老年冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療術后衰弱的概念分析

2025-04-14 00:00:00徐海月孫文霞

循證護理 2025年7期

Conceptual analysis of postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

XU Haiyue SUN Wenxia

1.School of Nursing，Yanbian University，Jilin 133002 China；2.Yanbian University Affiliated Hospital

Corresponding Author "SUN Wenxia，E-mail：wx.sun82@163.com

Abstract Objective：To define the concept and connotation of postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI） using Walker and Avant's classic concept analysis method.Methods：Databases including EMbase，Web of Science，PubMed，CINAHL，CNKI，WanFang Database，VIP and SinoMed were systematically searched for literature related to postoperative frailty after PCI in elderly patients with coronary heart disease.The retrieval time was from the inception to December 19，2023.To analyze the antecedents and consequences and defining attributes of the concept of postoperative frailty after PCI.Results：A total of 34 articles were included.Postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after PCI included 4 attributes：elderly patients after PCI，high cardiovascular risk factors，heavy comorbidity burden and high risk of adverse outcomes.The antecedents included demographic data，poor individual health status，unhealthy lifestyle，PCI treatment factors and low family care.The consequences included increased adverse events，psychosocial effects，and consumption of health care resources.Conclusion：Clarifying the concept of postoperative frailty in elderly patients with coronary heart disease after PCI through concept analysis can help clinical medical staff identify the risk of frailty as soon as possible and give targeted measures，so as to improve the adverse outcomes and provide a reference for carrying out related research.

Keywords "the elderly; percutaneous coronary intervention; frailty; concept analysis

摘要""目的：應用Walker和Avant經典概念分析法明確老年冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后衰弱的概念以及內涵。方法：系統檢索EMbase、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻服務系統等數據庫中與老年冠心病病人PCI術后衰弱的相關文獻，檢索時限為建庫至2023年12月19日，分析PCI術后衰弱概念的前因后果和定義屬性。結果：共納入34篇文獻，老年冠心病病人PCI術后衰弱包括實施PCI術的老年病人、心血管高危因素、共病負擔重和高風險不良結局4個屬性；前因包括人口學資料、個體健康狀況差、不良生活方式、PCI治療因素和家庭關懷度低；后果為不良事件增加、心理社會影響、醫療資源消耗。結論：通過概念分析明確老年冠心病病人PCI術后衰弱的概念，能夠幫助臨床醫務人員盡早識別衰弱風險并給予針對性措施，從而改善不良結局，為開展相關研究提供參考依據。

關鍵詞""老年人；經皮冠狀動脈介入治療；衰弱；概念分析

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.001

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為治療冠心病病人心肌缺血性壞死的主要手段之一，極大地改善了其預后與生存質量。醫院質量監測系統顯示，接受PCI治療已成為我國心內科住院病人應用最廣泛的冠狀動脈血運重建方法^［¹^］。隨著醫療設備與技術的發展，接受PCI治療的老年冠心病病人越來越多^［²^］。衰弱是指機體多個生理系統功能下降，對外界刺激反應以及調節能力下降的一種臨床綜合征^［³^］。由于冠心病病人體內與衰弱病人具有相同的炎性機制和激素水平變化，致使PCI在一定程度上能夠加速衰弱進程^［⁴^］。據報道，相較于其他人群，接受PCI治療后并發衰弱的老年冠心病病人的比例為19.00%～81.25%^［^5?7^］。此外，PCI術后衰弱的老年病人不良心血管事件、二次住院甚至心因性死亡等負性事件的發生率高于非衰弱的老年病人^［^8?9^］。目前，國內外關于PCI術后衰弱的概念尚不完善。因此，本研究采用Walker和Avant經典概念分析法^［¹⁰^］明確老年冠心病病人PCI術后衰弱的內涵，擬為開發特異性測量工具及醫務人員及早識別PCI術后衰弱并實施早期心臟康復治療方案提供參考依據，進而提升護理質量。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索EMbase、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻服務系統等數據庫中與老年冠心病病人PCI術后衰弱相關的文獻，檢索時限為建庫至2023年12月19日。中文檢索詞為：“經皮冠狀動脈介入治療”“衰弱”“PCI”“冠狀動脈介入術”“衰弱綜合征”。英文檢索詞為：“percutaneous coronary intervention”“frail*”“percutaneous coronary revascularization*”“PCI”“debilit*”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為接受PCI治療的老年病人；2）研究內容涉及PCI術后衰弱的定義屬性、前因后果以及測量工具等的研究；3）語言為中文、英文。排除標準：1）重復發表的文獻；2）會議和與主題無關的文獻。初步檢索獲得相關文獻1 329篇，根據納入和排除標準篩選，最終納入文獻34篇，其中中文文獻9篇，英文文獻25篇。

