新生兒重癥監護病房早產兒早期經口喂養能力發展軌跡及其影響因素

Early oral feeding ability development trajectory and its influencing factors in preterm infants hospitalized in neonatal intensive care unit

SUN Shiyan，ZHANG Fang WU Yumei，LI Wenshuang，FAN Chunxiao，ZHOU Minmin

Binzhou Medical University Hospital，Shandong 256600 China

Corresponding Author "ZHANG Fang，E-mail：zf6569@163.com

Keywords "preterm infants; oral feeding; development trajectory; growth mixture model; longitudinal study; nursing

摘要""目的：調查新生兒重癥監護病房（NICU）住院早產兒早期經口喂養能力，探討早產兒經口喂養能力的變化軌跡，分析不同軌跡類別的影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取山東省某三級甲等綜合醫院入住NICU的早產兒202例作為研究對象，連續跟蹤測定早產兒開始經口喂養10 d內的經口喂養能力，利用增長混合模型探索早產兒經口喂養能力的不同發展軌跡，并通過多因素Logistic回歸分析不同軌跡類別的影響因素。結果：早產兒開始經口喂養10 d內經口喂養能力呈上升趨勢，且第1天喂養不良發生率為47.5%；增長混合模型呈現喂養不良組（40.5%）及喂養良好組（59.5%）2種發展軌跡；多因素Logistic回歸分析結果顯示，早產兒出生胎齡及疾病嚴重程度是早產兒經口喂養能力發展軌跡的獨立影響因素。結論：早產兒開始經口喂養不良發生率高；醫護人員應重視出生胎齡小及疾病嚴重程度重早產兒的評估，給予階段性和特異性干預，幫助早產兒盡早實現從管飼喂養到完全經口喂養的過渡。

關鍵詞""早產兒；經口喂養；發展軌跡；增長混合模型；縱向研究；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.019

據統計，全球每年約1 500萬早產兒出生，有超過100萬的早產兒死于壞死性小腸結腸炎、敗血癥等營養、免疫并發癥，這些并發癥與喂養不當有關^［1?2］。安全有效地完全經口喂養是早產兒營養支持的最佳途徑^［3］，而80%的早產兒由于神經系統、消化系統及吸吮、吞咽功能發育不成熟等因素的影響發生經口喂養困難^［4?5］，從而導致經口喂養延遲、住院時間延長及醫療費用增加^［2，6］。目前，國內外學者針對早產兒經口喂養困難進行了系列研究^［7?9］，但研究均僅局限于早產兒經口喂養某一時間點的經口喂養能力，尚無關于早產兒經口喂養能力動態變化過程的實證研究。鑒于早產兒經口喂養過渡時間平均天數為10.37 d，且開始經口喂養后10 d是反映早產兒經口喂養能力的關鍵時期^［9?10］。因此，本研究對早產兒開始經口喂養10 d內的經口喂養能力進行追蹤測定，基于增長混合模型（growth mixture model，GMM）^［11］識別早產兒經口喂養能力的不同發展軌跡，并分析其影響因素，以期為新生兒重癥監護病房（NICU）早產兒早期經口喂養的個體化管理提供依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取山東省某三級甲等綜合醫院入住NICU的早產兒作為研究對象。納入標準：1）出生胎齡lt;34周，出生體重lt;2 500 g，出生后24 h內入院；2）生命體征穩定；3）早產兒家長知情同意，愿意參與本研究。排除標準：1）患有先天性心臟病、口腔畸形、支氣管發育不良、壞死性小腸結腸炎等疾病；2）合并腦室出血、腦室周圍白質軟化、重度窒息、敗血癥等。剔除標準：早產兒在治療過程中病情惡化、生命垂危、家屬放棄治療或轉院者。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準（審批號：2022?401），所有患兒家長均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 早產兒經口喂養實施流程

