養陰泄濁法治療前列腺癌去勢治療后代謝異常經驗淺析

[摘要]"雄激素剝奪治療是前列腺癌治療的重要手段之一，去勢治療后因雄激素水平降低引起的代謝異常不僅嚴重影響患者的生存質量，更是前列腺癌患者的主要死亡原因之一。崔云醫師總結長期臨床經驗，認為前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝異常以肝脾腎為關鍵病位，病機根本為腎虛精郁、陰陽失衡，病機關鍵為運化失利、邪濁蘊積，呈本虛標實癥候。臨證時以養陰泄濁為基本法則，滋陰扶正以治本，清瘀泄濁以治標，重視斡旋中焦脾胃，清補建中以樞調節，效果顯著。

[關鍵詞]"前列腺癌；雄激素剝奪治療；代謝異常；肝腎同求；清瘀泄濁；清補建中；名醫經驗

[中圖分類號]"R273""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.018

前列腺癌（prostate"cancer，PCa）是一種具有雄激素依賴性的上皮惡性腫瘤，高發于中老年人群，是男性第二大癌癥相關死亡原因[1-3]。雄激素剝奪治療（androgen-depri-"vation"therapy，ADT）被廣泛用于緩解PCa相關癥狀并延緩腫瘤無進展期[4]。ADT在遏制腫瘤生長的同時，常因導致雄激素水平顯著降低而引發疲勞、體質量增加、胰島素抵抗、高血糖、血脂紊亂、高血壓、內皮功能受損等一系列代謝異常表現[5]。ADT后的代謝異常已成為導致前列腺癌患者死亡的高風險因素之一，且極大損害患者的生存質量[6-7]。當前亟須探索可同時保持ADT持續療效和有效減輕或避免代謝異常發生的平衡策略。中醫藥在此領域展現出獨特的優勢，在改善ADT后代謝異常方面具有顯著效果。

1""病因病機

ADT代謝異常在中醫古籍中并無具體記載，根據其癥候表現歸于“虛勞類病”，病程遷延，臨床表現復雜。《素問·六節藏象論》記載“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎為水火之宅，藏真陰而育真陽，前列腺與腎密切相關。崔云醫師認為ADT代謝異常以腎虧精郁、陰陽失衡為其發病的內在基礎；脾之運化失利，邪濁互結壅滯三焦，濁陰難降，傳變他臟，最終導致諸多代謝異常。

1.1""腎虛精郁、陰陽失衡為病機根本

中醫認為雄激素為“天癸”屬“陰精”，其用類腎陽推動、助生、溫煦之性，故雄激素可視為體陰而用陽[8]。去勢治療以藥物直接或間接剝奪雄激素，人為造成腎虧失精、陰陽失衡的狀態，進而引發一系列代謝異常。前列腺癌發展時局部氣血逆亂、實邪留存，膠結致生癌腫；癌毒其性易散易傳易傷正，于局部不斷灼耗精微氣血等陰分，耗盡前列腺自身陰分后，更煎灼腎陰，戕害腎精，繼而耗傷全身營陰，陰陽愈發失衡，整體更呈陰虛之象。局部陰分的暗耗，催生濕、瘀、熱邪，與原有之癌腫聚結，使局部的陽亢與邪實之性愈顯，助生癌腫。ADT后損傷腎陰，腎陰是一身陰液之根，腎陰不足必然影響肝血，精虧血耗，水不涵木，則肝腎虧虛，可有頭暈耳鳴、腰酸疲乏等表現，同時受恐癌情緒影響，亦可見抑郁焦慮等情志異常表現；隨腎陰與肝血的不斷損耗，相火失其制約而亢盛，故呈陰虛火旺之證，陰虛的癥狀如潮熱盜汗、腰膝酸軟等進一步加重；此外，肝氣升發不暢、腎氣封藏失司、腎陽不足出現畏寒怕冷、小便清長、性欲減退、性功能障礙等癥狀。

