嬰幼兒室上性心動過速藥物治療療程管理及相關因素

Management of Treatment Duration and Associated Factors in Pharmacotherapy for Supraventricular Tachycardia in Infants and Young Children

CHEN Li， YANG Yanfeng

（DepartmentofPediatric Cardiology，Chengdu Women’sand Children’s Central Hospital，ScholofMedicine，University

of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 611731，Sichuan，China）

【Abstract】Recurrntandpersstentepisodesofsupraventriculartachyardiaininfantsandyougchildrenmayleadtosevereardiac dysfunction.Alouhurrntclinicalguidelnesrcomendlong-tehamacologicalanagement，thecoelationbetweetrat durationandskstratiatiorequiresfurthrivestigatioSpecifcpediatrcpopulatiositdistinctclinicalharacteristsostate substantillyevateduessdentifatioftsepedtifcsablespriserskauationdlateste delineatiooflow-rissubrous.Forpatientsstratifedaslwrecurnceris，implementinga4to6monthsshort-tephaacolgical interventionstrategyachiesequivalentecunceontrolatesilesignificantlyeducingteincidenceofdugrelatedadveseents compared with extended treatment protocols.

【Keywords】Supraventricular tachycardia；Infantsand young children；Drug treatment；Treatment duration；Influencing factor

室上性心動過速（supraventriculartachycardia，SVT）是兒童常見的心律失常，心動過速持續發作可能導致心動過速性心肌病，嚴重者可危及生命。嬰兒期起病的患者自然預后好，心律失常多數可自發消退。傳統治療方案普遍采用為期12個月的預防性抗心律失常藥治療以控制復發風險。最新循證醫學證據表明，特定亞群患兒的藥物維持治療周期存在顯著縮短的可行性。國內嬰幼兒SVT藥物治療周期管理尚缺乏高質量臨床研究數據支持，國際上也沒有共識和指南來指導藥物維持治療的時間。本研究闡述嬰幼兒SVT流行病學特征、藥物治療療程管理及影響因素等關鍵問題，旨在構建基于循證醫學的規范化診療框架，為臨床實踐提供理論依據。

1SVT的發生率和自然病程

SVT是指一組起源于房室束分支以上部位的快速性心律失常，在兒科患者中發病率為 0.1%～0.4% ，占所有心律失常的 。SVT首次發作多見于新生兒和嬰兒期，基于人群發病率的研究[2]顯示，嬰兒期需住院干預的SVT病例發生率為 ：4 500。

心房和心室之間的纖維環在生命的第一年發育成熟，這一特殊的解剖結構發育特征可解釋旁路在嬰兒期的自然消退現象，由此闡明了新生兒期及嬰兒期發病的SVT患者在12月齡后呈現自限性病程的生物學基礎[3-5]。據統計， 70%～90% 嬰兒期起病的患兒，SVT在生命的最初幾年可自發消退，但是大約1/3的患者在隨后的觀察中可能復發[2，6-7] 。

2SVT的分類及治療

兒童最常見的SVT為房室折返性心動過速（A-Vreentrytachycardia，AVRT）（占 70%～80% ），其次為房室結折返性心動過速（占 5%～17% ）和局灶性房性心動過速（focal atrial tachycardia，FAT）（占 5%～10% [8]心房撲動在非結構性心臟病患兒中主要發生于新生兒期，交界性心動過速多見于心臟外科術后，心房顫動在兒童患者中罕見。

SVT的治療包括藥物治療和導管消融治療。嬰幼兒年齡小、體重低、心腔小，導管消融難度及風險相對高，且嬰兒期起病患者心律失常有自發消退的可能，藥物治療仍為該年齡段首選治療方案，導管消融僅留給那些難治性SVT合并嚴重心功能障礙的患兒[8-9]最佳藥物治療方案和藥物維持治療周期尚無統一標準，與SVT復發相關的危險因素，以及確定適合較短療程藥物治療的臨床亞群仍有待多中心研究明確，有部分研究針對現有問題進行闡明。

3SVT復發的相關因素

3.1 胎兒期心動過速

胎兒期心動過速絕大多數為SVT，出生后再次發生 SVT的比例為 ，考慮為胎兒心動過速的延續。近期一項研究[發現，有胎兒期心動過速病史的患兒，出生后首次SVT發作時間更早，首診時持續性心動過速的比例更高，住院次數更多，需多種藥物聯合控制心動過速，并且預防性抗心律失常藥治療時間更長。Moore等[1]研究顯示，有胎兒期心動過速病史的患兒，SVT復發風險明顯升高。Bruder等[8]研究發現， 59% 有胎兒期心動過速史的SVT患兒需要接受抗心律失常藥治療一年以上，而在無胎兒期病史的患者該比例為 13% 。因此，對有/無胎兒期SVT病史的患兒應制定不同的診治方案。