1）入組早產兒醫囑開始經口喂養后，采用統一的經口喂養流程^［12］，2～3 h喂養1次，每天8～12次，一次喂養時間上限為20 min，直至開始經口喂養第10天。2）給予側臥抬高位（在側臥的基礎上，傾斜抬高頭部并保持頭部與臀部在一條直線上，保證頭頸部及背部得到有力支撐），奶嘴輕觸早產兒一側嘴角（引出覓食反射），同時將奶嘴放入早產兒口中進行喂養。3）喂養過程中，持續監測早產兒生命體征，若早產兒心率下降幅度≥15%或血氧飽和度lt;90%，則暫停喂養，待恢復后，繼續喂養。4）喂養過程中，若早產兒出現無吸吮、無吞咽、嘔吐等情況則停止經口喂養，剩余奶量通過管飼喂養。5）喂養結束后，輕拍或輕輕畫圈撫摸早產兒背部2～3 min，并將早產兒置于俯臥位或右側臥位30 min。

1.2.2 一般資料調查表

在文獻回顧^{［6，10，13］}、現場調查、專家咨詢的基礎上，研究者自行設計一般資料調查表，涉及早產兒及母親的一般資料及人口學特征，主要內容包括早產兒出生胎齡、出生體重、開始經口喂養糾正胎齡、開始經口喂養體重、1 min Apgar評分、疾病嚴重程度、輔助通氣天數、母親年齡、分娩方式、產次、定期產檢、圍生期病史等。

1.2.3 早產兒經口喂養能力

采用喂養效率（平均每分鐘攝入奶量）、喂養成效（進食初5 min攝入奶量占醫囑奶量的比例）及攝入奶量比（單次經口攝入奶量占醫囑奶量的比例）3個指標反映早產兒經口喂養能力^［4］。以喂養效率lt;3 mL/min、喂養成效lt;80%及攝入奶量比lt;80%作為早產兒喂養不良評價指標，目前已被多項研究使用^［14?17］。

1.2.4 早產兒疾病嚴重程度

采用新生兒醫學指數（Neonatal Medical Index，NMI）^［18?20］評估早產兒入住NICU期間疾病嚴重程度情況。NMI依據早產兒病情嚴重程度分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ～Ⅴ級提示病情嚴重程度由輕到重。NMI具有良好的預測效度和時間效度^［14］，可有效區分不同疾病嚴重程度下早產兒的喂養狀況。具體的評價標準為，Ⅰ級：出生體重gt;1 000 g，無呼吸困難或其他嚴重的并發癥；Ⅱ級：出生體重gt;1 500 g，輔助通氣≤48 h、無腦室周圍或腦室內出血；Ⅲ級：輔助通氣3～14 d或出生體重lt;1 000 g，腦室周圍?腦室內出血1級或2級等；Ⅳ級：輔助通氣15～28 d，呼吸困難或心動過緩需要復蘇等；Ⅴ級：輔助通氣≥29 d，確診或疑似腦膜炎、癲癇發作，腦室周圍?腦室內出血3級或4級等。

1.2.5 質量控制方法

研究者在調查前接受統一培訓，經考核合格后方可參與研究。1）研究者于早產兒入院24 h內，通過查閱電子病歷收集早產兒及母親人口統計學資料，電子病歷缺失的資料，通過詢問其家屬獲得。2）研究者對納入研究的早產兒住院期間的情況進行追蹤觀察，記錄一般資料調查表直至出院。3）研究者于早產兒開始經口喂養（由醫囑決定開始經口喂養時間）后每日08：00—18：00給予3次喂養并記錄早產兒的醫囑奶量、經口喂養總奶量和喂養時間，計算3次喂養成效、喂養效率及攝入奶量比的平均值，直至早產兒開始經口喂養第10天。4）所有資料經雙人核查后錄入電腦。

1.2.6 統計學方法

采用Mplus 9.0軟件探索早產兒經口喂養能力的軌跡類別，模型擬合指標^［11］包括：1）對數似然值（LL）、艾凱克信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）以及樣本校正的BIC（aBIC），以上數值絕對值越小表示模型擬合度越好；2）以羅?夢戴爾?魯本校正似然比（LMRT）和基于Bootstrap的似然比（BLRT）比較模型擬合的差異，以Plt;0.05表示k個類別模型優于k-1個類別模型；3）以信息熵評價模型將個體歸為相應類別的精確程度，信息熵≥0.80認為該模型的分類準確度高達90%。采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的以中位數和四分位間距表示；定性資料以頻數和百分比（%）表示。以早產兒人口學特征和疾病特征為自變量與協變量，以GMM分類結果為因變量，采用多因素Logistic回歸分析早產兒經口喂養能力不同軌跡類別的影響因素。計算回歸分析模型中的Nagelkerke R²值，該值用于量化評價模型擬合優度的效果。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

