硝酸甘油控制性低中心靜脈壓技術對腹腔鏡肝切除肝癌患者腦代謝指標及腦血氧飽和度的影響

摘要：目的 探討分析硝酸甘油控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術對腹腔鏡肝切除肝癌患者腦代謝指標及腦血氧飽和度的影響，從而降低患者神經系統并發癥發生風險。方法 選擇2020年4月—2023年5月在中南大學湘雅醫院附屬海口醫院擇期行腹腔鏡下肝切除術的肝癌患者105例，隨機分為CLCVP組54例、非CLCVP組51例。術中CLCVP組患者采用硝酸甘油CLCVP技術，而非CLCVP組患者采取常規手術處理方式。比較兩組患者圍手術期相關指標，麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、肝實質離斷開始后5 min（T2）、肝切除結束后5 min（T3）、手術結束即刻（T4）的血流動力學指標、腦氧代謝情況，比較兩組患者手術前后肝功能指標變化，以及不良反應發生情況。計量資料兩組間比較采用成組t檢驗，計數資料兩組間比較采用χ 2 檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。結果 CLCVP組患者術中出血量、術中輸液量顯著低于非CLCVP組（t值分別為5.408、7.220，P值均lt;0.05），而兩組患者手術時間、麻醉時間、拔管時間、復蘇時間以及術中尿量比較，差異無統計學意義（P值均gt;0.05）。兩組患者術中平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓均較T0時刻顯著降低（P值均lt;0.05），CLCVP組患者術中T2、T3時刻平均動脈壓、中心靜脈壓顯著低于非CLCVP組（P值均lt;0.05），而心率顯著高于非CLCVP組（P值均lt;0.05）。術中T2～T4時刻兩組患者腦動-靜脈血氧含量差較T0時刻顯著降低（P值均lt;0.05），而兩組各時間點腦動-靜脈血氧含量差比較無顯著差異（P值均gt;0.05），CLCVP組患者術中T2～T4時刻腦血氧飽和度較T0時刻顯著降低（P值均lt;0.05），且CLCVP組患者T2、T3時刻腦血氧飽和度顯著低于非CLCVP組（P值均lt;0.05），而術中各時間點兩組腦氧攝取率以及腦動-靜脈乳酸鹽濃度差均無明顯變化（P值均gt;0.05）。術后3 d、術后7 d兩組患者肝功能指標AST、ALT以及TBil水平均較術前顯著升高（P值均lt;0.05），術后3 d、術后7 d CLCVP組患者AST、ALT水平顯著低于非CLCVP組（P值均lt;0.05），而兩組各時間點TBil比較，差異均無統計學意義（P值均gt;0.05）。兩組患者圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ 2 =0.729，P=0.394）。結論 硝酸甘油CLCVP技術在肝癌腹腔鏡肝切除術中的應用，有助于減少患者術中出血量，但術中需要進一步加強對患者腦血氧飽和度的監測，以盡可能減少患者神經并發癥發生風險。

關鍵詞：硝酸甘油；控制性低中心靜脈壓；肝切除術；腹腔鏡；對比研究

基金項目：海南省衛生健康行業科研項目（21A200328）；海南省自然科學基金（821RC1143）

Effect of the nitroglycerin-controlled low central venous pressure technique on cerebral metabolic markers and cerebral blood oxygen saturation in patients undergoing laparoscopic hepatectomy for liver cancer

WANG Bo，FU Xia，LYU Conghai，YIN Chunfang，WU Qiyuan

Operating Room，Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Hospital of Central South University，Haikou 570208，China

