慢性阻塞性肺疾病急性加重期有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

Construction and validation of risk prediction model for withdrawal failure in patients with invasive and noninvasive sequential through gas during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

CHEN Fang，LUO Rong，LONG Yafang

Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430000 China

Corresponding Author "CHEN Fang，E?mail：cf153247@163.com

Keywords "acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD；"invasion and noninvasion sequential through gas；"withdrawal failure；"risk factors；"prediction model；"nursing

摘要""目的：構(gòu)建慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型，并驗證模型預(yù)測效果。方法：采用整群抽樣法，選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2021年7月—2023年6月收治的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人191例作為建模組，選取2023年7月—12月收治的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人56例作為驗證組。采用一般資料問卷等實施調(diào)查或評價，統(tǒng)計建模組撤機失敗的病人例數(shù)，基于單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的危險因素，根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建風險預(yù)測模型，并驗證模型預(yù)測效果。結(jié)果：建模組191例病人中發(fā)生撤機失敗的病人有27例，發(fā)生率為14.14%；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的影響因素有吸煙史、合并糖尿病、有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間、拔管前白蛋白（ALB）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、通氣24 h后動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、撤機護士年資（Plt;0.05）。根據(jù)預(yù)測因子及回歸系數(shù)構(gòu)建風險預(yù)測模型，Hosmer?Lemeshow檢驗顯示，χ²=1.813，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），表明模型擬合優(yōu)度良好；受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.842［95%CI（0.817，0.867）］，敏感度為0.802，特異度為0.856，約登指數(shù)為0.658；模型驗證結(jié)果顯示，預(yù)測準確率為91.07%，Kappa一致性系數(shù)為0.683。結(jié)論：AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗受多方面因素影響，根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型實用性強且預(yù)測準確率高，能為臨床預(yù)防護理提供量表數(shù)據(jù)參考或支持。

關(guān)鍵詞""慢性阻塞性肺疾病急性加重期；有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣；撤機失敗；危險因素；預(yù)測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.028

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是中老年人群中的高發(fā)慢性呼吸道疾病，病人伴有持續(xù)性氣流受限及相關(guān)呼吸系統(tǒng)癥狀^［1?2］。根據(jù)疾病進程COPD可分為急性加重期與穩(wěn)定期，穩(wěn)定期病人癥狀穩(wěn)定或輕微，病情基本恢復(fù)，而急性加重期病人癥狀嚴重，甚至危及生命^［3］。機械通氣是臨床治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的首選方法，能有效緩解呼吸困難，延緩病情進展，但長時間或頻繁機械通氣也會影響自主呼吸功能恢復(fù)，引起呼吸肌功能性衰退，故需盡早撤機^［4］。與有創(chuàng)機械通氣比較，有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣撤機成功率相對較高，有助于降低相關(guān)的感染風險，但部分病人仍會出現(xiàn)撤機失敗，這不僅會造成再插管或通氣治療，還可能加重病情，影響臨床預(yù)后^［5］。當前文獻圍繞AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗現(xiàn)狀及影響因素開展了大量研究^［6?7］，基本明確了撤機失敗原因，但臨床仍缺少相應(yīng)的風險評估工具或預(yù)測模型，不能為臨床護理提供參考。本研究嘗試構(gòu)建AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型，并驗證模型預(yù)測效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2021年7月—2023年6月收治的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人191例作為建模組，選取2023年7月—12月收治的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人56例作為驗證組。納入標準：1）符合AECOPD臨床診斷標準^［9］；2）首次有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣；3）年齡≥18歲；4）無其他肺部嚴重疾病；5）病人及家屬對研究知情，已簽署知情同意書。排除標準：1）伴有重要臟器器質(zhì)性病變；2）合并惡性腫瘤；3）需氣管插管保護；4）既往有肺部手術(shù)或肺栓塞史；5）一直未達到脫機標準；6）臨床資料缺失者。根據(jù)倪平等^［8］提出的護理調(diào)查研究樣本量計算方法，樣本量應(yīng)為變量數(shù)目的5～10倍，并考慮10%～20%的失訪率；本研究通過文獻檢索、分析確定AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的可能影響因素，共納入16個變量，按10倍計算，則樣本量應(yīng)為160例，建模組最終納入樣本量191例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（審批號：HDTJ倫理20210726）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

采用一般資料問卷收集病人資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、合并糖尿病、病程、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、住院時間、有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間、拔管前白蛋白（ALB）、拔管前白細胞計數(shù)（WBC）、拔管前血紅蛋白（Hb）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、通氣24 h后動脈血氧分壓（PaO₂）、通氣24 h后動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、撤機護士年資等。

