非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒1例

[摘要]"非高血糖性酮癥酸中毒（euglycemic"diabetic"ketoacidosis，EDKA）是糖尿病最嚴重甚至危及生命的急性并發癥之一，臨床上相對少見。2型糖尿病患者隨著病情的進展需要多藥聯用，本文報道1例浙江省中西醫結合醫院收治的因司美格魯肽注射液聯合脯氨酸恒格列凈片致EDKA的患者，以期為臨床提供參考。

[關鍵詞]"司美格魯肽注射液；脯氨酸恒格列凈片；非高血糖性酮癥酸中毒；病例報道

[中圖分類號]"R587.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.033

近年來，非高血糖性酮癥酸中毒（euglycemic"diabetic"ketoacidosis，EDKA）的發生率有所增加[1]。本文報道1例司美格魯肽注射液聯合脯氨酸恒格列凈片致EDKA，以期提高臨床對該病的認識。

1""病例資料

患者，男，61歲，因“發現血糖升高2年，惡心嘔吐2d”于2024年6月6日由門診收治入院。患者2年前確診“2型糖尿病”。2024年5月8日患者至浙江省中西醫結合醫院門診就診檢查：空腹血糖8.69mmol/L，糖化血紅蛋白7.50%；調整降糖方案：脯氨酸恒格列凈片（批準文號：國藥準字H20210053，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10mg）10mg，口服，1次/d，聯合鹽酸二甲雙胍片[批準文號：國藥準字H20023370，生產單位：默克制藥（江蘇）有限公司，規格：0.5g]0.5g，口服，2次/d，控制血糖。2024年6月2日患者因血糖控制差加用司美格魯肽注射液（批準文號：國藥準字SJ20210014，生產單位：丹麥諾和諾德公司，規格：1.34mg/ml，1.5ml）0.25mg，皮下注射，1次/周。2024年6月4日患者出現惡心、食欲減退，未予特殊處理。2024年6月5日患者出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，進食后癥狀加重，不敢進食進水。2024年6月6日患者嘔吐4次，嘔吐物為黃綠色液體，伴惡心反酸、胃部不適，無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無畏寒、寒戰，無四肢麻木，到浙江省中西醫結合醫院門診就診，門診擬“2型糖尿病”收治入院。發病以來，患者精神萎靡、乏力，睡眠、食欲欠佳，二便可，近期體質量未見明顯增減。患者既往有“頸動脈斑塊”2年，目前“阿托伐他汀鈣片（批準文號：國藥準字J20120050，生產單位：輝瑞制藥有限公司，規格：10mg）10mg，口服，每晚1次”調脂穩定斑塊。否認其他食物、藥物過敏史，余既往史、個人史、家族史等未見異常。

查體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓135/79mmHg（1mmHg=0.133kPa），體質量指數22.27kg/m2。心肺無特殊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：入院前糖化血紅蛋白7.50%；生化：葡萄糖8.69mmol/L。入院診斷：2型糖尿病酮癥酸中毒？入院后：心梗3項、急診血常規+C反應蛋白、腫瘤5項、甲狀腺功能、胰島素自身抗體、急診電解質6項、（肝、膽、胰、脾、腎、前列腺）B超、心臟彩超、周圍神經檢測檢查、胸部CT平掃未見明顯異常。急診大生化：葡萄糖8.30mmol/L，尿素氮10.02mmol/L，總膽紅素21.80μmo1/L，乳酸（靜脈血）2.80mmol/L；血氣分析：血液酸堿度7.243，二氧化碳分壓36.3mmHg，氧分壓107.0mmHg，HCO3–濃度15.1mmol/L，乳酸2.20mmol/L；急診尿常規：葡萄糖2+，蛋白質2+，酮體3+；β-羥丁酸：7.61mmol/L。