1.3 文獻分析

采用Walker和Avant經典概念分析法^［¹⁰^］，包括8個步驟：1）確定概念，老年冠心病病人PCI術后衰弱；2）明確概念分析目的，闡明老年冠心病病人PCI術后衰弱的定義內涵；3）確定概念在文獻中的應用；4）明確定義屬性；5）構建范例；6）構建臨界或相反案例；7）明確前因和后果；8）提供實證測評指標。

2 老年冠心病病人PCI術后衰弱概念的體現

PCI術后衰弱概念是基于衰弱內涵發展而來，國內多采用Rockwood等^［¹¹^］關于衰弱的定義，即個體在軀體、心理、社會等方面功能減退的不斷累積，當達到一定閾值，周圍較小干擾即可導致不良事件發生。由于語言與文化差異，國內研究者將衰弱譯為“虛弱”“衰老”“脆弱”等。目前，關于PCI術后衰弱尚無統一定義。2011年，Singh等^［¹²^］首次提出PCI術后衰弱的概念，即老年病人實施PCI術后，在原有生理儲備受損的基礎上發生術后不良結局事件的風險性增加的一種狀態。此后，諸多學者開始對PCI術后衰弱的研究多體現在衰弱的不良結局方面。Gharacholou等^［¹³^］認為PCI術后衰弱是患有嚴重心血管相關疾病的老年人在多種慢性病負擔的情況下接受PCI治療后身體平衡狀態被打破，健康狀態更差，該定義強調了衰弱的外在生理表現。Murali?Krishnan等^［¹⁴^］的研究在原有的基礎上發現，衰弱是老年病人PCI后住院時間延長和心因性死亡的危險因素，衰弱與PCI后30 d和1年的死亡率明顯相關。有研究顯示，早期診斷和迅速的治療干預可以提高術后衰弱病人的生活質量并降低醫療成本^［¹⁵^］。范麗娟等^［¹⁶^］認為老年冠心病病人PCI術后衰弱與不良預后有著密切關系，對病人預后有較高的預測價值。總之，老年冠心病病人PCI術后衰弱可以概括為老年冠心病病人在原有疾病負擔的基礎上，由于PCI治療個體內外環境改變致使發生不良臨床事件的風險性變大，但可以通過有效的風險識別和干預來減緩甚至避免其發生。由于老年冠心病病人的特點，PCI術后病人的衰弱又包含心血管高風險因素、術后短期不良結局及長期預后2個屬性，這是致衰弱概念差異較大之處。

3 老年冠心病病人PCI術后衰弱概念的定義屬性

為了更加深入理解老年冠心病病人PCI術后衰弱概念，需要對相關文獻進行閱讀、精煉而得出，有助于區別其他相似概念。結合文獻總結出老年冠心病病人PCI術后衰弱的4個定義屬性。

3.1 實施PCI術的老年病人

衰弱風險的增加與PCI術的實施有直接關系，是病人實現衰弱識別的主要限制因素^［¹²^，¹⁴^］。病人年齡越大，機體生理、認知和社會功能減退，對壓力源的應對越脆弱，因而老年病人實施PCI術后容易發生衰弱^［⁴^，¹⁷^］。

3.2 心血管高危因素

心血管高危因素包括血管造影發現冠狀動脈多支及左主干病變^［¹²^，¹⁸^］和左心室射血分數異常，部分病人甚至表現出心臟衰竭的跡象^［¹⁴^］。冠狀動脈疾病意味著血管出現不同程度的狹窄，從而加快實施PCI術的進程，病人短期內無法適應手術后需要做出的改變，導致病人PCI術后衰弱癥狀表現明顯^［⁹^］。