1.2.1.2 撤機失敗判定標準

如病人符合下述任意1種情況，則可判定為撤機失敗：1）撤機6 h內(nèi)有生命體征不穩(wěn)定情況，如呼吸困難、呼吸頻率≥30/min、心率升高超過20%、呼吸窘迫、動脈血氧飽和度lt;90%；2）撤機后48 h內(nèi)，無法實現(xiàn)自主呼吸，需再次插管或建立人工氣道^［10?11］。研究人員統(tǒng)計撤機失敗的病人例數(shù)，計算發(fā)生率，即撤機失敗病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.2 資料收集方法

選取2名研究人員負責收集病人資料，1名研究人員通過病歷管理系統(tǒng)獲取病人入院登記、治療記錄、護理記錄、檢查單等資料，對照一般資料問卷逐一查找、登記各項目信息；完成后，由另1名研究人員核查一般資料問卷信息與原始資料信息的一致性，如有不一致情況，則現(xiàn)場指出，并一同查閱、修訂。2名研究人員結(jié)合病人臨床資料信息，獨立判定病人是否撤機失敗，并統(tǒng)計撤機失敗病人例數(shù)，而后比較2人判定、統(tǒng)計結(jié)果，以一致觀點為最終結(jié)果；如某病人撤機失敗判定結(jié)果不一致，則邀請第3人再次判定，以此作為最終結(jié)論。

1.3 研究質(zhì)量控制

1.3.1 人員質(zhì)量控制

為保證研究整體質(zhì)量，正式開展研究前，對參與本研究的4名研究人員進行統(tǒng)一培訓。培訓教師：有護理調(diào)查研究培訓經(jīng)歷、工作年限gt;10年、副高級以上職稱護士1名；培訓內(nèi)容：研究流程、資料收集方法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、協(xié)作溝通技巧等；培訓方式：現(xiàn)場演示法、案例分析法；培訓課時：3課時。培訓結(jié)束后，通過隨堂測試實施考核，教師提出問題，受訓人員以操作演示、說明分析方式進行解答，每人3題，全部答對者，即考核合格。本研究4名研究人員均考核合格。

1.3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

為保證本研究中數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計結(jié)果準確，要求相關(guān)人員遵循雙人核查原則采集、統(tǒng)計數(shù)據(jù)；同時，研究期間每周隨機抽取20%的數(shù)據(jù)，核查數(shù)據(jù)或信息是否準確，如有錯誤，則重新采集或統(tǒng)計并修訂。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析方法。采用Hosmer?Lemeshow檢驗評價模型擬合優(yōu)度，根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價模型預(yù)測效果，并應(yīng)用驗證模型預(yù)測、外推能力。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗相關(guān)因素的單因素分析

建模組191例病人中發(fā)生撤機失敗27例，發(fā)生率為14.14%；單因素分析結(jié)果顯示，AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗相關(guān)因素有吸煙史、合并糖尿病、住院時間、有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間、拔管前ALB、拔管前WBC、MODS、通氣24 h后PaCO₂、撤機護士年資（Plt;0.05），見表1。

2.2 AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析

以AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機是否失敗（否=0，是=1）作為因變量，將單因素分析中得到的差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的危險因素有吸煙史、合并糖尿病、有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間、拔管前ALB、MODS、通氣24 h后PaCO₂、撤機護士年資（Plt;0.05），見表3。

2.3 AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型的構(gòu)建

基于Logistic回歸分析結(jié)果擬合預(yù)測AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險的回歸方程，已實現(xiàn)對風險預(yù)測模型的構(gòu)建。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果確定預(yù)測因子有7個，結(jié)合預(yù)測因子回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測模型，得到：Logit（P）=-5.260+1.160×吸煙史+1.413×合并糖尿病+1.471×有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間+1.623×拔管前ALB+1.807×MODS+0.926×通氣24 h后PaCO₂+1.210×撤機護士年資。

2.4 AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型的驗證

2.4.1 Hosmer?Lemeshow檢驗

采用Hosmer?Lemeshow檢驗評價AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，χ²=1.813，P=0.178，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），表明擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好，提示預(yù)測結(jié)果與實際情況相符度較高。

2.4.2 ROC曲線分析

繪制建模組AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型的ROC曲線，計算得到AUC為0.842［95%CI（0.817，0.867）］，敏感度為0.802，特異度為0.856，約登指數(shù)為0.658，見圖1。

