基于計劃行為理論和助推策略構建心房顫動病人抗凝自我管理方案

Construction of intervention program for anticoagulant self?management in patients with atrial fibrillation based on the theory of planned behavior and nudge strategy

DING Yaoyao， LU Xiaohong*

The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong 266000 China

*Corresponding Author "LU Xiaohong， E?mail： luxiaohong0904@163.com

Abstract "Objective：To construct an intervention program for anticoagulant self?management in patients with atrial fibrillation based on the theory of planned behavior and nudge strategy.Methods：Under the guidance of the theory of planned behavior and nudge strategy，through literature review，a preliminary intervention plan for the patients with atrial fibrillation was formulated，the specific content of the intervention were determined through Delphi method.Results：The effective recovery rates of the both rounds of expert consultation questionnaires were 100%，and the expert authority coefficient was 0.802 and 0.838，respectively，and the Kendall W coefficient of the two rounds was 0.581 and 0.666，respectively（P alllt;0.001）.Finally，an intervention program was formed，including 5 first?level indicators，9 second?level indicators and 16 third?level indicators.Conclusion：The anticoagulant self?management intervention program for patients with atrial fibrillation based on the the theory of planned behavior and nudge strategy has reliable results and has certain feasibility.

Keywords "the theory of planned behavior； nudge strategy； atrial fibrillation； anticoagulation； intervention program； Delphi method

摘要 "目的：基于計劃行為理論和助推策略構建心房顫動病人抗凝自我管理的干預方案。方法：以計劃行為理論和助推策略為指導，通過文獻回顧初步擬定心房顫動病人抗凝自我管理的干預方案，通過德爾菲專家函詢法確定干預的具體內容。結果：2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家權威系數分別為0.802，0.838，肯德爾協調系數分別為0.581，0.666（P均lt;0.001）。最終形成包括5個一級指標、9個二級指標和16個三級指標的干預方案。結論：基于計劃行為理論和助推策略構建的心房顫動病人抗凝自我管理干預方案結果可靠，具有一定的可行性。

關鍵詞 "計劃行為理論；助推策略；心房顫動；抗凝；干預方案；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.07.008

隨著我國老齡化問題進一步加劇，心房顫動的發病率呈逐年上升趨勢[1]。心房顫動是一種常見的心律失常，可導致心絞痛、腦卒中、其他血栓栓塞綜合征等并發癥的發生[2]。心房顫動病人的抗凝自我管理可以讓病人獲得自我管理的主動權，并且獲得更多疾病相關的知識、并發癥等[3]。研究表明，心房顫動病人通過抗凝自我管理可以降低血栓的發病率[4]。但我國心房顫動病人接受抗凝治療的意識有待提高，抗凝治療不夠規范，病人存在抗凝率低和服藥依從性差的問題[5]，病人的抗凝自我管理現狀有待提高[3]。Ajzen[6]在理性行為理論的基礎上提出計劃行為理論，計劃行為理論對行為轉變具有良好的解釋力，已經被廣泛應用于戒煙、飲食、鍛煉等研究中[7]。計劃行為理論認為人們作出行為轉變的決策是一個理性的思考過程，態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向對行為轉變都有一定的影響，以計劃行為理論為干預措施能夠使干預效果持久[8]。助推是2008年由行為經濟學家理查德·塞勒教授首次提出的概念，助推利用人們在做決策時往往是非理性的這一特點，使用輕微的、更隱性的干預措施引導個體行為向預期方向改變[9]。助推具有低成本、操作簡單、見效快的優勢[10]。本研究在計劃行為理論的基礎上加入顯著型助推、社會型助推和反饋3種助推策略。顯著型助推通過利用信息的顯著性影響人們的行為；社會型助推通過傳遞他人行為規范影響人們的選擇；反饋指對病人過去的行為表現進行總結并反饋給病人[11]。通過結合計劃行為理論和助推策略初步構建心房顫動病人抗凝自我管理方案，旨在為提高病人的抗凝自我管理水平提供依據。

1 "方法

1.1 初步構建抗凝自我管理方案

以心房顫動、抗凝、自我管理、計劃行為理論、助推、atrial fibrillation、anticoagulation、self?management、the theory of planned behavior、nudge為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、Web of Science、PubMed、EMbase、EBSCO、Medline、the Cochrane Library、澳大利亞循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）等中英文數據庫，檢索時限為2011年6月1日—2021年6月30日。研究小組共同討論初步構建心房顫動病人抗凝自我管理干預方案。