治療經過：入院時停用口服降糖藥物，暫停使用司美格魯肽注射液。2024年6月6日，醫囑共予5%葡萄糖氯化鈉溶液2500ml、10%氯化鉀50ml聯合胰島素注射液（批準文號：國藥準字H32020614，生產單位：江蘇萬邦生化醫藥集團有限公司，規格：400IU）42IU靜脈滴注，余予抑酸護胃等對癥治療。2024年6月7日輔助檢查：β-羥丁酸1.59mmol/L；血氣分析：血液酸堿度7.333，二氧化碳分壓36.3mmHg，氧分壓107.0mmHg，HCO3–濃度15.1mmol/L，乳酸2.20mmol/L。患者可進食少量易吸收軟食，仍感惡心，無嘔吐，反酸噯氣好轉，醫囑共予10%葡萄糖溶液1500ml、10%氯化鉀30ml聯合胰島素注射液40IU靜脈滴注。2024年6月8日輔助檢查：尿常規：酮體1+；生化：血糖6.1mmol/L。患者稍感惡心，仍有噯氣，頻率較前減少，醫囑予10%葡萄糖溶液500ml、10%氯化鉀10ml聯合胰島素注射液16IU靜脈滴注，加用鹽酸二甲雙胍片0.5g，口服，2次/d，控制血糖。2024年6月9日患者訴無明顯胃腸道反應，醫囑予10%葡萄糖溶液500ml、10%氯化鉀10ml聯合胰島素注射液8IU靜脈滴注。2024年6月10日輔助檢查：尿常規：酮體+–，遂停止補液。2024年6月12日至26日醫囑予司美格魯肽注射液0.125mg，皮下注射，1次/周。注射后患者胃腸道反應逐漸緩解至消失。2024年6月26日復查β-羥丁酸：0.14mmol/L，考慮病情好轉，予以出院。出院后予司美格魯肽注射液0.25mg，皮下注射，1次/周（7月3日至8月7日），用藥期間無明顯胃腸道反應，于2024年8月14日調整劑量為0.5mg，皮下注射，1次/周，末次注射時間為2025年1月22日。2024年9月18日加用脯氨酸恒格列凈片10mg，口服，1次/d。出院后相關輔助檢查：2024年7月25日糖化血紅蛋白6.40%，尿酮體：陰性。患者出院后血糖明顯好轉，無明顯胃腸道反應，未再發生酮癥酸中毒。

2""討論

EDKA的臨床表現與糖尿病酮癥酸中毒（diabetic"ketoacidosis，DKA）相似，臨床常表現為非特異性，往往導致誤診。EDKA的診斷標準[2]：①血糖正常性酮癥：血糖正常（lt;11.1"mmol/L）伴β-羥丁酸≥3.0mmol/L或尿酮陽性（++以上）；②代謝性酸中毒：血pH值降低（pHlt;7.3）和（或）HCO3–lt;18mmol/L。與典型DKA相比，EDKA的血糖水平缺乏預警價值，臨床常表現為非特異性癥狀（如乏力、惡心、腹痛），導致高達30%～40%的誤診率[3]。實驗室檢查需重點關注酮體指標與血氣分析，尤其對使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose"cotransporter"2"inhibitor，SGLT2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like"peptide-1"receptor"agonist，GLP-1RA）類藥物患者，即使血糖正常仍需警惕EDKA可能。

EDKA的誘發因素[4-5]：使用SGLT2i、禁食、生酮飲食、妊娠、手術、新型冠狀病毒感染、減重、酗酒、慢性肝病等。隨著SGLT2i在2型糖尿病治療實踐中的廣泛應用，EDKA發生率逐漸增加[6]。一項多中心臨床研究顯示，發生EDKA最多見的是卡格列凈，其次是恩格列凈和達格列凈，而脯氨酸恒格列凈片未有相關的臨床報道[7-8]。SGLT2i導致DKA的機制[9-11]：抑制胰島素分泌并促進胰高血糖素分泌，促使脂肪酸轉化為酮體，減弱腎臟對酮體的清除率，減少血容量，進而導致酮癥酸中毒的發生。司美格魯肽注射液是一種GLP-1RA，作用于下丘腦攝食中樞，延緩胃排空，導致飽腹感提前出現。胃腸道反應是其常見不良反應，30%～50%的患者出現惡心、嘔吐等不良反應，嚴重時可導致自主攝食中斷[12]。當聯用SGLT2i時，碳水化合物攝入不足與脂肪分解亢進形成惡性循環。本例患者使用司美格魯肽注射液后因胃腸道不良反應處于禁食狀態，加之口服脯氨酸恒格列凈片，兩藥的協同作用是導致此次EDKA的主要原因。

EDKA的治療首先是去除病因（如本例患者停用SGLT2i及GLP-1RA）；同時予葡萄糖注射液聯合小劑量胰島素加快酮體的清除[6]。當β-羥丁酸lt;0.6"mmol/L，血pH≥7.3或HCO3–≥18mmol/L時提示EDKA得到糾正，隨著酸中毒的改善，β-羥丁酸轉化為乙酰乙酸，應避免尿酮測定作為好轉的依據[13]。

3""小結

EDKA因其無特異性而常被忽視，臨床醫生需了解EDKA的病理機制，以便及時識別和治療該特殊類型的DKA[6]。當司美格魯肽注射液聯用脯氨酸恒格列凈片后出現胃腸道反應時，應立即停藥，及時就診，避免EDKA的發生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–15）

（修回日期：2025–04–04）