2.4.3 模型驗證

采用AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型測定驗證組病人撤機失敗風險，比較預(yù)測結(jié)果、實際發(fā)生狀況，得到預(yù)測出現(xiàn)撤機失敗的9例病人中實際撤機失敗病人7例，預(yù)測未出現(xiàn)撤機失敗的47例病人中實際撤機失敗病人44例，計算得到預(yù)測準確率為（44+7）/56×100%=91.07%，Kappa一致性系數(shù)為0.683。

3 討論

3.1 AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的危險因素

3.1.1 病人因素

3.1.1.1 吸煙史

香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧中包含多種有害物質(zhì)，吸煙時上述有害物質(zhì)會在呼吸道沉積，不僅會造成氣道內(nèi)血管、上皮細胞損傷，導(dǎo)致其清除有害物質(zhì)的能力下降，還會影響肺功能^［12］。臨床研究顯示，有吸煙史的病人肺功能較無吸煙史病人更差，發(fā)生AECOPD時此類病人病情加重，對有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣依賴性更大，不利于實現(xiàn)盡早撤機，發(fā)生撤機失敗風險更大。施捷等^［13］就老年AECOPD病人機械通氣撤機失敗影響因素實施調(diào)查，顯示吸煙時間是其影響因素之一，認為吸煙時間越長，病人肺功能受損越嚴重，對機械通氣依賴性更大，撤機失敗風險大，能為本研究結(jié)論提供支撐。

3.1.1.2 合并糖尿病

AECOPD病人合并糖尿病情況下，極易造成其他臟器功能損傷，如心功能不全等，導(dǎo)致病人病情加重，對長時間機械通氣表現(xiàn)出更大需求；同時，有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣可能導(dǎo)致AECOPD病人呼吸道不同程度受損，為病原菌入侵創(chuàng)造了機會，而高血糖狀態(tài)是病原菌定植、繁殖的有利環(huán)境，故合并糖尿病的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人更易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致病人病情加重，增大了臨床撤機難度。王海斌等^［14］研究表明，合并糖尿病是AECOPD有創(chuàng)機械通氣病人撤機失敗的主要原因之一，證實了本研究結(jié)論。

3.1.2 治療因素

3.1.2.1 有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間

本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣時間越長則AECOPD病人撤機失敗風險越大。究其原因，機械通氣能為AECOPD病人疲勞的呼吸肌創(chuàng)造休息契機，但長時間通氣也可能造成呼吸肌失用，撤機后呼吸肌功能無法快速恢復(fù)，無法為自主呼吸提供全面支持，病人可能再次接受機械通氣，造成撤機失敗。與單一有創(chuàng)機械通氣比較，有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣能為呼吸肌功能恢復(fù)提供時間，但切換無創(chuàng)通氣過晚或撤機時間過早，呼吸肌功能未完全恢復(fù)，病人發(fā)生撤機失敗風險較大^［15］。吳國斌等^［16］研究表明，有創(chuàng)機械通氣時間gt;7 d是AECOPD病人撤機失敗的獨立危險因素，能為本研究結(jié)論提供支持，但考慮本研究中病人存在有創(chuàng)通氣到無創(chuàng)通氣的過渡，病人發(fā)生機械通氣失敗風險相對偏小。

3.1.2.2 拔管前ALB

本研究結(jié)果顯示，拔管前ALBlt;30 g/L是AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的危險因素，究其原因，ALB是血漿中的主要蛋白之一，是臨床評價機體營養(yǎng)狀況的重要指標，ALBlt;30 g/L提示機體營養(yǎng)狀況差，需及時予以營養(yǎng)支持，以調(diào)節(jié)機體ALB水平，如在該情況下撤機，機體功能狀態(tài)較差，可能出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定情況，病人需再次插管，進而造成撤機失敗。李嘉^［17］研究表明，拔管前ALB≥30 g/L是AECOPD病人拔管失敗的保護因素，能側(cè)面證實本研究結(jié)論成立，但臨床AECOPD病人低蛋白血癥發(fā)生率較高，故需進一步探明ALB預(yù)測撤機失敗的臨界值。

3.1.2.3 MODS

MODS是AECOPD病人中常見并發(fā)癥之一，尤其是AECOPD伴肺部感染的病人。郎波等^［18］研究顯示，AECOPD伴肺部感染的病人MODS發(fā)生率為14.42%，并發(fā)MODS情況下機體呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等均不同程度受損，加之機械通氣治療影響，病人呼吸及心臟負擔重，極易出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，無疑會增大AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險。陳敏等^［19］針對AECOPD病人撤機拔管失敗風險因素相關(guān)研究進行調(diào)查，結(jié)果顯示，MODS是AECOPD病人撤機拔管失敗的影響因素之一，證實了本研究結(jié)論。

