皮瓣聯合單層型人工真皮技術修復顱骨鈦網外露的臨床療效觀察

[摘要]目的：探討基于皮瓣聯合單層型人工真皮技術修復顱骨鈦網外露的臨床效果。方法：選取2015年6月-2023年6月筆者醫院收治的11例顱骨鈦網外露患者為研究對象，通過皮瓣聯合單層型人工真皮技術對缺損直徑大于3 cm的顱骨鈦網外露患者進行創面修復，于鄰近鈦網覆蓋區域外分離并形成血運良好的局部皮瓣或前期置入的擴張器取出后形成的擴張皮瓣，予旋轉、轉移至覆蓋單層人工真皮的鈦網表面進行修復，覆蓋不足處可予單層人工真皮上移植中厚自體皮片，對創面進行一次性修復。供瓣區創面較小的直接拉攏縫合，較大的予自體皮移植修復。結果：本組11例患者共13處創面，全部達到一期愈合。供瓣區愈合良好，隨訪6個月～4年，無復發，供受區皮膚平整、外觀未顯現置入鈦網網格狀紋路，未見明顯瘢痕增生。其中1例于人工真皮表面植皮患者，皮片存活良好，切口愈合佳，隨訪未發現明顯皮片壞死。手術前后CT或MRI復查提示：人工真皮覆蓋后皮瓣厚度比同一皮瓣鄰近組織增厚約2 mm，填充處無腔隙形成。結論：局部皮瓣聯合單層型人工真皮修復顱骨鈦網外露患者效果良好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]皮瓣；單層型人工真皮；修復；顱骨；創面；鈦網外露；一期愈合

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）04-0051-04

Clinical Efficacy Evaluation of Flap Transfer Combined with Single-layer Artificial Dermis in Repair of Skull Titanium Mesh Exposure

HUANG Huaxu1， LIU Liqiang2， XIE Baogen1， CHEN Jian1， WENG Mingsheng1， XU Zhixiong1， LU Zheng1， LI Ruilin1， HUANG Yongxin1

（ 1.Department of Burn and Plastic Surgery， the First Hospital of Putian， Teaching Hospital， Fujian Medical University， Putian 351100， Fujian， China; 2.Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Beijing 100144， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical efficacy evaluation of flap transfer combined with single-layer artificial dermis in repairing skull titanium mesh exposure. Methods" Eleven patients with skull titanium mesh exposure admitted to the author's hospital from June 2015 to June 2023 were selected as the research objects. Patients with exposed skull titanium mesh with defect diameter greater than 3 cm were repaired by skin flap combined with single-layer artificial dermis technique. Local skin flaps with good blood transport were separated outside the area covered by titanium mesh or expanded skin flaps formed after removal by previously implanted dilators were rotated and transferred to the titanium mesh surface covered by single-layer artificial dermis for repair. A single layer of artificial dermis can be grafted with medium thickness autologous skin to repair the wound at one time. The smaller wound in the donor flap area was directly drawn and sutured， and the larger wound was repaired by autologous skin transplantation. Results" There were 13 wounds in 11 patients in this group， and all of them achieved primary healing. The donor sites of flaps healed well， and there was no recurrence during follow-up of 6 months to 4 years. The skin of the donor and recipient sites was smooth， and there was no grid-like pattern of titanium mesh placement in appearance， and no obvious scar hyperplasia was observed. The skin graft on artificial dermis survived well and the incision healed well in 1 patient， and no obvious skin graft necrosis was found during follow-up. Preoperative and postoperative CT or MRI reexamination showed that the thickness of the flap after artificial dermis coverage was about 2 mm thicker than the adjacent tissue of the same flap， and there was no cavity formation at the filling site. Conclusion" Flap transfer combined with single-layer artificial dermis is effective in repairing the exposed titanium mesh of skull and is worthy of clinical application.