3.3 共病負擔重

病人發病前，通常糖尿病、高血壓、外周動脈疾病、慢性腎病、卒中、既往心力衰竭、冠狀動脈搭橋手術史和心肌梗死等合并患病率明顯更高^［⁵^，¹³^］。病人合并疾病種類越多，所需服用日常藥物種類越多，使得機體在各系統器官功能較弱的基礎上加重了代謝負擔，增加衰弱發生的可能性^［⁵^，¹⁹^］，同時多種疾病會導致病人醫療負擔和心理負擔加重，兩者均與衰弱密切相關^［²⁰^］。

3.4 高風險不良結局

研究表明，PCI術后衰弱的老年病人心因性死亡、主要不良心血管事件（心律失常、心力衰竭等）等不良結局的發生率均高于非衰弱組^［⁹^，¹⁹^］。同時，對不良事件發生可能性的擔憂，也給病人造成了巨大的心理壓力。

4 構建范例

4.1 構建典型案例

典型范例旨在加深對老年冠心病病人PCI術后衰弱定義屬性的理解以及為前因后果提供支持。本案例借鑒已發表的文獻改編而成^［^21?22^］。典型案例：病人，女，72歲，現已退休在家，與丈夫居住，患有高血壓與糖尿病多年，藥物控制良好。某日突發心絞痛，口服硝酸甘油控制無效后送往醫院診治，造影檢查顯示病人冠狀動脈病變支數已達3支，需行緊急PCI術。經醫生與病人及家屬協商同意后行急診PCI術。病人出院后經常力不從心，在超市提起一桶油都比較費力，有時甚至忘記服用抗凝藥物，有時對于家人的關心也未能及時做出回應，心情沮喪。沒過多久，病人就突發心律失常又被送往醫院緊急救治。

4.2 構建相反案例

與典型案例相反，不包含典型案例的任何屬性。相反案例：病人，女，58歲，離異后獨居，現已退休在家，無既往史，身體健康。某日病人突發急性心肌梗死后送往醫院，經醫生與家屬協商后行冠狀動脈搭橋術治療。術后病人自覺恢復良好，正常參加各種活動，與朋友家人相處較好，身體狀況較術前無明顯差別，出院后病人定期復查，無不良事件發生。

5 老年冠心病病人PCI術后衰弱的前因后果

5.1 老年冠心病病人PCI術后衰弱的前因

前因是指與概念形成所具備的因素。老年冠心病病人PCI術后衰弱的前因主要有：1）人口學資料。研究顯示，女性、高齡、受教育程度低、家庭經濟狀況差、醫療費用自費的群體更易發生PCI術后衰弱^［⁷^，¹⁵^，²³^］。2）個體健康狀況差。術后衰弱老年病人通常體質指數（BMI）高、多病共存（≥3種）、營養狀況差、實驗室指標異常（血紅蛋白、血清清蛋白、血脂、血白細胞計數等）、有跌倒史、心功能≥Ⅲ級、左心室低射血分數^［⁵^，¹⁷^，^24?25^］。心功能≥Ⅲ級的老年病人病情更嚴重，日常自理能力差，且對疾病預后過度擔心而產生焦慮、抑郁等負性情緒^［⁷^］。3）不良生活方式。吸煙、無運動習慣、睡眠狀況差的老年病人PCI術后容易并發衰弱^［²⁰^，^23?24^］。病人PCI術后由于尚在心臟康復階段，原有的不良生活方式導致身體機能在較差的情況下使其康復進程減慢，在長期的康復過程中病人可能由于情緒、身體內環境等發生變化從而導致衰弱的發生。4）PCI治療因素。術中植入支架數量多^［¹⁹^］、PCI手術時間長^［²⁰^］、有既往PCI史^［^26?27^］的老年病人容易發生衰弱。5）家庭關懷度低^［⁶^］。術后病人所獲得的家庭關心度少，所獲得的心理安慰和重拾疾病自信心減弱，從而促進衰弱的發生。

