梅等44的研究采用正念減壓進行干預，降低了結直腸癌術后化療病人的疲乏程度，提高了其自我效能及睡眠質量。Liu等45的研究通過為期6周的REBT方案（包括制定健康檔案、癥狀管理、健康知識支持、強化健康行為等）明顯改善了結直腸癌化療病人焦慮、抑郁情緒和睡眠狀態。

4.3 運動干預

運動鍛煉能提高睡眠質量，改善失眠、嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀，在促進健康方面發揮重要作用。Singh等[46]的系統評價結果顯示，對于結直腸癌病人而言，運動鍛煉是一種安全、可行且有效的方法。Cheville等[47]對V期結直腸癌和肺癌病人開展為期8周的家庭康復鍛煉計劃，主要包括肢體力量訓練和有氧步行鍛煉，結果發現可以改善病人的活動能力、疲勞程度和睡眠質量。可穿戴式活動記錄儀可以提供關于身體活動、非運動時間和睡眠時間的自動實時反饋。Rastogi等[48]的研究對乳腺癌和結直腸癌病人實施基于電子設備支持的身體鍛煉計劃，其將中等強度體力活動量漸進式地增加到每周 150min ，步數增加到每天1萬步，并提供智能記錄儀、教育手冊、社會支持以及個性化電子輔導郵件，結果發現可以提高結直腸癌和乳腺癌病人的睡眠質量、生活質量及社會支持。有研究發現，夜間進行鍛煉會導致褪黑素分泌降低或次日晚上褪黑素分泌延遲，增加夜間睡眠覺醒時間[49]。而白天的室外運動可以增加自然光的暴露，有助于重新同步晝夜節律，從而改善夜間睡眠。總之，臨床中要結合病人的病情、年齡等實際情況選擇不同的運動類型、運動頻率、運動強度和運動量，同時要提供必要的安全指導和防護措施，以減少不良事件的發生。

4.4中醫療法

中醫療法主要通過刺激身體穴位及經絡達到疏通經絡氣血、調節臟腑功能及改善睡眠質量的功效。趙嵐等[50]的研究通過熱敏灸改善了結直腸癌術后化療病人的失眠狀況和疲乏程度。胡士英等[51]的研究采用穴位貼敷聯合手法按摩對結直腸癌合并失眠病人進行干預，結果顯示病人的人睡時間變短、整夜覺醒次數變少、總睡眠時間變長。王麗等52的研究通過音樂聯合芳香療法降低了結直腸癌術后化療病人的疼痛、焦慮及抑郁水平，改善了其睡眠質量。八段錦氣功練習也能改善結直腸癌病人的體力活動水平、睡眠質量和疲勞程度[53]。癌癥病人因癌癥治療藥物及放療、化療等刺激，對肝、腎功能的毒副作用較大，而中醫療法安全性較高、療效持久、種類豐富，今后可開展更深入的研究探索中醫療法對其睡眠質量的影響。此外，表達性書寫、生物反饋療法、前饋控制等干預在改善結直癌病人睡眠質量方面也取得了良好的效果。

5小結

國內外研究多集中于結直癌病人睡眠障礙發生率的調查、影響因素分析及干預研究等方面。結直腸癌病人的睡眠障礙發生率高，嚴重影響病人的治療效果和生活質量。結合國內外研究現狀，目前存在以下問題：1）睡眠障礙評估工具種類多，但缺乏結合結直腸癌專科癥狀的特異性評估工具。2）未對結直腸癌病人進行年齡分層，以探討不同年齡階段病人睡眠障礙的特點。3）多集中于調查病人某個治療階段的睡眠情況，尚無這類病人睡眠障礙發展軌跡變化的研究。4）缺乏病人、醫護人員對睡眠質量的認知及管理需求的質性研究。未來研究應規范睡眠障礙的評估，探索特異性的評估工具，并對不同年齡的病人、不同類型的睡眠障礙進行分層分析，為該類病人制定精細化睡眠管理策略提供指導，以提高病人的生活質量。

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