1.2 擬定專家函詢問卷

小組制定專家函詢問卷，包括卷首語、專家基本情況調查和干預方案評估3部分。第1部分：介紹研究背景，包括研究目的、理論介紹、函詢周期等；第2部分：專家填寫基本情況，包括專家性別、年齡、最高學歷、執業年限、專業職稱、專業職務、專業領域、專家對函詢內容的熟悉程度和判斷依據；第3部分：專家評價干預方案，評價內容包括各級指標，指標按照重要程度分為5個等級，“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”分別計5、4、3、2、1分，同時設置空白欄，專家可以填寫意見，以及增加、修改及刪除條目。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 選擇函詢專家

專家的納入標準：1）本科及以上學歷；2）中級及以上職稱；3）從事心內科醫學或護理工作；4）工作年限≥5年；5）熟悉心房顫動病人服用抗凝藥物治療的相關知識。專家函詢人數一般為15～50人為佳[12]，本研究共納入15名專家。

1.3.2 實施專家函詢

2輪專家函詢問卷均采用郵件和紙質版的形式發放和收回。2021年7月14日第1輪函詢問卷全部收回，經研究小組討論后對專家意見進行整理分析。條目納入標準：變異系數（CV）≤0.25，重要性賦值均數≥3.5分[13?15]。其中1項不滿足，給予修改，2項均不滿足結合專家提出的修改意見，經課題組成員討論決定是否刪除。2輪函詢問卷均在2周內收回。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。專家的一般情況用均數±標準差（x±s）、頻數、百分比（%）表示；專家的積極程度用問卷的回收率表示；專家的權威程度（Cr）用判斷系數（Ca）和熟悉程度（Cs）計算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示，變異系數為專家意見的標準差與平均值之比；肯德爾和諧系數反映不同專家意見的一致性。專家意見的集中程度用重要性賦值均數表示。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 函詢專家的一般情況

共選取函詢專家15人，分別來自青島、濟南、日照、杭州、蘇州、上海6個城市。專業領域為臨床護理、護理管理、心內科醫學。函詢專家一般資料詳見表1。

2.2 專家積極性

2輪函詢均發放問卷15份，均回收15份，有效回收率均為100%，第1輪函詢中12名專家給出意見或指導，專家積極性較高。第2輪函詢沒有專家給出意見或指導，函詢終止。

2.3 專家權威程度及協調程度

2輪專家函詢的權威系數分別為0.802，0.838，表明專家權威性高，函詢結果的可信度高。2輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.581，0.666（均Plt;0.001），表明專家的一致性較高。詳見表2。

2.4 專家咨詢結果

第1輪函詢后，根據條目的篩選標準及專家的意見，經研究小組討論后，共修改5個條目。具體修改內容為：1）增加短視頻的健康宣教方式，將“結合圖片對文章內容進行講解”修改為“推送相關文章、短視頻及圖片，加深病人對文章內容的理解”；2）將干預方案中“分享正反兩方面案例，使病人和照護者意識到抗凝自我管理的重要性”修改為“列舉自我管理改善生活質量的成功案例，增強病人能做好自我管理的自信心”；3）將“分發抗凝健康教育手冊”修改為“分發圖文并茂、簡單易懂的抗凝健康教育手冊”；4）增加醫生在服藥方面的權威作用，將“向病人強調需要定時定量服用抗凝藥，告知病人不規范抗凝的危害”修改為“由醫生向病人強調需要定時定量服用抗凝藥，告知病人不規范抗凝的危害”；5）增加日記的記錄方式，囑病人記錄特異性癥狀。第2輪函詢中，各條目重要性均分為3.67～5.00分，變異系數為0.000～0.134，詳見表3。

3 "討論

3.1 基于計劃行為理論和助推策略構建心房顫動病人抗凝自我管理方案具有重要意義

既往國內外研究證實，心房顫動病人良好的抗凝自我管理可有效改善病人預后，降低病人再入院率和死亡率，減輕社會以及病人家庭的醫療負擔[16?18]。然而，王廣寧[19]研究表明心房顫動病人抗凝自我管理處于較差水平。一方面，由于醫護人員臨床工作繁忙，對病人的健康教育指導、隨訪的重視度和關注度不高[19]；另一方面，心房顫動為慢性病，病人大部分為老年病人，且病人住院治療結束后，仍需要居家抗凝治療，很多病人抗凝相關知識了解不夠全面，缺乏獲取心房顫動知識的途徑，忽視了抗凝的重要性，因而病人的抗凝自我管理水平較差。國內專門針對心房顫動病人開設抗凝門診的醫院相對較少，且現有的干預研究缺乏理論的指導。因此，為了減少心房顫動病人并發癥的發生，提高病人的生活質量，基于計劃行為理論和助推策略構建心房顫動病人抗凝自我管理方案十分有必要。研究表明，計劃行為理論在遵醫服藥方面有很好的解釋力[20]。計劃行為理論本質上是幫助病人提升能力，從而影響病人的行為[8]。因此，基于計劃行為理論的干預效果具有持久性。助推可以引導人們向健康行為方向轉變[21]。國外運用助推策略在健康管理方面已經做了大量研究，病人在血糖控制、健康飲食、藥物依從性、運動方面得到改善。本研究以計劃行為理論為主，助推策略為輔，既發揮計劃行為理論保證干預效果持久的優勢，又能結合助推策略具有干預效果立竿見影的優勢。