本研究初步納入206例早產兒，1例因壞死性小腸結腸炎終止調查，2例因疾病自動出院或轉院，1例因病情惡化中途退出，最終納入202例早產兒。其中，男98例（48.6%），女104例（51.4%）；出生胎齡為28～34（32.08±1.87）周；出生體重為1 000～2 500（1 736.55±418.80）g；開始經口喂養糾正胎齡為（34.00±1.10）周；開始經口喂養體重（1 810.00±350.00）g；疾病嚴重程度分級：Ⅰ級86例（42.5%），Ⅱ級63例（31.2%），Ⅲ級37例（18.3%），Ⅳ級10例（5.0%），Ⅴ級6例（3.0%）；1 min Apgar評分為（8.89±1.33）分；輔助通氣天數為（8.15±12.00）d。母親年齡為18～44（31.84±5.83）歲，陰道分娩80例（39.6%），剖宮產122例（60.4%）；一胎65例（32.2%），二胎及以上137例（67.8%）；定期產檢174例（86.1%），未定期產檢28例（13.9%）；有圍生期病史67例（33.2%），無圍生期病區135例（66.8%）。

2.2 早產兒早期經口喂養能力的測定

從總體趨勢上看，早產兒開始經口喂養10 d內經口喂養能力呈持續上升的趨勢。以早產兒單次經口喂養效率為lt;3 mL/min、喂養成效lt;80%、攝入奶量比lt;80%作為經口喂養不良的指標，喂養不良發生率=喂養不良例數/總例數×100%。結果發現，早產兒開始經口喂養第1天喂養不良發生率高達47.5%，第10天為18.9%。見表1。

2.3 早產兒早期經口喂養能力發展軌跡

以早產兒開始經口喂養10 d內是否喂養不良作為觀測指標，將符合標準的202例早產兒納入GMM，共提取5個類別模型，見表2。隨著模型數量的增加，LL、AIC、BIC、aBIC的值逐漸減小，信息熵均gt;0.8；而當模型數量為2個類別時，LMRT和BLRT則達到顯著性水平，因此，將早產兒經口喂養能力分為2個類別，此類別的發展軌跡見圖1。軌跡顯示，在類型1（40.5%）中，早產兒經口喂養能力起始水平低于類型2，隨時間推移，經口喂養能始終低于標準值，因此，將類型1定義為“喂養不良組”；在類型2（59.5%）中起始較高，且隨著時間的推移經口喂養能力始終維持在較高水平，因此，將類型2定義為“喂養良好組”。

2.4 早產兒經口喂養能力軌跡類別的多因素Logistic回歸分析

以軌跡類別（喂養不良=0，喂養良好=1）作為因變量，將12個早產兒經口喂養能力的相關因素采用逐步前進法全部納入進行Logistic回歸分析，自變量的賦值情況見表3。Logistic回歸分析結果顯示，出生胎齡及疾病嚴重程度是早產兒經口喂養能力的獨立影響因素。見表4。

3 討論

3.1 早產兒經口喂養能力存在不同的發展軌跡

本研究結果顯示，早產兒經口喂養能力是一個動態的、異質性的發展過程，且隨早產兒經口喂養經驗的積累，早產兒經口喂養能力趨于成熟，但早產兒經口喂養能力的成熟時間和成熟水平差異較大，這一結果與既往的研究^［20?23］結論基本一致。早產兒經口喂養能力識別出2個軌跡類別，根據其特征分別將其命名為喂養不良組和喂養良好組。本研究結果與Park等^［23］的研究結果稍不一致，這可能與納入早產兒的出生胎齡、測量時間點的選擇不同有關。喂養良好組中早產兒經口喂養能力一直保持在較高的水平，說明大部分早產兒開始經口喂養時已具備良好的經口喂養能力，能夠適應疾病及環境的變化。喂養不良組早產兒經口喂養能力起始水平最低，且最高水平仍未達到喂養良好，說明該組早產兒經口喂養延遲發生率高。因此，醫務人員應重視識別此類早產兒，可考慮對早產兒及早實施干預措施，如非營養性吸吮、口腔刺激等^［18?20］，以期改善早產兒經口喂養能力，縮短早產兒經口喂養過渡時間。