Corresponding author：WANG Bo，461309329@qq.com （ORCID：0009-0006-0336-3458）

Abstract：Objective To investigate the effect of the nitroglycerin-controlled low central venous pressure （CLCVP） technique on brain metabolic markers and cerebral blood oxygen saturation in patients undergoing laparoscopic hepatectomy for liver cancer，and to reduce the risk of neurological complications. Methods A total of 105 patients who underwent elective laparoscopic hepatectomy for liver cancer in Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Hospital of Central South University from April 2020 to May 2023 were enrolled and randomly divided into CLCVP group with 54 patients and non-CLCVP group with 51 patients. The patients in the CLCVP group were treated with the nitroglycerin CLCVP technique during surgery，while those in the non-CLCVP group were given conventional surgical treatment. The two groups were compared in terms of the following indicators：perioperative indicators；hemodynamic parameters and cerebral oxygen metabolism before anesthesia induction （T0），at 5 minutes after anesthesia induction （T1），at 5 minutes after the beginning of liver parenchyma dissection （T2），at 5 minutes after the end of hepatectomy （T3），and immediately after the end of surgery （T4）；the changes in liver function parameters after surgery；the incidence rate of adverse reactions. The independent-samples t test was used for comparison of continuous data between two groups，and the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups；the analysis of variance with repeated measures was used for comparison between multiple time points. Results Compared with the non-CLCVP group，the CLCVP group had significantly lower intraoperative blood loss and intraoperative fluid infusion volume （t=5.408 and 7.220，both Plt;0.05），while there were no significant differences between the two groups in time of operation，anesthesia time，extubation time，resuscitation time and intraoperative urine volume （all Pgt;0.05）. Compared with the data at T0，both groups had significant reductions in mean arterial pressure，heart rate，and central venous pressure during surgery （all Plt;0.05），and compared with the non-CLCVP group，the CLCVP group had significantly lower mean arterial pressure and central venous pressure （Plt;0.05） and a significantly higher heart rate （Plt;0.05） at T2 and T3. Compared with the data at T0，both groups had a significant reduction in Ca-jvDO 2 at T2 — T4 time points （all Plt;0.05），while there was no significant difference in Ca-jvDO 2 between the two groups at each time point （all Pgt;0.05）. Compared with the data at T0，the CLCVP group had a significant reduction in rSO 2 at T2 — T4 time points（all Plt;0.05），and the CLCVP group had a significantly lower level of rSO 2 than the non-CLCVP group at T2 — T3 time points （both Plt;0.05）；there were no significant changes in CERO 2 and Djv-aBL in either group at each time point （all Pgt;0.05）. At 3 and 7 days after surgery，both groups had significant increases in the liver function parameters of aspartate aminotransferase （AST），alanine aminotransferase （ALT），and total bilirubin （TBil） （all Plt;0.05），and the CLCVP group had significantly lower levels of AST and ALT than the non-CLCVP group （all Plt;0.05）；there was no significant difference in TBil between the two groups at each time point （all Pgt;0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of perioperative complications between the two groups （χ 2 =0.729，P=0.394）. Conclusion The application of the nitroglycerin CLCVP technique in laparoscopic hepatectomy for liver cancer can reduce the amount of intraoperative blood loss in patients，but it is necessary to further enhance the monitoring of cerebral blood oxygen saturation during surgery，so as to reduce the risk of neurological complications as much as possible.

Key words：Nitroglycerin；Controlling Low Central Venous Pressure；Hepatectomy；Laparoscopes；Comparative Study

Research funding：Research Project in Health and Healthcare Industry of Hainan Province （21A200328）；Hainan Provincial Natural Science Foundation （821RC1143）

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，同時也是我國死亡率最高的惡性腫瘤之一［1］。肝切除術是肝癌治療的首選方式，但肝組織具有極為豐富的供血系統，其解剖極其復雜，在手術治療中極易損傷下腔靜脈及肝靜脈而導致患者術中大出血［2］。術中大量出血以及術中血制品的輸入對患者預后非常不利，不僅增加患者術后并發癥的發生率，也增加了患者術后腫瘤復發的風險［3］。近年來，隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡肝切除術逐漸在臨床廣泛使用，但由于腹腔鏡技術對術中要求較高，容易引發大出血，而降低術中出血量、保持腹腔鏡手術操作視野清晰是完成腹腔鏡肝切除術的基本要求［4］。控制性低中心靜脈壓（controlling low central venous pressure，CLCVP）技術是指通過多種方式在維持動脈收縮壓≥90 mmHg的同時，將中心靜脈壓控制在0～5 cmH 2 O，以有效減少術中出血［5-6］。盡管多項研究已經證實CLCVP技術在術中應用的有效性，但其安全性仍受到學者的質疑，尤其對于嚴重的神經系統并發癥仍偶有報道［7-8］。為了進一步分析CLCVP技術應用的安全性以及對患者神經系統的影響，本研究探討分析硝酸甘油CLCVP對腹腔鏡肝切除肝癌患者腦代謝指標及腦血氧飽和度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020年4月—2023年5月在本院擇期行腹腔鏡下肝切除術的105例患者作為研究對象，按照隨機數字表法，將患者隨機分為 CLCVP 組 54 例、非CLCVP組51例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）經臨床確診的原發性肝癌患者；（2）肝功能Child-Pugh分級為A級；（3）TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；（4）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（5）無明顯或輕度肝纖維化。排除標準：（1）合并嚴重心肺腎功能障礙患者；（2）術中轉開腹患者；（3）合并凝血功能異常或術前使用抗凝藥物患者；（4）合并其他原發性惡性腫瘤患者；（5）合并內分泌系統功能障礙患者；（6）合并免疫功能異常患者。