3.2 基于計劃行為理論和助推策略構建心房顫動病人抗凝自我管理方案具有科學性

新型口服抗凝藥由于劑量固定、不受食物藥物影響、不需要定期監測，逐漸取代華法林成為非瓣膜心房顫動病人首選抗凝藥[22]。相關指南推薦，非瓣膜病心房顫動抗凝治療優先選擇新型口服抗凝藥，但是由于病人對抗凝認識不足等原因，出院后服藥依從性逐漸降低[23]。計劃行為理論是對理性行為理論的補充與發展[24]，在遵醫服藥方面有很好的解釋力。然而，目前缺乏將其轉化為干預模式應用于心房顫動病人中的相關研究。另外，研究表明，應用助推策略能夠提高他汀類藥物的服藥依從性[25]。目前尚缺乏將計劃行為理論與助推策略相結合的研究。本研究從循證角度出發，對國內外計劃行為理論與助推策略相關的各類證據進行檢索，選取較高質量文獻作為構建干預方案的依據，保證方案構建的科學性。并通過2輪專家函詢對方案進行修訂，以確保方案臨床實踐可行性和合理性，最終形成抗凝自我管理干預方案。

3.3 基于計劃行為理論和助推策略構建心房顫動病人抗凝自我管理方案具有臨床適用性

本研究在構建心房顫動病人抗凝自我管理方案的過程中考慮了臨床適用性。目前研究在制訂自我管理策略時缺乏個性化指導，因此，本研究在制定抗凝自我管理干預措施時，評估病人的個性差異，提出有針對性的策略，從而提高心房顫動病人的自我管理能力。根據王廣寧[19]對心房顫動病人自我管理現狀調查結果顯示，重點教會病人進行檢測心房顫動特異征象、管理抗凝藥物，重點關注服藥時間長、服藥種類多、合并癥多、獨居、有既往出血史的病人。本研究在計劃行為理論的基礎上加入助推策略，以計劃行為理論為主，助推策略為輔制定干預措施。在選取助推策略方面，經過研究團隊討論，本研究方案采取3種助推策略，包括顯著型助推、社會型助推和反饋。顯著型助推是指利用信息的顯著性從而影響人們的行為[11]。短信提醒是最常見的助推策略，研究證明，短信提醒能夠提高病人服藥依從性[26]。醫護人員利用微信交流群幫助病人了解抗凝相關知識，從而減輕臨床護士健康宣教的壓力。社會型助推指通過傳遞他人行為規范影響人們的選擇[11]。汪麗玲等[27]研究表明，同伴教育能有效提高乳腺癌病人心理社會適應能力。Peimani等[28]研究表明，同伴支持能夠顯著改善糖尿病病人的自我管理行為，提升生活質量。病人通過交流產生歸屬感，減輕心房顫動病人焦慮和恐懼的心理狀態，提高服藥依從性，改善健康相關生活質量[3]。

反饋作為助推策略的一種方式，對病人健康管理起到督促的作用。Reddy等[25]研究表明，提醒與反饋報告相結合提高了病人服用他汀類藥物的依從性。紀玉桂等[29]研究表明，反饋式健康教育方法能有效提高腦出血術后病人功能鍛煉的依從性。在反饋的過程中，需要向病人展示這段時間計劃實施情況，讓病人掌握自己健康管理狀況，因而能夠提高病人的自我管理意識。其措施簡單易行，便于醫護人員應用其提高病人的自我管理能力。

4 "小結

本研究將計劃行為理論與助推策略相結合構建干預方案，以計劃行為理論為主，助推策略為輔，實現優勢互補。在文獻研究、小組討論基礎上，通過2輪專家函詢構建心房顫動病人抗凝自我管理干預方案，共包含16條干預措施。函詢結果可為醫護人員提高心房顫動病人抗凝自我管理水平提供借鑒。今后將進一步收集更多的臨床應用數據，以全面驗證該方案的實用性及臨床效果。

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（收稿日期：2024-01-07；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）