兒童發熱管理臨床實踐指南解讀和內容分析

王琪，蘇紹玉，劉臘梅，曾琴

發熱是兒童最常見的癥狀，占常見臨床癥狀的三分之一[1]。發熱作為一種生理機制，并非一種疾病，大多數兒童發熱與自限性的病毒感染有關[2]。發熱本身對抵抗感染呈有益作用，暫無證據表明發熱會導致病情惡化或長期的神經系統并發癥。然而發熱癥狀經常引起家長的關注與擔心，許多家長在孩子發生低熱或沒有發熱時，也會使用退燒藥，認為兒童必須保持“正常”的體溫[3]。“發熱恐懼癥”自20世紀80年代提出，并沒有隨著時間推移而明顯下降[4-5]，且在兒童照顧者和醫務人員中持續存在，可能導致對發熱兒童的過度治療而忽略了降溫的本質目的。目前已有多部指南以改善發熱兒童舒適度為目的提出相應的臨床實踐推薦意見。然而國內外指南發布與更新時間不同，證據更新和推薦意見也出現些許差異，指南制定過程中的規范性和指南質量也有所不同。本文對兒童發熱管理的相關臨床實踐指南進行內容分析，旨在為國內臨床工作者提供參考，提升兒童發熱管理實踐質量和保障患兒安全。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：以中文或英文發布的兒童發熱相關臨床實踐指南或共識，同一指南納入最新版本。排除標準：①直接翻譯、改編或重復收錄的指南、指南解讀；②指南信息不完整，或僅包含簡介、目錄、摘要、推薦意見的簡要版本；③未能獲取指南全文。

1.2檢索策略 采取主題詞和自由詞結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括：兒童、發熱、熱性驚厥、指南、共識、推薦意見等。英文檢索詞包括：child，children，pediatric，fever，pyrexia，pyrexias，febrile seizure，pyrexial seizure，practice management，care，guideline，guidelines as topic，practice guideline。

1.3資料來源 計算機檢索：①臨床實踐指南相關網站，包括醫脈通臨床指南網站、美國國家指南文庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家衛生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、英格蘭校際指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)；②相關循證數據庫，包括PubMed、Cochrane Library、UP to Date數據庫、CNKI、萬方數據庫；采用滾雪球方式手動檢索相關文獻的參考文獻，納入兒童發熱管理相關指南或共識。檢索時限為2010年1月至2021年2月。

1.4資料分析 采用內容分析法對最終納入指南的內容進行分析，提取指南信息包括名稱、發布組織、國家、發布/更新時間、作者人數、參考文獻數和指南類型，根據主題確定分析單元并制定歸類標準，以計算機檢索獲得的臨床實踐指南為分析樣本，以提及頻次作為統計指標。由2名研究員分別采用臨床指南研究與評估系統(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)對納入指南進行質量評價。對于同一條目，評分存在較大差異時由2名研究員討論后決定，若討論后仍不能解決，由循證醫學專家介入討論。

2 結果

2.1指南檢索結果 初步納入指南16部，通過獲取全文并閱讀后排除重復和不符合要求的指南，最終納入10部指南，見表1。

表1 納 入 指 南 的 基 本 信 息

2.2兒童發熱臨床實踐指南的內容分析 10部指南的推薦意見主要涉及體溫測量、發熱評估、干預和健康教育4個方面，析出了14項兒童發熱管理推薦意見，見表2。

表2 兒童發熱管理臨床實踐指南的內容分析

3 討論

3.1兒童發熱管理相關臨床實踐指南的發布現狀 本研究納入了符合納入標準的臨床實踐指南共10部，指南發布/更新時間為2007～2020年，其中英文7部[3,6-11]，中文3部[12-14]，4部由醫療衛生組織制定[7-9,14]，6部由學術組織制定[3,6,10-13]。在適用年齡中，僅NICE指南[8]和2016年中國發布的循證指南[12]指出適用于5歲以下發熱兒童。