1.3 方法 兩組患者術前常規禁食禁飲，入室后護理人員進行心電圖、血壓、心率（heart rate，HR）以及脈搏血氧飽和度的常規監測。開放靜脈通路，在患者麻醉誘導前給予100～250 mL乳酸鈉林格注射液預防患者代謝性酸中毒。監測患者有創動脈血液、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）以及腦電雙頻指數。給予患者面罩吸氧，麻醉誘導藥物使用0.6 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨以及0.3 mg/kg依托咪酯，麻醉誘導后行氣管插管機械通氣，設定潮氣量為8 mL/kg，氧體積分數為60%，正常呼氣末CO 2 維持在35～45 mmHg。患者術中體位采用30°頭高腳低位。術中維持麻醉使用順苯磺酸阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼以及七氟烷吸入麻醉，注意調整藥物用量，維持患者腦電雙頻指數在45～65。非CLCVP 組術中常規手術操作，保持中心靜脈壓在 6～12 cmH 2 O之間。CLCVP組術中使用硝酸甘油CLCVP，手術開始后，采用0.2～0.5 μg·kg ?1 ·h ?1 速率靜脈泵注硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，H11020289），術中根據患者CVP以及血壓情況調整硝酸甘油的輸注速率直至肝切除，肝切除前將患者CVP控制在目標范圍內，即≤5 cmH 2 O，在CLCVP控制過程中，注意觀察患者收縮壓變化，若收縮壓lt;90 mmHg時間超過1 min，則給予患者5 mg麻黃堿或100 μg去氧腎上腺素升壓。肝切除完畢完成止血后，將輸液速度提升至1 000～1 500 mL/h，以快速幫助患者恢復血容量，使CVP恢復至5 cmH 2 O以上。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、麻醉時間、拔管時間、復蘇時間、術中出血量、尿量、術中輸液量。分別于麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、肝實質離斷開始后5 min（T2）、肝切除結束后5 min（T3）、手術結束即刻（T4），記錄患者血流動力學指標平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR以及CVP變化情況；記錄兩組患者腦代謝指標，包括腦氧攝取率（cerebral oxygen extraction rate，CERO 2 ）、腦動-靜脈血氧含量差（cerebral artery-jugular vein oxygen content difference，Ca-jvDO 2 ）以及腦動-靜脈乳酸鹽濃度差（cerebral arteriovenous lactate concentration is poor，Djv-aBL）；并記錄患者腦血氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO 2 ）變化情況。分別于術前、術后3 d、術后7 d檢測患者肝功能指標變化，包括AST、ALT、TBil水平變化。比較兩組患者不良反應發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以 x ˉ ±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料兩組間比較采用χ 2 檢驗；多時間點比較采用重復測量方差分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 如表1所示，兩組患者的臨床資料差異均無統計學意義（P值均gt;0.05）。

2.2 兩組患者圍手術期相關指標比較 CLCVP組患者術中出血量、術中輸液量顯著低于非CLCVP組（P值均lt;0.05），而兩組患者手術時間、麻醉時間、拔管時間、復蘇時間和術中尿量比較，差異均無統計學意義（P 值均gt;0.05）（表2）。

2.3 術中血流動力學及靜脈血氧飽和度（SpO 2 ）比較兩組患者術中（T1～T4時刻）HR較T0時刻均顯著降低（P值均lt;0.05），T2～T4時刻的MAP較T0時刻均顯著降低（P值均lt;0.05），T1～T3時刻的CVP較T0時刻均顯著降低（P 值均lt;0.05）。CLCVP 組患者術中 T2、T3 時刻 MAP、CVP顯著低于非CLCVP組（P值均lt;0.05），而HR顯著高于非CLCVP組（P值均lt;0.05）（表3）。

