喉切除術后氣管切開非機械通氣病人氣道濕化管理的最佳證據總結

Summary the best evidence for airway humidification management in non-mechanical

ventilation patients with tracheotomy after laryngectomy

LUO Mingyue1，ZHENG Ting2，PAN Le2，HAN Minghua1，DUAN Xinyu1，DING Yongxia1，3*

O3oo01 China；；2.First Afiliated

University

*Corresponding Author DING Yongxia，E-mail：yongxiadingding@sxmu.edu.cn

AbstractObjective：Toupdateand summarizetherelevant evidenceonairwayhumidicationmanagement inpatientsundergoing tracheotomywithoutmechanicalventilationafterlaryngectomyinthepast5years.Methods：Basedonthe\"6S\"evidencepyramidmodel， theliteratureontrachealwetingmanagementafterlaryngectomyfromtoptobotominrelevant websitesanddatabasesathomeand abroad，suchastheBMJBest Practice，UpToDate，andthe Joanna Briggs Institute CentreforEvidence-Based Health Carein Australiaweresearchedliteratureonthemanagementairwaywetinginpatientswithincisionon-mechanicalventilation.Thetime frameforthesearch wasfromDecember 2O18toJune2O24.Literature screening，dataextractionandevidencesummarizationwere performedindependentlyby2researchers.Results：Atotal22articleswereincluded，including2guidelines，6expertconsesus articles，4evidencesummaries，evidence-basedpracticertile，3Metaanalyses，and6randomizedcontrolledtrials.Ultiatelya total25bestpiecesevidencewereformedfor8themesincludingmonitoringandevauation，fluidmanagement，humidification methods，humidificationdevices，humidificationdevicefixation，humidificationfluids，nspectionandevaluation，andumidiication operations.Conclusions：Onthebasis previousstudies，thisstudyproposesthattheselection humidification methodsshould comprehensivelyonsiderfactorssuchasthpatientsrespiratoryfunctioniseaseatus，activitylevel，aswellasteatureolo andvolumesputum.Conventionalusehumidificationdropltsisotnecessaryeforeanddringartificialaaysuctionndew perspectivessuchasprioritizingtheuseheatandmoistureexchangersandstandardzedelasticlinefixationforhumidificationtubesare recommededwthoutcontraindicationsoconomiclimitations.Itissuggestedtatinthefuture，clinicaltranslationshouldbad outbasedoncomprehensiveconsideration specificclinical situationsandpatient wishes，inordertostandardizetheairway humidification management process and improve airway humidification management measures.

Keywordslaryngectomy；tracheotomy；non-mechanicalvenilation；aiayhumidification；evidencesummary；evidence-basedursing

喉癌（laryngealcarcinoma，LC）是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，約占全身性惡性腫瘤的 ，手術切除是其主要的治療方法[4]。氣管切開是維持機體術后正常呼吸功能的重要方式，但手術會破壞呼吸道的天然防御系統，使病人不能對吸人的空氣進行過濾、加溫和濕化，不僅加大了氣道黏膜受損的概率，還會導致細菌直接進入下呼吸道，增大肺部感染的風險[5-7]。且喉切除術后病人通常采用非機械通氣，與機械通氣病人相比，非機械通氣病人更易形成痰痂和發生氣道堵塞[8-10]。我國非機械通氣病人氣道痰痂發生率高達16% ，部分和完全堵塞率也達 9% 和 。有研究指出，濕化不充分是喉切除術后氣管切開病人容易發生氣道并發癥的重要原因，氣道加濕不僅能夠改善機體的炎癥反應，還能夠改善氣道痰液黏稠度，加速痰液排出，進而降低肺部感染率，對于所有接受喉切除術的氣管切開病人而言，氣道加濕是必不可少的[6-9]。2018年，為獲取喉切除術后氣管切開非機械通氣病人氣道濕化管理的針對性措施，官春燕等[11]對相關證據進行了總結，在一定程度上為規范臨床氣道濕化管理提供了循證依據。但近年來又涌現出諸多與其相關的研究。2019年，德國科學醫學協會和德國癌癥協會發布了喉癌的診斷、治療和護理實踐指南[12]；2023年，Overall[13]發布了喉切除術后造口護理的證據總結；眾多系統評價和專家共識也都將氣道濕化管理作為喉癌切除術后氣道管理的重要措施之一，但聚焦于氣道濕化管理具體方法的證據還不夠全面、系統。因此，有必要按照證據時效性原則[14]，再次聚焦氣道濕化管理這一主題，更新最佳證據，以豐富持續質量改進的內涵，為進一步規范病人的氣道濕化管理提供最新、最佳的循證依據。本研究的適用范圍為常規醫療機構的喉切除術后氣管切開非機械通氣病人，但不包括需在重癥監護室（ICU）接受治療的喉切除術后氣管切開非機械通氣病人。現報道如下。