1.2""運化失樞、邪濁蘊積為病機關鍵

前列腺癌以腎精虧、陰陽亂為發病之基，病機關鍵則不離運化失樞、邪濁積郁。經ADT后陰虧精損甚，腎陽亦耗；腎陽為溫煦他臟之根，腎陽郁遏難溫脾陽，水反侮土，故清陽不升，運化失樞，機體代謝功能異常；加之思慮過度傷脾，脾不能藏營舍意故見力怠體廢、潮熱盜汗、食少便溏等癥狀；若子病及母，肺之宣降與腎之納氣失于平衡，則見氣短汗自出、畏寒肢冷，更可影響水液正常疏布而見浮腫；癌毒雖得到控制但未完全清除，外排無徑持續膠結精室，在局部形成陰虛陽亢之狀，陰血津液受煎化痰成濁，濁毒郁積傷精，進而損肝血枯髓骨[9-10]。營血不榮，濁毒轉移至骨阻滯骨間氣血流注，不榮不通而致骨痛、腰痛；或瘀濁壅滯血脈，使內皮功能受損，脈絡受損運血不利，致血脂、血壓異常；或黏滯三焦，上焦宣散化霧不利，中焦腐熟受盛不能，下焦疏泄失常，二便不暢，見納差、乏力少氣、腹瀉、腹脹、便秘、腹型肥胖等；或致腎水難上濟心火，虛火上擾致耳鳴眩暈、健忘癡呆等，引發認知功能障礙及心腦血管疾病[11-12]。

2""治療特色

2.1""滋養肝腎之陰以治本

前列腺深藏于少腹之內，少陰腎經、厥陰肝經和太陽膀胱經都循其所在。肝主疏泄，腎主閉藏；肝腎同源，精血互化，同居下焦，均寄居相火，二者在病理上亦相互影響。腎陰虧虛則相火妄動，進而灼傷肝陰。肝氣郁結，疏泄失司，易致血瘀痰凝，積聚于前列腺，化生癌毒。癌之本身耗津竭血，藥毒進一步傷陰損精，以致虛火內灼。崔云醫師認為前列腺癌本虛之象應以養陰扶正法貫穿始終，并以“肝腎同求”化裁一貫煎，滋肝腎之陰，一化瘀熱弊積，二促精血互化，三補骨空髓虛[13-14]；口干口渴顯著者添入石斛、麥冬、天花粉等滋陰潤燥；盜汗頻頻則以黃柏、知母清虛熱；若肝火亢盛，加用玄參、山梔子、生地榆清肝瀉火；骨痛難安不利于行者，則配入骨碎補、補骨脂、續斷強筋壯骨、緩解疼痛；同時運用茯苓、遠志、茯神、大棗等安神藥對養心安神，以安君相。臨床患者亦多見面色晦白，腰膝酸冷，小便清長、夜尿頻，五更泄瀉等虛寒之象，知其腎陽衰微，溫煦失職，氣化失權。又因前列腺癌具有雄激素依賴性，故原則上不用大量補腎壯陽藥物，以防癌體滋長[15]。善補陽者必于陰中求陽，腎之陰陽互根，故法宜滋陰補腎稍伍溫陽之品。崔云醫師予三仙湯加減以平濟陰陽，方中黃柏、知母瀉火滋陰；當歸補血活血，再加少量淫羊藿、巴戟天少火以生氣，諸藥合用滋陰補腎益精。臨證時輕靈變通，以大棗、阿膠珠滋心養血；以酸棗仁、遠志、夜交藤、合歡皮除煩解郁，安神助眠；虛煩盜汗、多夢易醒者加生龍骨、生牡蠣安神斂汗；氣虛、乏力者加黨參、刺五加、紅景天、絞股藍補氣養心，改善體質。