3.2 早產兒經口喂養能力的影響因素

3.2.1 出生胎齡

胎齡是早產兒成熟度的間接體現^［24］。早產兒腦功能發育不成熟，各種神經反射還未完善，易出現吸吮吞咽功能障礙、吸吮?吞咽?呼吸失調等問題，從而導致經口喂養延遲或中止^［4，24］。本研究結果顯示，出生胎齡每增加一個等級，喂養良好發生的可能性增加2.990倍，與既往研究^［25］結果基本一致。Jackson等^［24］研究證實，早產兒出生胎齡每增加1周，開始經口喂養的時間縮短4.5 h，達到完全經口喂養的時間縮短9.5 h。因此，對先兆流產的早產兒母親應進行保胎治療，盡可能地提高早產兒出生胎齡。醫務人員應囑早產兒母親多臥床休息，暫時禁止房事，養成規律的作息習慣，保持心情愉悅；注重合理飲食，尤其多補充優質蛋白質及新鮮蔬菜，禁食生冷、辛辣、刺激的食物；若為黃體功能異常所致的先兆流產，可遵醫囑為早產兒母親注射孕酮，并囑其口服維生素E，予以保胎治療^［26?27］。

3.2.2 疾病嚴重程度

疾病嚴重程度是影響早產兒經口喂養能力的重要因素^{［16，28］}。本研究結果顯示，疾病嚴重程度每增加一個等級，早產兒喂養良好發生的可能性是不良時的0.263倍。早產兒，特別是一些合并有心肺疾病的早產兒，病情危重，需要長時間使用輔助通氣治療，導致早產兒呼吸與吸吮?吞咽不能協調，從而易發生經口喂養延遲^［4］。因此，醫護人員在制定早產兒個性化經口喂養策略時，應充分考慮疾病嚴重程度這一重要因素，積極治療原發病，減少輔助通氣天數，同時做好早產兒輔助通氣期間的喂養管理。早產兒有創機械通氣期間，醫務人員于早產兒機械通氣24 h內行母乳口咽滴注療法，每次3 h，每日8次，以提高早產兒的口腔免疫水平；早產兒無創機械通氣期間，繼續行母乳口咽滴注療法，并輔以非營養性吸吮、口腔刺激等干預措施以改善早產兒經口喂養能力；早產兒鼻導管給氧期間，遵醫囑開始經口喂養后，停止母乳口咽滴注，繼續非營養性吸吮等口腔干預措施，直至早產兒達到完全經口喂養^［29?30］。

3.3 提高早產兒經口喂養能力的護理對策

早產兒早期經口喂養能力的影響因素是多方面的，醫護人員應該注意：1）對疾病嚴重程度較重或需長時間鼻腔正壓通氣的早產兒，如果早產兒糾正胎齡gt;32周，可考慮實施早期微量經口喂養^［31］。早產兒經口喂養的頻次應循序漸進，開始經口喂養的奶量以每次5～10 mL為宜，每次喂奶時間不宜超過5 min，同時密切監測早產兒的生命體征變化^［32?33］。2）疾病嚴重程度較輕且無需輔助通氣的早產兒可早期實施經口喂養，可通過非營養性吸吮、口腔刺激等^［18?20］干預措施提高經口喂養能力，以促進早產兒盡早實現完全經口喂養。3）采用基于行為線索的經口喂養模式，縮短早產兒達到完全經口喂養的時間^［2，34］。醫務人員采用嬰兒驅動量表^［30］評估早產兒經口喂養的準備度，每次3 h，每日8次。當早產兒于24 h內至少4次評估結果為經口喂養準備度良好（即嬰兒驅動量表為1分或2分），即可開始經口喂養，并根據早產兒的準備程度和評分提高情況增加喂養量和喂養頻率^［35］。