3.2納入指南推薦意見的共識 納入指南的推薦意見主要集中在體溫的測量、發熱兒童的評估、管理等核心內容，析出了15項兒童發熱管理推薦意見，通過內容分析法得出提及頻次排名前3位的分別是退熱藥物的使用、發熱管理的最終目標和非藥物干預措施，提及頻次最少的是發熱兒童的風險評估和舒適度評估。盡管在發熱評估和干預的具體方法上存在差異，但發熱兒童管理的基本原則保持一致。納入指南中均強調：①降溫的目標主要是降低發熱兒童的不適感，而不是僅僅降低體溫。②在兒童出現不適感時就應該使用退熱藥物，而不是等到某個體溫的臨界值。③要重視評估兒童的舒適度，推薦使用新生兒疼痛與不適量表或Wong-Baker面部表情疼痛量表。國內學者已對2種量表進行了信效度檢驗和相關度分析[15-16]，結果顯示兩者均能較好地反映兒童發熱期間的不適感，但對于退熱藥物改善發熱兒童舒適度的相關研究較少。④最常用的退熱藥物是對乙酰氨基酚和布洛芬，兩者的安全性和有效性相當。盡管兩種藥物聯合或交替使用在可能降低體溫方面比單一療法更有效，但臨床益處甚小，同時會增加藥物不良反應的風險，因此指南中不推薦交替使用或聯合使用。最新的一項薈萃分析也表明現有證據不足以支持兩種藥物聯合或交替使用[17]，也不推薦和含有相當成分的復方感冒藥合用，同樣會增加藥物過量中毒的風險。⑤退熱藥物的使用不能防止熱性驚厥的發生及疫苗接種的不良反應，對存在慢性疾病的兒童在使用藥物退熱前應斟酌。

3.3納入指南推薦意見的差異 納入指南推薦意見的差異主要體現在藥物干預的使用特點，以及非藥物干預的常見措施上。納入指南中對乙酰氨基酚和布洛芬的常規使用劑量(對乙酰氨基酚有10～15 mg/kg[3,10]、15 mg/kg[7,9,14]，布洛芬有5～10 mg/kg[9]、10 mg/kg[3,7,10,14])、單日最大劑量[對乙酰氨基酚有80 mg/(kg·d)[3]、90 mg/(kg·d)[9]，<3個月60 mg/(kg·d)、>3個月80 mg/(kg·d)[10], <2歲 60 mg/(kg·d)、2～12歲75 mg/(kg·d)[14]；布洛芬均為40 mg/(kg·d)[3，7，10，14]]、使用最小年齡(對乙酰氨基酚有>3個月[3，9]、>2個月[7，14]、出生[10]，布洛芬有>6個月[3，14]、>2個月[7])、使用頻率(對乙酰氨基酚有4 h[3]、6 h[7]、4～6 h[9,10,14]，布洛芬有6 h[3]、6～8 h[7，9,10,14])均有差異，而NICE指南[8]對于兩種藥物的使用劑量均未提及。對于改善舒適度的非藥物干預措施，指南均不建議使用乙醇或冰水擦浴，對于溫水擦浴NICE[8]和2016年中國循證指南[12]中持不推薦意見，但2020年中國專家共識[14]中表示可以使用該項措施改善發熱兒童舒適度。引起差異的主要原因可能包括：①指南制定的組織不同，如AAP[3]、IPS[10]等學術組織在指南中側重強調發熱兒童的癥狀管理，由醫療衛生組織制定的指南[7-9]強調發熱的病原學、診斷和治療等；②指南的更新頻率滯后，納入的指南中僅NICE[8]自2007年發布之后平均每5年更新1次，IPS[10]也有更新，而AAP等[3]指南自發布后未見更新，可能會引起相關主題的推薦意見不一致；③納入指南中部分內容是基于專家共識形成，可能會受到專家主觀因素影響，導致指南推薦意見的差異，同時指南制定的規范執行也是保證推薦意見證據強度的重要影響因素；④各個國家之前的經濟發展和文化差異也會影響推薦意見的形成，如中國指南中推薦使用降溫貼等局部降溫措施，其他國家的指南中未見此類措施的推薦意見。因此，在指南制定和更新時應提供詳細方法學資料和專家信息，確保納入最新研究證據，保證推薦意見的適用性和科學性。

3.4現有指南存在的問題 ①方法學：納入的部分指南[3,6-7,13-14]未提供詳細的制定過程和檢索策略；大部分指南未及時更新，降低了推薦意見的證據強度；②實用性：各國對于退熱藥物的使用特點不完全相同，不同年齡的兒童使用最大劑量也相差較大。如NICE指南未明確提出對乙酰氨基酚和布洛芬的使用方法，基于我國護士無處方權的國情，作為發熱兒童的重要管理角色，對乙酰氨基酚和布洛芬兩種非處方藥物的選擇和及時性也受到限制；對于舒適度評估，指南中也并未明確最佳評估方法，對評估頻率、間隔時間和評估結果的進一步處置也未說明，影響臨床實踐。

綜上所述，發熱是兒童時期最常見的癥狀之一，相關臨床實踐指南為發熱兒童管理提供了有效證據，但現有指南部分推薦意見不一致，更新時間滯后，影響臨床實踐。與國外指南相比，國內指南發布時間較晚，大部分為專家共識，其證據等級較低，因此可靠性和實用性有待進一步驗證。