Key words： flap; single-layer artificial dermis; repair; the skull; wound surface; titanium mesh exposure; primary healing

鈦網因具有良好的組織相容性而被廣泛應用于修復顱骨缺損，不僅能夠改善外觀和保護腦組織，而且可以穩定顱內壓，改善腦血流及腦脊液循環，進而促進神經功能恢復[1-2]。鈦網外露是其術后嚴重并發癥之一，由于合并糖尿病等基礎疾病、局部創面感染、術中皮瓣分離過薄、分離層次不均、鈦網過大等各種各樣原因，可導致鈦網外露，其發生率為1.6%[3]。而一旦發生鈦網外露，創面會出現滲液流膿癥狀，簡單清創及加強換藥不能有效解決問題，如不及時解決則有進一步造成顱內感染的可能[4]。因此，臨床需要尋找能夠縮短創面愈合時間，加速創面修復的方法。筆者發現，單層型人工真皮能夠使創面表面形成約3 mm厚的類真皮組織，在新生的類真皮組織上進行皮瓣轉移，可增加皮瓣成活率，有效修復創面，降低復發風險。現將相關臨床資料報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2023年6月筆者醫院收治的11例顱骨鈦網外露患者為研究對象，其中男6例，女5例，年齡20～75歲，平均50.6歲。顱骨缺損原因：顱腦損傷7例，顱內動脈瘤2例，腦卒中2例。顱骨缺損部位多為額顳部，其余分別為額部、額顳頂部、頂枕部及枕部。缺損創面共有13處，面積1 cm×3 cm～22 cm×18 cm。鈦網修補術時間為去骨板減壓術后3～24個月。鈦網材料分別為普通鈦網3例，數字化成形鈦網8例。鈦網外露時間為鈦網修補術后7 d到4年。其中6例在鈦網修補術后7 d到1個月后切口邊緣出現長條形壞死，主要原因是皮瓣分離層次過薄導致鈦網外露；其余5例為鈦網修補術后1個月～4年后出現的皮瓣中心壞死，類圓形，伴局部感染，主要是鈦網下部分毛囊組織殘留及后期創口感染引起。其中4例患者顱腦MRI或CT檢查發現外露鈦網下有少量積液或積膿。本研究已通過倫理審核。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：根據既往病史、臨床表現及輔助檢查結果，確診為顱骨缺損術后鈦網外露；術前同意治療方案并簽署手術知情同意書；生命體征穩定，糖尿病患者血糖穩定控制在10 mmol/L以下；鈦網外露長徑≥3 cm；可配合隨訪。

1.2.2 排除標準：一般情況差，神志不清或合并嚴重心腦血管疾病等；存在手術禁忌證及嚴重并發癥，無法耐受手術；處于妊娠或哺乳期。

1.2.3 剔除標準：誤納入、誤診；已入組未行手術治療；無任何檢測記錄可供評價的患者；入組后行其他術式，無法評價療效；依從性差。

1.3 方法

1.3.1 抗生素治療：患者入院后即進行創面分泌物提取檢查，根據創面細菌培養及藥敏情況選擇抗生素治療方案，靜脈滴注1周左右。

1.3.2 換藥治療：對于感染或分泌物多的創面予抗菌敷料（功能性輔料，長沙海潤生物技術有限公司，湘械注準20202140105，湘食藥生產許20160037號）配合表皮生長因子（外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，雙鷺藥業，國藥準字S20020023）應用，每天1～2次（創面分泌物較少的可每天換藥1次），直至手術。

1.3.3 徹底清創及部分鈦網剪除：患者麻醉成功后，首先沿原切口方向擴大切開外露鈦網周圍皮膚，切除皮緣壞死組織、殘留毛發、未吸收線結、炎性肉芽及膿苔樣組織，充分顯露鈦網，并分離出外露鈦網周圍與鈦網粘連的正常頭皮組織，剝離至較為干凈鈦網外露創面以外1～2 cm，對污染嚴重，帶有污垢的鈦網進行完全剪除，直至干凈鈦網處，隨后修整好鈦網邊緣，用雙氧水和生理鹽水反復沖洗創面及鈦網下腔隙，直至雙氧水泡沬變細小，用碘伏或高滲生理鹽水紗布覆蓋，分別對原鈦網覆蓋的內部創面進行徹底清創、止血，術中分別用雙氧水、生理鹽水交替反復多次沖洗創面，直至創面干凈。

1.3.4 單層人工真皮的應用：根據創面大小裁剪相應大小的單層人工真皮[日本郡是株式會社（GUNZE LIMITED），國食藥監械（進）字2006第3642019號（更）]，11號尖刀打孔，打孔間距0.5 cm，浸泡于0.9%慶大霉素鹽水中5 min，取出后將其內吸收的水分擠干，覆蓋于清創后的新鮮創面，并填充修剪后的鈦網與腦部組織之間間隙，其人工真皮邊緣采用5-0可吸收縫線與創緣或硬腦膜縫合固定。