3.1.2.4 通氣24 h后PaCO₂

本研究結(jié)果顯示，通氣24 h后PaCO₂是AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗的危險因素，且通氣24 h后PaCO₂水平越高，則病人出現(xiàn)撤機失敗風險越大。究其原因，通氣24 h后PaCO₂水平異常增大，可能造成機體酸堿平衡紊亂，心、肺功能均會受到不同程度的影響，甚至造成肺通氣功能障礙，病人對機械通氣存在較大需求，如過早撤機，則撤機后病人可能出現(xiàn)呼吸急促、心率過快等癥狀，進而造成撤機失敗^［20］。PaCO₂是臨床判定是否可以撤機的重要參考指標之一，為保證成功撤機，還需加強對病人PaCO₂水平持續(xù)監(jiān)測，確保撤機前相關(guān)指標數(shù)值達標。

3.1.3 護理因素

本研究結(jié)果顯示，影響AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險的護理因素為撤機護士年資。高年資護士工作時間長、臨床經(jīng)驗豐富，對AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機時機把握更加精準，能有效識別AECOPD機械通氣病人撤機失敗的風險因素，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，以確保盡早、順利撤機。同時，高年資護士大多能規(guī)范執(zhí)行撤機操作，可減少因撤機操作而引起其他損傷，或再插管，可在一定程度上降低撤機失敗風險。反之，撤機護士年資偏低，缺乏對撤機時機的有效把握，極易撤機過早或撤機不及時，撤機后病人生命體征不穩(wěn)定或自主呼吸恢復(fù)不及時，病人需再插管，進而導(dǎo)致撤機失敗^［21］。

3.2 AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型的實用性與準確性較好

3.2.1 預(yù)測模型的實用性

目前，臨床醫(yī)護人員在AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機時機評估中多依賴于試驗結(jié)果或指標評價，缺乏前瞻性評估，難以實現(xiàn)對撤機失敗風險的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。本研究根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型，該模型使用到的預(yù)測因子共7個，均可通過查閱病人病歷、治療記錄或護理記錄獲取，而不需另外開展試驗或計算，降低了預(yù)測模型應(yīng)用難度；護士通過查閱相關(guān)資料獲取預(yù)測因子信息，并代入預(yù)測模型回歸方程實施計算，結(jié)合計算結(jié)果判定是否有撤機失敗風險，能為臨床護理提供可靠參考或依據(jù)，具有較強的實用性。

3.2.2 預(yù)測模型的準確性

研究人員針對AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型采用Hosmer?Lemeshow檢驗，以檢驗預(yù)測結(jié)果與實際情況的符合程度，本研究中Hosmer?Lemeshow檢驗顯示，χ²=1.813，P=0.178，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），提示模型預(yù)測結(jié)果與實際情況無明顯差異，相符度較高。ROC曲線分析顯示，AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型AUC為0.842，而通常認為gt;0.7即可接受，表明本研究構(gòu)建模型能實現(xiàn)對高危病人的有效識別，肯定了模型預(yù)測效果。模型驗證結(jié)果顯示，AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型預(yù)測準確率為91.07%，提示模型在應(yīng)用中有較高的預(yù)測準確率；而Kappa一致性系數(shù)是度量一致性的關(guān)鍵性指標，Kappa一致性系數(shù)gt;0.4，則有中等一致性，gt;0.6則有較高的一致性^［22］，本研究Kappa一致性系數(shù)為0.683，提示本研究構(gòu)建模型一致性表現(xiàn)較好，肯定了AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型有較好的預(yù)測、外推能力。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗受多方面因素影響，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的AECOPD有創(chuàng)?無創(chuàng)序貫通氣病人撤機失敗風險預(yù)測模型實用性強且預(yù)測準確率高，能為臨床預(yù)防護理提供量表數(shù)據(jù)參考或支持。但本研究仍有局限性，如樣本選取范圍單一和納入分析因素不足。今后還應(yīng)擴大取樣范圍，與其他醫(yī)院開展聯(lián)合研究，以保證取樣多樣性，增強樣本代表性；同時，還需積極優(yōu)化文獻檢索、篩選，以期能將更多影響因素納入研究，消除潛在偏倚，鞏固研究結(jié)論可靠性。

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（收稿日期：2024-04-10;修回日期：2025-01-07）

（本文編輯"薛佳）