我做ICU醫(yī)生二十多年

薄世寧已在北京大學(xué)第三醫(yī)院的ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）工作23年，他是一位很容易“入戲”的醫(yī)生，要在感性與理性間尋找工作的平衡——這也是每位醫(yī)生畢生的功課。

以下是薄世寧的講述。

醫(yī)學(xué)就像個“倔強老頭兒”

前陣子，我收治了一位五十多歲的女病人，她得了頑固性心衰。一開始，我們考慮她得的是應(yīng)激性心臟病，一般一兩周可以治好。但她在ICU里治了一個月，情況還是沒好轉(zhuǎn)，心衰反復(fù)發(fā)作。有一天，一位年輕醫(yī)生提出，患者的腿因為壞死被切開，每天接受沖洗，會不會是這種沖洗導(dǎo)致了心臟負(fù)荷過重，才會久治不愈？但如果此時縫合傷口，又有加重她心衰的風(fēng)險。我綜合判斷了一下，認(rèn)為還是縫合對她最有利。于是，我們抓緊給她做了縫合。果然，第二天她的病情開始好轉(zhuǎn)。

在ICU里，轉(zhuǎn)機有時來得很迅速，甚至可以說就在醫(yī)生的一念之間。但在它到來之前，更為漫長的時間里，醫(yī)生需要精確管理病人的生命。

病人進(jìn)入ICU后，心率、心電波形、血氧飽和度、血壓、呼吸、中心靜脈壓等情況都會被24小時監(jiān)控。在ICU工作久了，醫(yī)生會習(xí)慣醫(yī)療儀器在耳邊響個不停，但這種聲音轉(zhuǎn)化為急促又持續(xù)的蜂鳴聲，就是病人生命數(shù)據(jù)極度異常的信號。一聽到這種蜂鳴聲，醫(yī)生就會彈射起步去搶救。

有一回我值班，一位剛做完全麻手術(shù)的病人的呼吸機忽然打不進(jìn)去氣，還發(fā)出快速的、響亮的“啪啪”聲。我眼睜睜地看著他的血氧飽和度從九十多降到八十多，再到七十多，還在持續(xù)往下降。照此下去，病人在幾分鐘內(nèi)就會窒息死亡。

必須立刻找出問題。我和同事們先關(guān)掉病人的呼吸機，重啟檢查，機器是好的；同時有護(hù)士捏皮球給病人輸氣，只捏了幾下，就感覺跟捏石頭似的，堅硬無比——皮球也輸不進(jìn)去氣；而后，我推測病人的氣道里有異物，但用氣管鏡一查探，病人的氣道是通暢的。

病人的血氧飽和度還在下降，心臟快要停跳了，原因卻還未知。我強迫自己冷靜，最終判斷是極其罕見的“寂靜肺”，也就是麻醉藥物導(dǎo)致的氣道廣泛痙攣，肺內(nèi)空氣只進(jìn)不出，積氣直至無法再進(jìn)氣。我們立刻用上了對應(yīng)治療藥物，病人的狀態(tài)逐漸平穩(wěn)。

上述的所有判斷、施救措施，都是在兩三分鐘內(nèi)完成的，再資深的醫(yī)生也難免心慌，畢竟代價是生命啊！

這種時候，能遇到一位可以信任、值得托付的醫(yī)生，對家屬來說太重要了。醫(yī)學(xué)就像個“倔強老頭兒”，具有科學(xué)性和人文性的雙重性格，堅持原則，用數(shù)據(jù)說話；閱歷豐富、沉著冷靜，但慈愛就藏在其冰冷的面具后面。患者想托付的醫(yī)生，大概就是這個樣子的。

病人不需要一個哭哭啼啼的醫(yī)生

我第一次在ICU哭，是剛參加工作不久后。我跟著上級醫(yī)生接診了一位八十多歲的老人。他得了慢阻肺病，已是晚期，一來就是搶救狀態(tài)，鎮(zhèn)靜、氣切，上了呼吸機。氣切容易引發(fā)感染，感染就要用抗生素。他經(jīng)受了一輪又一輪的用藥，身體已產(chǎn)生耐藥性，但感染還在繼續(xù)，陷入了惡性循環(huán)。

老人的子女們都特別友善，那時候我只有28歲，剛?cè)胄校氩贿z余力地救他們的父親。但在ICU里住了兩個月后，老人還是去世了。那天我躲到樓道里大哭，情緒非常復(fù)雜。我明明那么努力地去救了，為什么還是治不好？

正式做醫(yī)生的第一節(jié)課，就是要學(xué)會收起不良情緒。否則，你怎么用理性的態(tài)度去為病人看病？病人不需要一個哭哭啼啼的醫(yī)生。客觀中立地對待病人，更能讓病人獲益。但有時對病人和家屬的親切感是自然而然地產(chǎn)生的。

眼下我主管著一個男大學(xué)生患者，他在睡夢中動脈瘤破裂出血，腦功能重度損傷，昏迷不醒。父母放下外地的工作，在ICU陪了他半年。他的父親對我說：“特別后悔，以前陪兒子太少，覺得他小，沒什么可以跟他說的。等他躺在病床上了，我才知道來不及了。”我也是做父親的，聽完眼淚立刻掉了下來。

十年前，有位43歲的肺癌晚期病人找到我，希望我能幫助她再活一年半左右——她的兒子正上高二，她想活到他高考完。她當(dāng)時的情況其實很糟糕，不能做手術(shù)，也難說有保守治療的方法。但在我和同事的建議下，她做了穿刺檢測，竟找到了合適的靶向藥。后來，她幾乎痊愈。