1.3.5 移植皮瓣或自體皮移植：于鄰近鈦網覆蓋區域外分離并形成血運良好的皮瓣或前期置入的擴張器取出后形成的擴張皮瓣[5]，予旋轉、轉移至覆蓋單層人工真皮的鈦網表面進行修復，并放置引流管，其中1例患者移植皮瓣覆蓋范圍不足的予單層人工真皮上移植中厚自體皮片，對創面進行一期修復。供瓣區創面較小的直接拉攏縫合，較大的予自體皮移植修復。

1.3.6 術后處理：移植組織瓣的創面予烤燈照射保暖，觀察血液循環狀況，并常規應用抗感染、抗痙攣、抗凝治療。術后2 d拔除引流管，1周拆線，并開始康復治療。

1.4 觀察指標：統計內固定物取出情況、創面修復方式、采用組織瓣類型及大小、成活情況、人工真皮移植后腔隙變化，皮瓣手術前后厚度對比，創面愈合情況，隨訪觀察感染是否復發、供受區外觀情況等。

2" 結果

本組11例患者術中清創時均予咬除部分鈦網或取出鈦網，全部使用單層型人工真皮覆蓋，并于非鈦網區域設計鄰近局部皮瓣或前期置入的擴張器取出后形成的擴張皮瓣轉移修復，皮瓣成活良好，未出現排異情況，所有患者創面均一期愈合，供瓣區愈合良好，隨訪6個月～4年，無復發，供受區皮膚平整、外觀未顯現置入鈦網網格狀紋路，未見明顯瘢痕增生。其中1例于人工真皮表面植皮患者，皮片存活良好，切口愈合佳，隨訪未發現明顯皮片壞死，手術前后CT或MRI復查提示人工真皮覆蓋后皮瓣厚度比同一皮瓣鄰近組織增厚約2 mm，填充處無腔隙形成。

3" 典型病例

3.1 病例1：某男，19歲，1年前因外傷在外院行頭部手術治療（具體不詳），術后創面正常愈合。術后4個月左側額部無明顯原因出現皮膚破潰，內部鈦網外露，外露面積約4 cm×6 cm，后于筆者科室行頭部擴張器置入術，分別于頭頂部及頭后側置入兩個長方形100 ml的擴張器，術后擴張器置入切口愈合良好，并定期行擴張器注水治療，分別注水為120 ml及135 ml，鈦網外露創面按時予換藥處理。注水完成后1個月再次入院，完善相關檢查及抗感染等處理，后在全麻下行“額部創面擴創+擴張器取出+部分鈦網剪除+人工真皮覆蓋+擴張皮瓣轉移修復術”，術后予以抗感染、創面換藥等對癥治療，患者創面一期愈合出院，術后隨訪2年余，未見有皮瓣壞死。見圖1。

3.2 病例2：某男，54歲，以“頭部鈦網外露伴流膿4年”為主訴入院。入院前4年因外傷致腦出血在外院行“腦出血去骨瓣及鈦網植入手術”，術后創面出現破潰、流膿，伴有鈦網外露，約巴掌大小，未行特殊處理。入院查體：神清，于左側顳部至頂部見大面積潰爛創面，鈦網外露，面積約22.0 cm×18.0 cm，創緣處膿性分泌物積聚，惡臭味，創周皮膚紅腫明顯。入院診斷：⑴頭部鈦網外露伴感染；⑵腦出血治療后狀態。入院完善術前檢查后在全麻下行“頭部慢性潰瘍清創+鈦網取出+右顳淺動脈皮瓣轉移修復+人工真皮覆蓋術+游離皮片移植”，術后創面愈合良好，隨訪4年無復發。見圖2。

4" 討論

顱骨成形術后鈦網外露是顱骨缺損修補術后常見的并發癥，其原因多種多樣，如皮瓣分離過薄、鈦網下部分毛囊組織殘留、創口感染、合并糖尿病、鈦網邊緣銳利慢性切割頭皮等[6]，均可出現術后慢性感染創面。其中皮瓣分離過薄是鈦網外露主要原因之一。鈦網外露伴輕度感染表現為創面較干燥，分泌物少，外露鈦網與鈦網下軟組織結合緊密，無明顯腔隙[7]。而感染嚴重者表現為分泌物多，惡臭，外露鈦網下積液或積膿。如果手術分離層次在毛囊淺層的，外露鈦網下往往有毛發生長。目前常用的修復方法為鈦網部分或全部去除，并行局部皮瓣轉移、帶蒂皮瓣轉移或減張縫合進行修復[8-9]。