1 資料與方法

1.1確立循證問題

依據PICOs原則確立本研究的循證問題[15]，即特定人群（population，P）：年齡 ？18 歲的喉切除術后氣管切開非機械通氣病人；干預措施（intervention，I）：氣道濕化管理的護理策略，包括監測評估、體液管理以及濕化的方式、裝置、液體種類和效果評估等；比較措施（comparison，C）：醫院常規氣道濕化管理措施；結局（outcome，O）：病人氣道痰痂形成率、氣道黏膜損傷出血率、肺部感染率以及醫護人員氣道濕化管理知識知曉率等；研究設計（studydesign，S）：臨床決策、實踐指南、最佳實踐、證據總結、系統評價、Meta分析、專家共識和隨機對照試驗（RCT）。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20233670）。

1.2文獻檢索策略

從PICOs中挑選核心主題詞，在中國生物醫學文獻數據庫（CBM）主題詞表中檢索主題詞，并根據臨床經驗和前期積累擴展同義詞或同類詞以確定最終檢索的主題詞和自由詞[14]。英文檢索詞為：“laryngealcancer，carcinomalarynx，laryngeal neoplasm，laryngealtumor， total laryngectomy， laryngectomy， partiallaryngectomy，head and neck surgery”\"artificial airway，tracheotomy，tracheostomy，non-mechanical ventilation，respiratory tract，airwaytract，metal canula\"\"humidification，wett*，moist，atomization，nebulization，aerosol，artificialnose，heat moisture exchanger”“safety，management，care，nursing，assessment”“clinical practice guideline，guideline，consensus，clinical practice，best practice，recommended practice，evidence summary，systematicreview，Meta-analysis，randomized controlled study，RCT”。中文檢索詞為：“喉癌，喉腫瘤，喉切除術、部分喉切除術，全喉切除術，頭頸外科手術\"“人工氣道，氣管造口，氣管切開，非機械通氣，呼吸道，金屬氣管套管\"“濕化，霧化，人工鼻，熱濕交換器”“安全，管理，護理，評估”“臨床實踐指南，指南，共識，臨床決策，最佳實踐，證據總結，系統評價，Meta分析，隨機對照試驗，RCT”。依據\"6S\"證據金字塔模型從上至下依次檢索下列網站及數據庫：1）臨床決策系統：BMJBestPractice、UpToDate、DynaMed；2）指南網和專業學會網站：國際指南協作網（GIN）、世界衛生組織（WHO）美國國立指南網（NGC）、安大略省注冊護士協會（RNAO）網站、美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南網、美國癌癥研究學會（AACR）網站、蘇格蘭指南網（SIGN）、梅斯醫學網站、中華護理學會網站、醫脈通；3）循證數據庫：theCochraneLibrary、澳大利亞JBI循證衛生保健研究中心；4）綜合型數據庫：EMbase、MedLine、PubMed、CINAHL、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFangDatabase）CBM。因官春燕等[11]的證據總結檢索時段為建庫至2018年12月，因此本研究在其基礎上進行更新，檢索時限為2018年12月—2024年6月。以CNKI為例，中文檢索策略為：