3.2 預激綜合征

嬰幼兒最常見的SVT為旁路介導的AVRT，其中體表心電圖可見心室預激現象者稱為預激綜合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome，WPW），占SVT總數的 。普遍認為，WPW 患者 SVT復發率更高，更可能需要二線藥物控制心律失常，需要接受更長時間的預防性藥物治療。文獻[14報道，WPW心動過速復發率為 88% ，非WPW復發率為17.0% ；在控制年齡和治療方案等混雜因素后，WPW復發的 O R 值為29.2。另有研究[1顯示，無論在藥物治療期間或是終止藥物治療后，WPW患兒SVT復發率均更高，該研究基于分類和回歸樹分析顯示WPW是預測SVT復發風險最強的單因素（ 58% 復發）。Vari等[15]研究也指出，WPW是SVT嬰兒早期再入院的唯一預測因素。預激波消失的患兒仍有部分再發SVT。研究[發現，旁路傳導功能的消失更多見于順向傳導而非逆向傳導，患兒仍有可能發生經旁路逆行傳導引起的順向型AVRT。因此，WPW患兒即使預激波消失，在停藥觀察期間仍需定期監測有無SVT復發。

3.3 首診年齡

目前普遍認為，1歲以后首次出現的SVT自發消退的可能性低。部分研究[I]顯示，嬰兒期不同月齡起病的SVT復發率也存在差異。一項研究[12]顯示，首診年齡 月齡是SVT停藥后復發的獨立危險因素。Moore等[1]研究發現，晚期診斷（ ）的嬰兒，SVT復發率明顯高于早期診斷 （0～60d ）的嬰兒，在多變量logistic回歸模型中，晚期診斷是SVT復發的獨立危險因素。

3.4首診合并心力衰竭

SVT持續發作可能導致心功能不全，發生率為 。研究[10]顯示，胎兒期SVT伴心室功能障礙者，出生后更可能再發SVT。另有研究發現，1歲后SVT復發的患者在首診時更容易出現心力衰竭，提示心功能受損可能是心律失常持續存在的一個預測指標。臨床醫生考慮到患兒既往有影響血流動力學的SVT發作，往往會選擇給予更長時間的預防性藥物治療，避免出現嚴重不良心臟事件。然而近期多項研究[11，15，17]均顯示，初次心動過速發作是否合并心功能不全與SVT復發無顯著關系。

3.5 首診治療困難

首次SVT發作需多種抗心律失常藥/二線藥物治療，不僅與更復雜的病情和更長的住院時間有關，而且在隨訪中復發的風險也增加[1]。一項研究[]顯示，需要多種藥物或二線藥物治療的患兒，SVT復發率明顯高于一線藥物（普萘洛爾或地高辛）單藥治療的患兒。多變量logistic回歸模型分析顯示其為SVT復發的獨立危險因素。近期一項關于新生兒難治性SVT最大的研究[18]發現，需要三聯藥物控制心動過速的患兒，在平均年齡（ （14±3） 月齡停藥后行食管電生理檢查， 58.3% 的患兒仍可誘導AVRT，表明心律失?；|仍存在，需要更長時間的抗心律失常藥治療。Bruder等[8]研究得出不同的結論，該研究中接受單藥或多種藥物治療的SVT嬰兒，治療1年后停藥觀察，SVT復發不受藥物數量的影響，并認為即使最初心律失常難以控制，需要更復雜的治療方案，但遠期復發率無顯著差異。因此，需要更多的前瞻性研究來闡明難治性SVT和復發之間的關系。

3.6心動過速類型

持續性交界區反復性心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT），是一種罕見的SVT類型，是具有遞減傳導功能的隱匿性房室慢旁路參與的順向型AVRT，其特點是心動過速幾乎不間斷，藥物不易控制。據報道，PJRT在嬰兒期發病率最高，自然消退率低，為 。年幼兒童主要以藥物控制心動過速，多數患者最終需行導管消融術根治，該類患兒需要接受更長時間的預防性藥物治療。