本組病例中所用人工真皮為單層型膠原蛋白海綿，其主要成分來源于豬腱的無末端膠原蛋白[10]。其中膠原蛋白海綿為三維立體多孔結構，可以充當人體皮下組織的支架結構，臨床上經常應用于骨、肌腱等表面血運差或幾乎無血運的組織或器官處，有利于血管及細胞的長入[11-12]。筆者把其延伸應用到鈦網等移植物上，效果可靠。特別對于老年等營養條件差皮膚較薄的患者，可作為襯里，皮瓣下基底成纖維細胞和毛細血管借助網狀支架結構有序地長入人工真皮內，膠原蛋白海綿被周圍組織及創面基底的新生血管和成纖維細胞逐漸替換，起到加強真皮層組織的效果，防止擴張后或受壓變薄的皮瓣后期穿出，從而再次出現鈦網外露。

本術式具有以下優勢：①皮瓣聯合單層型人工真皮能夠一次修復鈦網外露創面，縮短住院時間，減輕患者痛苦，降低了手術風險；②部分剪除感染的鈦網，其外形無明顯破壞，修補后外觀滿意；③人工真皮能有效起到硬腦膜與鈦網之間的填充，不必進行傳統的懸吊，即可消滅死腔[13]，明顯減少腔內積液或積血導致感染；④對部分鈦網剪除后邊緣上翹的，術中未能完全修整好的，可予人工真皮覆蓋，防止后期頭皮再次被銳利的邊緣刺破；⑤經術后CT或MRI復查，人工真皮覆蓋后的表面皮瓣厚度比同一皮瓣鄰近組織明顯增厚，有效地規避了因擴張皮瓣較薄導致的壞死及斷層皮片成活后易攣縮、破潰的缺點，其中皮片成活、經自我塑形后收縮較小，質地更柔軟，韌性更強，長期隨訪可以達到等同于全層皮片的效果[14]。然而，本術式亦存在不足之處：①針對鈦網剪除后大面積裸露創面患者，需大范圍運用人工真皮，其經濟上負擔較重；②真皮支架抗感染能力相對較低，如清創不徹底，可能出現溶解情況[15]；③修復后的功能和外觀依然難以達到生理上的絕對正常，術后仍需注意創面的保護及功能鍛煉。

手術前后，醫生應密切關注以下注意事項，以確保手術的安全性和有效性。①術前常規進行顱腦CT或MRI檢查，了解顱腦外置入鈦網的三維結構及積液、積膿情況，并結合創面分泌物細菌培養+藥敏反應，合理運用抗生素，一般在1周左右，有效控制術后創面感染的風險。②術中需完全清除含壞死組織的創面，并進行反復沖洗，盡可能減少術區感染灶。③分離鄰近鈦網的頭皮時防止皮瓣過薄，特別鈦網下不可出現殘留的毛囊組織，皮瓣分離時避免過度使用電凝血裝備影響皮瓣局部血供[16]。④對部分鈦網剪除后邊緣不齊的，必須予人工真皮覆蓋。⑤鈦釘松動的需重新剝離好顱骨表面，把鈦網固定在骨面上，以免后期骨膜反應再次出現松動。⑥術中嚴密止血，人工真皮需制作成網狀引流，避免積液、積血，導致后期感染；術后選擇創面培養出的敏感抗生素，加強換藥，按期拆線，行抗瘢痕治療，加強頭皮功能康復，防止瘢痕攣縮導致再次鈦網外露發生。

綜上，局部皮瓣聯合單層型人工真皮修復顱骨鈦網外露患者效果良好，值得臨床推廣應用。本研究為回顧性臨床研究，未能做組織學檢查，有待后期進一步研究。

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[收稿日期]2024-01-29

本文引用格式：黃華旭，劉立強，謝包根，等.皮瓣聯合單層型人工真皮技術修復顱骨鈦網外露的臨床療效觀察[J].中國美容醫學，2025，34（4）：51-54.