#1（篇關摘：喉癌十喉腫瘤十喉切除術 + 部分喉切除術十全喉切除術十頭頸外科手術（精確））

#2（篇關摘：人工氣道十氣管造口 + 氣管切開十非機械通氣十呼吸道十金屬氣管套管（精確））

#3（篇關摘：濕化十霧化十人工鼻 + 濕熱交換器（精確））OR（篇關摘：安全十管理十護理十評估（精確））

#4（主題：臨床實踐指南十指南 + 共識 + 臨床決策十最佳實踐十證據總結十系統評價十Meta分析+隨機對照試驗十RCT（精確））

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3文獻納入和排除標準

納入標準：1）研究對象為年齡 ？18 歲的喉切除術后氣管切開非機械通氣病人；2）研究內容涉及氣道濕化管理的護理策略，包括監測評估、體液管理以及濕化的方式、裝置、液體種類和效果評估等；3）研究類型包括臨床決策、實踐指南、最佳實踐、證據總結、專家共識、Meta分析、系統評價和RCT。排除標準：1）非中、英文文獻；2）翻譯版本文獻；3）無可取證據的文獻；4）質量較低的文獻；5）重復收錄的文獻。

1.4文獻篩選及質量評價

由2名具有碩士研究生學歷并經循證醫學系統培訓，且同時掌握氣道濕化管理知識的研究者獨立閱讀文獻的標題、摘要和全文進行文獻篩選，若出現分歧，則與第3名研究者商討并達成一致意見。指南由4名經循證醫學系統培訓的研究者根據2017版臨床指南研究與評價系統II（AppraisalGuidelinesforandEvaluationⅡ，AGREEⅡ）獨立進行質量評價[16]，并采用組內相關系數（intraclasscorrelationcoefficient，ICC）對其一致性進行檢驗。其他文獻類型均由2名研究人員獨立進行評價，若評價產生分歧，則由第3名研究者協助判斷并達成一致意見。RCT、系統評價和專家共識使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的質量評價工具進行評價[16；證據總結和循證實踐追溯原始文獻，并采用相對應的文獻質量評價工具進行評價。

1.5 證據提取、匯總及分級

由2名經循證醫學系統培訓的碩士研究生逐篇閱讀文獻，并對證據進行提取和交叉核對，內容包括作者、發表時間以及文獻的類型、來源、主題。英文文獻的推薦意見與研究結論由2名碩士研究生依據喉切除術后氣道濕化管理的專業術語獨立進行翻譯，并將原文和2份中文稿交于1名具有正高級職稱的喉切除術后氣道濕化護理專家和1名有美國留學經歷的循證護理學博士進行雙重審校，并最終確定最優翻譯內容。最后，再由2名碩士研究生對所有證據進行提取和整合。證據整合時遵循循證證據、高質量證據、最近公布的權威證據為首選的原則；若推薦內容一致，則選擇專業且簡潔的表述對同一主題進行合并。如有異議，則請第3名研究人員進行評定，直至達成一致意見。另外，采用JBI2014版證據預分級及證據推薦級別系統對匯總內容進行證據等級和推薦級別的評價。該系統將證據劃分為5個等級，Level 1～ Level5，Level1為最高級別，Level5為最低級別。推薦級別則根據證據的FAME原則［可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）]和JBI證據推薦級別評定工具進行判斷；A級為強推薦，B級為弱推薦。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得3601篇相關文獻，經去重、閱讀標題、摘要和全文后，最終納入22篇[113，17-35]文獻，包括2篇[12，17]指南、1篇[18]循證實踐、4篇[11，13，19-20]證據總結、6篇[21-26]專家共識、3篇[27-29]Meta分析和6篇 。文獻篩選流程及結果見圖1；納入文獻的基本特征見表1。