相對于AVRT，部分FAT治療更加困難，反復持續發作的心動過速可能導致心動過速性心肌病，臨床上往往會給予更長時間的藥物預防心動過速再發。Bucking等1研究發現，FAT患者初始治療困難，早期可能經歷更頻繁的SVT復發和治療方案調整，但是在控制起病年齡、初始治療等混雜因素后，FAT并不是SVT復發的獨立危險因素。

3.7長RP間期

AVRT是兒童最常見的SVT類型，心動過速時P波位于QRS 波群后，RP間期 gt;70ms 。研究[20]顯示，心動過速時RP間期更長的患兒，心動過速更難以控制且反復發作，需要給予更長時間的預防性藥物治療。推測長RP間期的患兒擁有更緩慢傳導的旁路，允許經過房室結的順向傳導通路恢復傳導功能，導致心動過速持續發作。由于心動過速發作時，P波的起始點難以確定，目前關于RP間期的研究較少，需要更多的臨床和電生理數據來評估其與SVT復發之間的關系。

3.8 先天性心臟病

先天性心臟病在心律失常兒童中更為常見，發生率為 。一項納入1755 例SVT患者的多中心回顧性研究[24]顯示，心臟結構正常的SVT患者死亡率為 1% ，合并心臟結構畸形的SVT患者死亡率為 6% 。Barton等[25]研究顯示，在普萘洛爾單藥治療的SVT嬰兒中，合并先天性心臟病的患兒更容易出現SVT復發。但值得注意的是，該研究組患兒多合并嚴重的先天性心臟畸形， 51.7% 需手術干預。近期多項研究[14，21]顯示，SVT復發率在先天性心臟病患兒和心臟結構正常的患兒之間無統計學差異。

4藥物治療療程

經臨床觀察發現，約 50% 嬰幼兒SVT病例缺乏典型臨床癥狀而未及時就診，持續反復發作的心動過速可引起嚴重心功能不全[26]。一旦確診SVT，絕大多數醫生開始使用藥物預防心動過速再發，以往通常維持到1歲，該決策很大程度上是基于臨床普遍共識和Garson 等發表的一篇文章[11，27-28] 。

隨著臨床經驗的累積和導管消融術的發展，越來越多的臨床工作者（尤其是電生理專家）選擇給予更短時間的預防性藥物治療[29]。一項多中心前瞻性隨機對照研究[30]發現，SVT首次發作多見于生命的最初幾周，大多數患兒在4月齡時無SVT復發，并指出部分患兒可能不需要長時間的藥物治療。另有文獻[1，8，26]記載，SVT首次發作多見于出生后2＼～4個月，初始藥物治療后，SVT復發主要發生在出院后1個月內。近期一項關于嬰兒SVT治療時間和復發的回顧性研究[31]顯示，對于心臟結構正常，單藥治療效果好，無SVT復發的患兒，給予較短療程（4＼～6個月）藥物治療，不會增加SVT復發風險，推薦低風險人群可以縮短藥物治療周期?？s短抗心律失常藥治療時間可以減少門診隨訪次數，減輕患兒和家屬的經濟和心理負擔，減少藥物管理相關的各種挑戰（如藥物不耐受、給藥劑量錯誤、照顧者依從性不足等）。

5重視家庭管理

嬰幼兒不能明確表達，長時間心動過速可能導致嚴重的不良心臟事件，因此，照顧者對SVT早期的快速識別顯得尤為重要。臨床醫生需加強對照顧者進行健康教育和指導，包括SVT發作時的癥狀識別，居家心率監測方法及頻率，以及SVT早期的臨床管理（如迷走神經刺激和緊急護理措施等）。研究[3]顯示，給予父母健康教育及指導的SVT患兒再次于急診就診的比例更低，父母能更輕松地處理家中短暫的、良好耐受的SVT發作。

6總結

嬰幼兒SVT首選藥物治療和預防心動過速復發。胎兒期心動過速史、WPW、晚期診斷以及PJRT是臨床普遍認為的SVT復發高危因素，首診合并心力衰竭、初始治療困難、長RP間期、合并先天性心臟病等臨床特征與SVT復發風險的相關性尚存學術爭議。對于單用一線藥物治療、無高危因素且未經歷SVT復發的低風險患兒，可以將藥物治療療程縮短至4＼～6個月，同時需著重構建以家庭監護為核心的管理體系。對于存在危險因素的患兒群體，建議適當延長藥物治療時間，但需開展前瞻性隊列研究以明確該人群的最佳治療周期。

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