基層醫改的探索與困境

中國醫療當下的現狀是：醫保越改革，控費越厲害，老百姓看病要掏的錢就越多，醫保資金的穿底風險也越大。癥結到底在哪兒？將目光轉向基層醫改，或許能找到一些答案。縣域醫共體，是一個公眾相對陌生的概念，但深入解剖這個麻雀，可以看到中國醫改的過去、現在與未來。

縣域醫共體改革的關鍵抓手，就是醫保支付方式改革。我國傳統的醫保支付都是“先服務后報銷”，也就是“后付制”。這幾年醫保通過推行DRG/DIP（按病組和病種付費）改革來嚴格控費，各大醫院戰戰兢兢，生怕超支或違規。特別是基層醫院，對DRG/DIP的規則搞不太明白。一些醫生對我抱怨，醫療是很復雜的行為，很難一板一眼地按照規定嚴格執行。

而醫共體實行醫保基金“打包支付”，即“總額預付、結余留用”，簡單來講，就是收上來多少錢，就留給醫共體多少錢，扣除醫療服務支出后的剩余部分可以由醫共體自行分配。這樣調整之后，醫保基金運行的邏輯就完全變了，一直由醫保管的錢袋子回到了醫院手里。那么，既然是“花自己的錢辦自己的事”，醫院當然會主動控費，也不會小病大治。醫院最希望當地的居民都不要生病，這就會倒逼醫院強化健康管理，從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。

今天最困擾中國的兩大問題，一是人口負增長，一是人口老齡化。這兩個問題疊加，造成中國人均醫療負擔越來越重，也使醫保資金面臨穿底風險，這在很多縣市已經成為現實。

多位專家認為，無論DRG/DIP怎么改，其底層邏輯仍是“病人越多、醫院收入越多”，這與追求病人越來越少的大健康理念存在一定內在矛盾。但這一改革難度非常大，而在縣域層面開一個口子，不失為一種先行性探索。

不過，醫改是一個環環相扣的系統工程，基層醫改更有其復雜性。沒有配套性政策，任何好的想法落到基層，都只會是一地雞毛。縣域醫共體改革遇到的很多困境，不過是中國醫改的一個縮影。

讀者來信

《劉遠立：強化縣域醫療才是“雪中送炭”》

太難了！基層醫療水平一言難盡。大病不出省這個目標，也許現階段還難以實現。（@富裕雄安）

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