2.2.1 指南（見表2）

2.2.2 系統評價

共納人3篇[27-29]Meta分析，除條目10\"是否報道數據的支持對政策和實踐提出推薦意見？\"的評價結果均為不清楚外，其他條目均被評為“是”。文獻整體質量較高，均予以納入。

2.2.3 RCT

共納人6篇 ，除條目4\"是否對研究對象實施了盲法？”條目5“是否對干預者實施了盲法？”和條目6“是否對結果測評者實施了盲法？\"被評為“不清楚”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？\"被評為“否”，其他條目均被評為“是”。文獻質量較高，均予以納入。

2.2.4 專家共識

共納入6篇[21-26]專家共識，所有條目的評價結果均為“是”。總體質量較高，均予以納入。

2.2.5 證據總結和循證實踐

共納人4篇[11，13，19-20]證據總結和1篇[18]循證實踐，其中1篇[19]證據總結和1篇[18]循證實踐追溯原始文獻得到已納入本研究的指南1篇[17]；1篇[11]證據總結追溯原始文獻得到專家共識1篇[37]、系統評價2篇[38-39]和指南1篇[36]。專家共識[37]的所有條目評價結果均為“是”；系統評價[38-39]除條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估\"和條目10“是否在報道數據的支持對政策和實踐提出推薦意見？\"被評為“不清楚\"外，其他條目均被評為“是”；指南[36的評價結果見表2；另外，2篇[13，20]證據總結追溯原始文獻均得到同1篇[36指南，評價結果見表2。文獻整體質量較高，均予以納入。

2.3最佳證據匯總

通過對納入文獻內容的提取、分類及整合，最終形成包括監測評估、體液管理、濕化方式、濕化裝置、濕化裝置固定、濕化液、查驗評估和濕化操作8個主題共25條最佳證據，見表3。總之，在臨床工作中需經常監測病人的氣道濕化需求、氣道通暢情況和呼吸狀態，并保證病人術后充分的液體入量。在選擇濕化方式和濕化液時應綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀況、活動量以及痰液的性質、顏色和量等因素，但不推薦單用 0.9% 氯化鈉溶液進行氣道濕化。濕化裝置的選擇應依據濕化方式，在無禁忌和經濟限制的情況下優先推薦選擇熱濕交換器。若使用滴入裝置，則標化彈力線固定法固定濕化管較膠布固定的牢固性更強。氣道濕化后需使用主客觀相結合的評估方法對氣道濕化效果進行評價，并在操作過程中時刻踐行無菌操作。

3 討論

本研究在嚴格遵守證據時效性原則和循證方法學步驟下對既往發表的喉切除術后氣管切開非機械通氣病人氣道濕化管理的相關證據進行了補充和更新，共納入22篇文獻，其中超過 1/2 的文獻為近5年的文獻。有研究表明，以證據為基礎的氣道濕化管理在提升病人氣道濕化效果、減少肺部感染和提高病人滿意度方面具有明顯效果[40]。但科學研究永無止境，證據并非一成不變，隨著臨床研究的深入和越來越多的研究成果發表，原有的氣道濕化管理方法正在被重新審視和評估，部分證據也正在被推翻[14]。如既往研究認為，在吸痰前應常規進行氣道滴入濕化，可松弛痰痂、增加吸痰量[41]；但最新指南卻指出這種方式可能弊大于利，并不做常規推薦[17]。因此，有必要對證據進行更新與總結。此外，本研究還嚴格按照文獻篩選與質量評價方法，由2名研究者獨立對文獻進行篩選與評價，納入的指南則由4名研究者獨立進行評價，確保了研究結果的嚴謹性和證據的科學性。并且補充提出在進行濕化方式的選擇時應綜合病人的呼吸功能、疾病狀態、活動水平以及痰液的性質、顏色和量等因素，人工氣道吸痰前和吸痰期間不需要常規使用濕化液滴注，以及在無禁忌和經濟限制的情況下優先推薦使用HME等新觀點，為規范此類病人氣道濕化管理提供了新思路，具有較好的補充性。