生死攸關(guān)的決策

多數(shù)進(jìn)入ICU的病人是神志不清的，換句話說，他們失去了做決策的能力。那么，那些生死攸關(guān)的決策由誰來做？

近十年前，我參與搶救了一位羊水栓塞的孕婦。她有穿透性胎盤植入的情況，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中突發(fā)羊水栓塞，心臟一度停跳，凝血功能也垮了。她接受了子宮切除手術(shù)，被送進(jìn)ICU時，包括呼吸系統(tǒng)在內(nèi)的多個器官都衰竭了。

我判斷她并發(fā)了嚴(yán)重的腦水腫，需要立刻脫水搶救。但她的腎已衰竭，沒有尿液，只能通過CRRT（連接性腎臟替代治療）來脫水——穿刺她的股靜脈，置入一根長短粗細(xì)像筷子一樣的導(dǎo)管，把血液引出，過濾清除掉里面多余的水分、炎癥因子和其他毒素，再把血液導(dǎo)回人體。但這會有再次室顫和大出血的風(fēng)險。

當(dāng)我把這一大堆概念告訴病人的丈夫時，他只是不停地說：“我整個人都是蒙的。”

在通常情況下，我們說醫(yī)患之間要“共同決策”：醫(yī)生告知診斷、治療方案和可能的風(fēng)險，患者或家屬在評估后自主做出選擇。這是一種理想的醫(yī)患合作關(guān)系。但是，當(dāng)患者命懸一線時，患者或其家屬真能做出正確的選擇嗎？

更現(xiàn)實的情況就像那位孕婦的丈夫，他的人生閱歷、知識儲備、決策思路在此刻都沒有用處，他正在經(jīng)歷“理性休克”。

我告訴他：“我不能替你做決定，但我是個丈夫，也是個父親，我希望你能同意我們做這項操作。”他同意了。采取措施后，病人的情況開始好轉(zhuǎn)。

有些醫(yī)生可能會擔(dān)心，給患者或家屬的建議多了，是否也要相應(yīng)地承擔(dān)風(fēng)險？

對大部分病人家屬來說，醫(yī)生幫著做決定，是在替他們分擔(dān)責(zé)任與壓力。至少，不論日后的結(jié)果如何，他們已經(jīng)讓病人跟著醫(yī)生做了最理性、最充足的治療。

不放手的時刻

我剛工作那幾年，參與救治了一位因冠心病、心肌梗死引發(fā)心搏驟停的老太太，她到醫(yī)院時已瞳孔散大，我們判斷預(yù)后不佳。之后半年里，她的丈夫一日不落地來ICU探視。

有一天，他穿戴正式地來到醫(yī)院，請求我們允許他為老伴過一次生日。我和幾個護(hù)士陪他一起來到床邊，他開始回憶他們年輕時上山下鄉(xiāng)的故事。而后他唱起一首老歌，邊唱邊拉老伴的手。我突然看到兩滴眼淚從老太太的眼角滑落下來。當(dāng)天，她去世了。

我原以為這位老太太是聽不見的。深度昏迷、腦功能嚴(yán)重喪失，她難道還能有聽覺嗎？但是從那天起，我開始堅信，或許還有別的力量能夠讓她聽見，讓她感受到，親人就在身邊。誰敢說愛不是一種治療方式？

我時不時會問自己：ICU的治療目的到底是什么？放手或不放手，取決于什么？不放手不是不顧一切地抗拒死亡，也不是一定要用最貴的機器、最好的藥物推遲死亡；不放手是不拋棄病人，使用科學(xué)的手段舒緩他們的痛苦。

一個24歲的患癌女孩，意識到病情已無法挽回，強烈要求離開ICU，入住普通病房。幾天后她就去世了。

一位74歲的慢性肺病、呼吸衰竭患者，來ICU治療，希望早日擺脫呼吸機。他住了一個多月，大概是治療時間和花費都超出了他的承受極限，他掙扎著用筆寫下“回家”兩個字。子女們多次勸說無果，最終把他接回了老家。

其實，尊重他們想離開、想回家的愿望，也是一種不放手。做醫(yī)生，不僅要有知識，還要保持適度的溫情。

一位腦功能受損的大學(xué)生，生日那天，他父母向我申請早點兒進(jìn)ICU陪陪他，我同意了。

其實我多次向這對父母提過，孩子治愈的希望微乎其微。但他們不肯給孩子做腦死亡的評估，生怕結(jié)果出來，最后的希望也流走了。后來我也很少提治不好的事。

治病人，也要治病人家屬。面對家屬，醫(yī)生不可有知識層面的傲慢。關(guān)懷和理解他們，就是給他們最好的治療。

朝著有光的方向

現(xiàn)在回看做ICU醫(yī)生的二十多年，行業(yè)變化是明顯的，重癥醫(yī)學(xué)的理念越來越完善。但有一件事沒有改變：我始終看不透死亡。一方面，就像一種新的疾病會讓全人類恐懼，我不知道人死后是什么樣的，這種未知讓我恐懼；另一方面，我恐懼死亡可能預(yù)示的、永恒的別離。我覺得人生最悲劇、最無奈的地方就在于，不論你怎么努力，你終歸是要和最親的人說再見的。

我曾經(jīng)聽過ICU里的家屬對著彌留之際的病人喊：“爸，你往前走！你朝著有光的方向走，你別害怕，咱們還會再見的！”我覺得這是很好的告別語，死亡甚至可能只是“暫別”——對于未知的事情，我們不妨想象得美好一些。

死亡是什么？每個人都會給出不同的答案。無論答案是什么，醫(yī)生的職責(zé)都是救命。這既包括延長生命讓人活著，也包括讓人在生或死時，擁有尊嚴(yán)和價值。因為生和死，都是生命的一部分。

（錢多多薦）