4 小結

本研究通過追蹤調查早產兒早期經口喂養能力的發展軌跡特征，利用GMM實證研究早產兒經口喂養能力的群體異質性。研究發現，早產兒開始經口喂養不良發生率高（47.5%）；早產兒出生胎齡及疾病嚴重程度是早產兒經口喂養能力發展軌跡的獨立影響因素。建議醫護人員重點關注出生胎齡小及疾病嚴重程度重的早產兒，盡早識別喂養不良的早產兒并采取干預措施，以改善早產兒經口喂養能力，縮短經口喂養過渡時間。本研究僅選取1所三級甲等醫院進行調查，研究的范圍和樣本量較局限，下一步可通過開展多中心、大范圍研究進一步驗證本研究結果，積極探索早產兒經口喂養能力發展軌跡的內在關聯及影響因素，以期縮短早產兒經口喂養過渡時間，提高早產兒的存活率及生存質量。

參考文獻：

［1］ CHAWANPAIBOON S，VOGEL J P，MOLLER A B，et al.Global，regional，and national estimates of levels of preterm birth in 2014：a systematic review and modelling analysis[J].The Lancet Global Health，2019，7（1）：e37-e46.

［2］ GENTLE S J，MEADS C，GANUS S，et al.Improving time to independent oral feeding to expedite hospital discharge in preterm infants[J].Pediatrics，2022，149（3）：e2021052023.

［3］ LIN T，HU J L，ZHANG L F，et al.Promoting enteral tube feeding safety and performance in preterm infants：a systematic review[J].International Journal of Nursing Studies，2022，128：104188.

［4］ LAU C.Development of infant oral feeding skills：what do we know？ 1–3[J].The American Journal of Clinical Nutrition，2016，103（2）：616S-621S.

［5］ HASENSTAB K A，JADCHERLA S R.Evidence-based approaches to successful oral feeding in infants with feeding difficulties[J].Clinics in Perinatology，2022，49（2）：503-520.

［6］ COSTA J L F，NEVES A P S M，CAMARGO J D A S，et al.Characterization of the transition to oral feeding in premature newborns[J].CoDAS，2022，34（5）：e20210136.

［7］ THOMAS T，GOODMAN R，JACOB A，et al.Implementation of cue-based feeding to improve preterm infant feeding outcomes and promote parents' involvement[J].Journal of Obstetric，Gynecologic amp; Neonatal Nursing，2021，50（3）：328-339.

［8］ UNAL S，DEMIREL N，BAS A Y，et al.Impact of feeding interval on time to achieve full oral feeding in preterm infants：a randomized trial[J].Nutrition in Clinical Practice，2019，34（5）：783-788.

［9］ 王菊，張冉，王欽，等.改良口腔運動干預對早產兒經口喂養能力及結局的影響[J].中華全科醫學，2022，20（12）：2063-2067.

［10］ 章曉真，錢笑蓉.早產兒經口喂養過渡時間的現狀及影響因素分析[J].護理學報，2017，24（16）：49-51.

［11］ PROUST-LIMA C，PHILIPPS V，LIQUET B.Estimation of extended mixed models using latent classes and latent processes：the R package lcmm[J].Journal of Statistical Software，2017，78（2）：1-56.

［12］ 聶嬌，劉曉姝，汪金秀，等.早產兒經口喂養流程的制訂及應用[J].中華護理雜志，2019，54（6）：817-821.

［13］ MUIR H，KIDANEMARIAM M，FUCILE S.The impact of infant and maternal factors on oral feeding performance in premature infants[J].Physical amp; Occupational Therapy in Pediatrics，2022，42（2）：130-136.

［14］ PARKER L A，WEAVER M，MURGAS TORRAZZA R J，et al.Effect of gastric residual evaluation on enteral intake in extremely preterm infants：a randomized clinical trial[J].JAMA Pediatrics，2019，173（6）：534-543.

［15］ ALIDAD A，TARAMESHLU M，GHELICHI L，et al.The effect of non-nutritive sucking combined with oral motor stimulation and oral support on feeding performance in premature infants：a single-blind randomized-clinical trial[J].Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine，2021，14（3）：379-387.