3.1選擇氣道濕化方式時應綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀態、活動水平以及痰液的性質、顏色和量等因素

證據4和證據5對氣道濕化方式的選擇做出了補充，指出在選擇氣道濕化方式時應綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀態、活動水平以及痰液的性質、顏色和量等因素，不能簡單認為持續氣道濕化的護理效果優于間斷濕化法[21，23]。喉切除術后病人意識清醒、自主活動能力良好且氣道濕化管理時間較長，與間斷氣道濕化相比，持續氣道濕化的裝置較為復雜，常使病人活動受限，不利于病人早期下床活動和自主排痰。因此，在臨床實際應用中病人的接受度較差[8，42]。中華護理學會在2020年發布的《氣管切開非機械通氣病人氣道護理標準》中也指出，早期臥床休息時應進行持續氣道濕化，可以下床時則采用間歇氣道濕化[23]。因此，醫護人員未來應在綜合病人的呼吸道功能、病情、活動量以及痰液的性質、顏色和量等因素的基礎上為病人選擇針對性的氣道濕化方式。

3.2人工氣道吸痰前和吸痰期間不需要常規使用濕化液滴注，以避免 下降

最新指南指出，在人工氣道吸痰前和吸痰期間沒有必要常規使用濕化液滴注[17]。理論上，在人工氣道吸痰前和吸痰期間常規使用濕化液滴注可以稀釋、松弛分泌物、刺激咳嗽和潤滑吸痰管，從而增加吸痰量，促進痰液排出，降低肺部感染率[1741.44]。但Wang等[45-46]的研究發現，吸痰前進行氣道濕化滴注后吸痰量增加可能是因為吸出了滴注的液體，且未吸凈的濕化液依舊殘留在氣管和呼吸系統中，使管徑減小、氣道氣流阻力增加，進而使用于肺部氣體交換的氧氣減少，導致病人 顯著降低、心率顯著增加，甚至還會導致 60歲以上病人的呼吸困難發生率增加[17，41，45]。因此，即使此方法對血流動力學和肺炎發病率的影響仍存在爭議，但降低 的結果毋庸置疑，應慎重進行滴注，并考慮到可能發生的不良事件[41]

3.3濕化裝置的選擇依據濕化方式而定，在無禁忌和經濟限制的情況下優先推薦使用HME

從證據 11～ 證據13可以看出，濕化裝置的選擇主要以濕化方式為依據，但在無禁忌限制條件的情況下優先推薦使用HME。劉英等[29]的研究指出，HME的有效性在氣管切開非機械通氣病人的氣道濕化中排第1位，具有濕熱交換、改善通氣和過濾清除的作用。不少研究也肯定了HME在氣道濕化中的效用，即病人的肺部癥狀會隨著HME的使用而明顯減輕[47]，短期應用還可迅速改變氣管內環境，使吸氣末的溫度和濕度在短時間內顯著增加，溫度增加 ，絕對濕度增加 。此外，仍需要注意的是，HME雖能改善氣道內環境、控制呼吸系統癥狀，但在使用前還應嚴格評估病人是否有其使用禁忌證，尤其對于部分喉切除的病人，在出現明顯血性痰、痰液過多且黏稠時應禁忌使用[23]。同時，由于HME的價格昂貴、無法使用醫保報銷等原因，我國的佩戴依從性較低[50-51]。因此，在無禁忌和經濟限制的情況下可考慮優先使用HME。