5.2 老年冠心病病人PCI術后衰弱的后果

老年冠心病病人PCI術后衰弱的后果主要為病人不良預后和資源消耗。1）不良事件增加：PCI術后衰弱的老年病人在圍術期及出院后更易出現重大心血管不良事件（心力衰竭、心律失常、心肌梗死）、感染、營養不良、嚴重出血甚至全因死亡^［⁹^，^28?30^］。有研究發現，PCI術后衰弱病人30 d內死亡風險高出非衰弱病人近4倍，衰弱病人30 d和1年死亡率均較高^［¹⁴^，¹⁷^］。2）心理社會影響：包括增加家庭經濟負擔與焦慮、抑郁加重^［⁶^，²⁴^］、降低生活質量和社會關系減弱^［¹⁵^，²³^］。3）醫療資源消耗：PCI術后衰弱的老年病人往往會發生再入院，進一步加重衰弱程度^［³¹^］。衰弱病人住院時間明顯長于非衰弱病人^［¹⁴^］。此外，住院時間延長也會導致病人治療費用增加，造成醫療資源的過度使用^［¹²^］。

6 老年冠心病病人PCI術后衰弱的實證測量指標

實證測評指標是用來衡量概念在現實中存在及程度的工具，本概念分析結果表明，目前已有多種測量的普適性工具應用于接受PCI治療的老年冠心病病人。Singh等^［¹²^］采用衰弱表型（Frailty Phenotype，FP）研究發現，衰弱的納入對PCI術后長期結局具有明顯的預測作用。Nishihira等^［²⁹^，³²^］對急性心肌梗死的老年病人采用衰弱評分系統（Frailty Point Scoring System，FPSS）結果顯示，衰弱與較高的中期全因死亡率獨立相關。臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）在日常臨床實踐中對PCI術后衰弱病人高出血風險的識別和急性心肌梗死病人中期死亡率的預測是一個簡單而可靠的評估工具^［^33?34^］。高霞^［²⁴^］采用中文版Tilburg衰弱指數量表（Tilburg Frailty Index，TFI）應用于老年急性冠脈綜合征病人PCI術后的評估。愛德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）、醫院安全管理體系（Veiligheids Management System，VMS）等量表也被用于老年PCI人群衰弱的評估。上述測量工具在老年PCI人群中具有良好的驗證度與預測效能。

盡管已開發了多種衰弱評估量表，但多不符合本研究概括的定義屬性，醫院衰弱風險評分（the Hospital Frailty Risk Score，HFRS）由Kwok等^［²⁶^］在Gilbert等^［³⁵^］開發后在超過700萬例PCI人群中進行驗證，研究發現，隨著時間的推移，衰弱的患病率從2004年的1.9%提高到2014年的11.7%，每20例接受PCI的病人中就有1例患有中度或高度衰弱。這些病人的院內死亡風險、出血并發癥和血管并發癥均增加；與低風險病人相比，高風險病人的住院時間更長、相關醫療費用更高。HFRS基于109個國際疾病分類第10版（ICD?10）診斷編碼系統，診斷代碼分別對應相應的衰弱風險值，當老年病人入院后，HFRS將通過醫療系統自動匹配被診斷的疾病所對應的編碼及得分，加權評分后形成該病人的衰弱評分，最高分可達173.2分。但該系統在國內應用較少，在跨文化背景下需驗證其適用性。

7 小結

本概念分析發現PCI術后衰弱包含的4個屬性及前因后果、測量工具等，有助于研究者更加深入地理解老年冠心病病人PCI術后衰弱的內涵。PCI術后衰弱在老年冠心病群體中發生率高且不良預后風險極大，對個人、家庭和社會都具有不同程度的影響，導致死亡風險增大、生活質量下降、醫療成本增加等。研究者未來可從以下方面開展進一步研究：1）PCI術后衰弱的測量工具尚未有公認金標準且多為普適性工具，所采用的評估工具不能準確、全面地反映PCI術后的衰弱程度，研究者可以借鑒概念的屬性開發適合我國本土的老年冠心病病人特異性評估工具。2）目前，國外學者對PCI術后衰弱的老年病人已開展相關的隊列研究。鑒于此，我國學者可以開展此類大樣本、高質量的隨訪研究，探討術后衰弱與不良結局的關系及內在機制，進一步明確相關危險因素與不良結局的關系，為我國相關研究提供依據。3）PCI術后衰弱對老年冠心病病人影響深遠，建議我國學者可以借鑒相對成熟的綜合性護理構建低成本、易實施、療效好的心臟康復干預方案，做到早發現、早預防、早干預，以降低PCI術后衰弱水平。

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（收稿日期：2024-07-16；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）