［16］ HEO J S，KIM E K，KIM S Y，et al.Direct swallowing training and oral sensorimotor stimulation in preterm infants：a randomised controlled trial[J].Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2022，107（2）：166-173.

［17］ FUCILE S，PHILLIPS S，BISHOP K，et al.Identification of a pivotal period in the oral feeding progression of preterm infants[J].American Journal of Perinatology，2019，36（5）：530-536.

［18］ KORNER A F，STEVENSON D K，KRAEMER H C，et al.Prediction of the development of low birth weight preterm infants by a new neonatal medical index[J].Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics，1993，14（2）：106-111.

［19］ FUJINAGA C I，ZAMBERLAN N E，RODARTE M D，et al.Reliability of an instrument to assess the readiness of preterm infants for oral feeding[J].Pro-Fono，2007，19（2）：143-150.

［20］ WHITE-TRAUT R，PHAM T，RANKIN K，et al.Exploring factors related to oral feeding progression in premature infants[J].Advances in Neonatal Care，2013，13（4）：288-294.

［21］ KHAN Z，SITTER C，DUNITZ-SCHEER M，et al.Full oral feeding is possible before discharge even in extremely preterm infants[J].Acta Paediatrica，2019，108（2）：239-244.

［22］ EDWARDS L，MICHAEL COTTEN C，BRIAN SMITH P，et al.Inadequate oral feeding as a barrier to discharge in moderately preterm infants[J].Journal of Perinatology，2019，39（9）：1219-1228.

［23］ PARK J，KNAFL G，THOYRE S，et al.Factors associated with feeding progression in extremely preterm infants[J].Nursing Research，2015，64（3）：159-167.

［24］ JACKSON B N，KELLY B N，MCCANN C M，et al.Predictors of the time to attain full oral feeding in late preterm infants[J].Acta Paediatrica，2016，105（1）：e1-e6.

［25］ RINAT S，MACKAY M，SYNNES A，et al.Early feeding behaviours of extremely preterm infants predict neurodevelopmental outcomes[J].Early Human Development，2022，173：105647.

［26］ 葉建芬，把菊香，盧克瑛.信任建立結合癥狀管理理論在早期先兆流產病人護理中的應用[J].循證護理，2023，9（16）：3006-3009.

［27］ 孫方圓，高偉，王曉亞，等.先兆流產患者心理彈性現狀及影響因素研究[J].護理管理雜志，2019，19（7）：462-465.

［28］ CHANG Y J，HAO G，NI A P，et al.Preterm oral feeding scale to assist in deciding initial oral feeding of preterm infants in neonatal intensive care units[J].Pediatrics amp; Neonatology，2022，63（3）：269-275.

［29］ 陳漢錦，黃芳，趙文飄，等.進階序貫式護理在有創通氣極早產兒經口喂養中的應用效果[J].廣西醫學，2022，44（17）：2061-2064.

［30］ 錢麗清，陸曉燕，李麗玲，等.1例重度支氣管肺發育不良早產兒從醫院到家庭過渡期的護理[J].中華護理雜志，2024，59（2）：210-214.

［31］ SALAS A A，LI P，PARKS K，et al.Early progressive feeding in extremely preterm infants：a randomized trial[J].The American Journal of Clinical Nutrition，2018，107（3）：365-370.

［32］ KWOK T C，DORLING J，GALE C.Early enteral feeding in preterm infants[J].Seminars in Perinatology，2019，43（7）：151159.

［33］ MCFADDEN A，FITZPATRICK B，SHINWELL S，et al.Cue-based versus scheduled feeding for preterm infants transitioning from tube to oral feeding：the cubs mixed-methods feasibility study[J].Health Technology Assessment，2021，25（74）：1-146.

［34］ ALEMDAR D K，SEVIL ?，BULUT M.Clinical validation of the Infant-Driven Feeding Scales^?"in Turkey[J].Journal of Pediatric Nursing，2022，67：148-154.

［35］ LUDWIG S M，WAITZMAN K A.Changing feeding documentation to reflect infant-driven feeding practice[J].Newborn and Infant Nursing Reviews，2007，7（3）：155-160.

（收稿日期：2024-05-06；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）