3.4選擇牢固性強的濕化管固定方式可降低醫療成本，增加氣道濕化的滿意度和舒適度

喉切除術后病人咳嗽、咳痰頻繁，若濕化管固定方法不當，則極易發生脫落。有研究指出，目前臨床濕化管的再固定次數高達每天 （9.28±2.59） 次，不僅降低了病人的舒適度和滿意度，還增加了軟管的消耗量和護理人員的工作量[33]。目前，臨床上常采用膠布進行“一字型”固定氣道濕化管，膠布常會因病人擦拭身體、出汗和痰液排出而潮濕、松脫，導致管道極易脫出[52]；濕化軟管也常會因套管段與外段折成銳角而導致濕化液流入不暢，影響濕化效果[53]。且濕化管脫出后若未及時固定，濕化液還會浸濕造瘺口敷料和皮膚，增加切口處感染和皮膚壓力性損傷的發生風險[54]。因此，濕化管的固定也是氣道濕化管理中的重要環節。王淑云等[3]的研究指出，使用消毒后的彈力線在距濕化軟管前端 7～9cm 處打結，再將濕化軟管前端伸入氣道內6～8cm ，最后將彈力線繞至病人頸后并留取適當長度打結的彈力線固定法操作簡單、牢固性強，有利于減少護士的再固定次數，節省醫療成本并確保濕化效果。

3.5增強無菌意識，開展主客觀相結合的方式評估氣道濕化效果

主客觀相結合的氣道濕化效果查驗方式對氣道切開病人的氣道濕化管理至關重要，為確保氣道濕化效果，氣道濕化措施的制定和調整必須依據氣道濕化查驗結果。而臨床護理工作中，對氣道濕化效果的評估常基于主觀評價，受護理人員護齡、技能水平等因素的影響，氣道濕化過度和不足的現象時有發生[55]。證據19～ 證據21推薦進行氣道濕化效果查驗時應綜合護理人員的主觀評價和病人的聽診結果、 心率和血壓等客觀指標[20.24]，必要時還可通過監測痰液的pH值來評估氣道的濕化效果[24]。單玉珍等[30]的研究也指出，在喉切除術后病人氣道管理中使用主客觀相結合的氣道濕化查驗有助于全面提升喉切除術后病人的痰液濕化效果，并縮短住院時間。因此，建議今后在臨床護理實踐時應制定主客觀相結合的氣道濕化查驗表對濕化效果進行綜合評價，并基于查驗結果對氣道濕化措施迅速做出調整。此外，證據22和證據23還強調，要增強護士氣道濕化操作中的無菌意識，做好手衛生以及需重復使用的霧化吸入裝置的管理[13.22，24，26]。有研究指出，感染是喉切除病人術后發生咽瘺的主要原因，無菌技術操作不規范是造成感染的原因之二[56-57]，而手是傳播病原體的重要媒介，需重復使用的霧化吸入裝置與氣管套管的接觸又最為密切[58]。因此，在臨床實踐中有必要加強對醫護人員和陪護人員手衛生以及需重復使用霧化吸入裝置消毒的宣教工作。

4小結

本研究總結了近5年喉切除術后氣管切開非機械通氣病人氣道濕化管理的相關文獻，最終形成了包括監測評估、體液管理、濕化方式、濕化裝置、濕化裝置固定、濕化液、查驗評估和濕化操作8個方面共25條最佳證據。補充提出在進行濕化方式的選擇時應綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀態、活動水平以及痰液的性質、顏色和量等因素以及人工氣道吸痰前和吸痰期間不需要常規使用濕化液滴注、在無禁忌和經濟限制的情況下優先推薦使用HEM、使用標化彈力線固定法固定濕化管牢固性更強、開展主客觀相結合的方式評估氣道濕化效果、注意增強無菌意識等新觀點，為規范此類病人的氣道濕化管理提供了新思路，具有較好的補充性和實用性。建議未來臨床中應在結合實際臨床情境和病人意愿的基礎上進行最佳證據的臨床轉化，以規范氣道濕化管理流程，提高氣道濕化效果。但本研究僅收錄了中英文文獻，其他語種較高水平的研究成果可能會被忽略。

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