2.2""清泄瘀熱濁邪以治標

濁邪其性膠穢，易阻塞脈絡，阻礙氣機，又能持續消耗正氣，久則蘊毒，濁、毒往往互滋為虐，戕伐正氣，使病情遷延難愈。ADT后患者瘀熱濁毒互結，傳變他臟，引發機體代謝異常。六腑以通為用，魄門乃六腑之下極，排泄糟粕以推陳致新，通暢全身氣機。癌毒挾濁沉踞日久，腑氣不通、谷氣不消，故治宜清泄瘀濁，通暢三焦。崔云醫師在臨證時重視下法，尤重清下。常以大柴胡湯加減，佐半邊蓮、郁金、片姜黃等，清濁除毒[16-17]。當濁邪久積，脈絡不通成瘀，濁與瘀相互搏結，伏于絡中，常以牡丹皮、當歸、桃紅、赤芍等活血化瘀消濁；或用佩蘭、砂仁、梔子、連翹等藥輕宣透熱、除腐滌垢。脘腹痞滿、大便秘結則用小承氣湯加減；若小便不利、腰以下腫，治當清潔凈府，常加五苓散或配炙麻黃、蜜紫菀、桔梗等宣肺提氣，起華蓋、活上源，通調水道；痰瘀阻滯腺體，壓迫尿道易致排尿難、尿線細，可配入浙貝母、苦參、生牡蠣消痰逐瘀，散結通弊，復暢尿路。此外，崔云醫師還常用澤瀉、綿萆薢、秦皮等利濕濁；加蒼術、浙貝母、制半夏化痰濁；加黃芩、連翹、生地榆、黃連等清熱毒；加川牛膝、虎杖、益母草等化瘀熱。

2.3""斡旋中焦脾胃以助運

《醫宗必讀》記載“腎安則脾愈安也”“脾安則腎愈安也”。脾腎精氣互生，脾胃壯則榮衛旺，精氣生則氣血充。《格致余論》記載“補腎不如補脾，脾得溫則化而食味進，下雖暫虛，亦可少回”。故精不足則補之以味，飲食既入，方可保精養血[18-19]。ADT后患者腎虧精損，真火衰清陽怠，故崔云醫師提出斡旋中焦脾土以清補建中、后資先天，有效避免補腎壯陽之升雄之弊；臨證見患者面色萎黃，精神不振、力衰倦怠、頭暈目眩及大便溏薄等癥，常取四君子湯與補中益氣湯作底健脾和中；食欲不振可加生山楂、生谷麥芽及神曲等調胃助運、消積除滯；若大便溏薄癥狀顯著，則加入補骨脂、五味子、益智仁等溫補腎陽，收斂止瀉；頭暈目眩兼腦霧者，宜配入紅景天、絞股藍益氣養血、活血化瘀，并佐以川芎、木香、烏藥提升氣血；血虛甚則伍熟地、阿膠珠、白芍等補血養營。

3""驗案舉隅

患者，男，58歲，2024年3月23日初診。主訴：前列腺癌術后2年半，尿不盡半年余。患者自訴2年半前于寧波市第二附屬醫院診斷為前列腺癌，伴發骨轉移、肺轉移，Gleason"評分：4+3=7分，遂行“腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術”，術后維持內分泌治療至今，予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑皮下注射，3.6mg/28d。治療前總前列腺特異抗原（total"prostate"specific"antigen，TPSA）≥500ng/ml，治療后出現排尿不盡、體虛易疲、偶感心煩易怒、失眠等癥狀。半年前發現排尿無力、尿不盡，夜尿2～4次。刻下：患者仍行ADT，尿不盡，夜尿2～3次，體倦易感乏力，面色萎黃，精神不濟，手足不溫，失眠寐差，納少便溏，舌偏紅苔黃，脈沉弦。查體：睪丸質偏軟萎縮。輔助檢查：睪酮：0.6nmol/L，TPSA：2.73ng/ml，血、尿、生化常規等未見明顯異常。西醫診斷：前列腺癌ADT后代謝異常。中醫診斷：虛勞，腎虛血瘀證。治以養陰益腎，化濁祛瘀。予溫清飲化裁，處方：生地黃15g、生黃芩20g、山梔子10g、生白芍15g、川黃連6g、浙貝母15g、天花粉30g、蒼術10g、川芎10g、茯苓30g、澤瀉10g、仙鶴草30g、生山楂30g，7劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

2024年3月30日二診：患者訴前癥好轉，夜尿2～3次，失眠仍存，胃納一般，大便約3次/d，質偏稀，舌偏紅苔薄黃，脈沉細。處方：前方去天花粉，加制香附10g、五味子10g、合歡皮15g，14劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

2024年4月13日三診：患者訴仍感乏力易倦，夜尿較前減少至1～2次，胃納可，大便正常，1次/d，舌淡苔白，脈沉。復查：睪酮：0.9nmol/L，TPSA：2.34"ng/ml，余檢查未見明顯異常。處方：前方去浙貝母，加紅景天15g、功勞葉15g，14劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

2024年4月27日四診：患者訴近來咽中異物感如含炙肉，汗出多，夜尿1次，納寐可，二便無殊，舌淡苔薄白，脈弦。處方：生黃芪15g、當歸15g、黃芩15g、茯苓30g、生地黃15g、蜜紫菀15g、生白芍15g、五味子10g、升麻10g、川黃連3g、生甘草6g、姜半夏9g、仙鶴草30g，14劑，每日1劑，濃煎200ml，早晚溫服。

后續患者守方續服，隨證加減。長期隨訪，患者持續服用中藥5個月，聯合內分泌治療。TPSA指標在0.005～0.100ng/ml之間保持穩定，無新增陽性體征，精神狀態有明顯好轉，生活質量提升顯著。

按：本例患者年過七八，天癸漸竭，前列腺癌術后元氣受損；行ADT治療后腎虛精虧，肝腎陰虧，脾之運化失樞，痰瘀濁毒阻滯三焦，腹圍漸寬，體質量日增，代謝指標異常；久郁化火，相火妄動，局部邪熱交錯。治當滋肝腎，化瘀濁，化裁“溫清飲”為方。溫清飲乃四物湯與黃連解毒湯之合方，初診患者痰濁瘀阻，故熟地黃改生地黃養陰清熱，配伍生白芍養陰補血，合辛香之川芎，動靜結合，補而不滯，溫而不燥；去當歸之滋膩，去黃柏防寒涼太過；黃連、黃芩、梔子共用以清熱解毒泄濁，三焦郁火得清；重用茯苓，加蒼術、浙貝母、天花粉以化痰祛濕同時滋陰散結；加生山楂消濁散瘀，調血壓、血脂，加仙鶴草健脾補虛以固元陽。二診患者排尿不盡、夜尿次數、體倦乏力等均有減輕，清陽得補，但便次增多，去天花粉謹防脾胃虛寒；又因情志部分癥狀無明顯改善，失眠仍存，在守方治本的同時先改善虛火，加制香附行氣疏肝散結，五味子益津斂澀，防止便次過多而傷津耗氣，聯用合歡皮安神寧心，改善失眠癥狀。三診患者體質明顯改善，乏力仍存，守方去浙貝母；加紅景天益氣活血，功勞葉滋補肝腎。四診患者咽不適，汗出多，舌脈均有較大變化，故用黃芪配當歸，氣血雙補；芩連相須為用，燥濕解毒；白芍、甘草相配酸甘化陰，五味子、蜜紫菀相伍，一溫潤一收斂，共補氣陰；再加升麻、仙鶴草一升一收調暢氣機，使脾健運，半夏、茯苓協同化痰，調節水液代謝，更調理脾胃以寧心安神。該患者患癌日久，除常規ADT外，中西醫結合治療以滋肝腎、清下莝濁、建中培元之法改善體質，平緩病情，延長生存期。

4""結語

崔云醫師結合臨床經驗深入分析前列腺癌ADT后代謝并發癥的病因病機，法取《素問》“開鬼門，潔凈府，去菀陳，平治于權衡”，強調辨明標本虛實，滋肝腎養陰扶正，開魄門泄濁化瘀，并強調中焦的氣機樞紐作用，養陰同時升脾陽以求陰陽平濟，緩清下以通為補。此外，崔云醫師在臨床診療中傾向減少西藥的使用，旨在預防肝腎功能受損，肝腎之陰受累；對手術治療主張采取合理態度，力求避免并發癥的發生，以免造成額外心理負擔。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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