2.4 術中腦代謝指標及腦血氧飽和度比較 T0時刻兩組患者CERO 2 、Ca-jvDO 2 、Djv-aBL和rSO 2 比較差異均無統計學意義（P值均gt;0.05），術中T2～T4時刻兩組患者Ca-jvDO 2 水平較 T0時刻顯著降低（P值均lt;0.05），而兩組各時間點Ca-jvDO 2 水平比較仍無顯著差異（P值均gt;0.05）。CLCVP組患者術中T2～T4時刻rSO 2 較T0時刻顯著降低（P值均lt;0.05），且 CLCVP組患者 T2、T3時刻rSO 2 顯著低于非 CLCVP組（P值均lt;0.05），而術中各時間點兩組CERO 2 、Djv-aBL均無明顯變化（P值均gt;0.05）（表4）。

2.5 手術前后肝功能指標比較 術前兩組患者肝功能指標AST、ALT以及TBil差異均無統計學意義（P值均gt;0.05），術后3 d、術后7 d兩組患者肝功能指標AST、ALT以及TBil均較術前顯著升高（P值均lt;0.05），術后3 d、術后7 d CLCVP組患者AST、ALT顯著低于非CLCVP組（P值均lt;0.05），而兩組各時間點TBil比較，差異均無統計學意義（P值均gt;0.05）（表5）。

2.6 并發癥發生情況比較 CLCVP組有12例患者發生圍手術期并發癥，非CLCVP組有8例患者發生圍手術期并發癥，兩組患者圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ 2 =0.729，P=0.394）（表6）。

3 討論

由于肝組織血管分布十分復雜，且肝臟是一個雙重供血器官，血運豐富，因此對肝癌切除術患者而言，術中極容易出現大出血［9］。而術中大出血的發生，延長了門靜脈阻斷時間以及肝臟解剖分離時間，導致術中肝損傷的進一步加重［10］。根據泊肅葉層流公式，出血量與肝靜脈血管壁內外壓力梯度和肝靜脈血管半徑的4次方成正比，這成為 CLCVP技術應用減少術中出血量的理論依據［11］。理論上CVP越低，相對出血量也就越少，但在實際應用中，患者CVP越低則血流動力學指標控制越不穩定，對術中的管理也更為復雜，同時過低控制CVP容易出現術中CVP水平的波動，對患者更為不利［12-13］。有研究顯示，對于行肝切除術肝癌患者，術中控制 CVP 在4 cmH 2 O時，臨床應用的效果最佳［14］。盡管CLCVP技術對于減少肝切除肝癌患者術中出血量的有效性已經得到了證實，但是對于其安全性，目前仍存在較大爭議。有學者認為，在肝切除術中 CLCVP技術的應用以及術中采取反 Trendelenburg 體位，可導致患者腦灌注壓降低，從而增加了患者術中神經系統相關并發癥發生的風險［14］。

本研究結果顯示，CLCVP組患者術中出血量、術中輸液量顯著低于非CLCVP組。與Sha等［15］報道結果相似，提示 CLCVP技術可以使下腔靜脈及其分支靜脈塌陷，從而有利于凈化手術野及肝臟的游離，有助于手術醫生解剖肝后部及其主要肝靜脈，從而在橫斷肝實質時減少術中出血量；同時CLCVP技術的應用可更好地減少由于術中無意損傷肝靜脈而引發的大出血，從而有效提高腹腔肝切除術的手術成功率。本研究采用了嚴格的手術條件，盡量控制患者術中血流動力學的穩定，但發現 CLCVP 組患者術中 HR 較非 CLCVP 組更快，而 MAP較非CLCVP組更低。

腦血流量豐富，且腦組織代謝率高，腦組織對于缺血缺氧非常敏感，同時由于其能量儲存很少，對于葡萄糖和氧的需求主要依賴于血流提供［16］。因此，維持術中一定的腦血流量便顯得尤為重要，在腦組織缺血時，即使輕微的腦血流量改變也可能會導致患者神經細胞損傷，引發不良結局［17-18］。本研究發現，在腦氧代謝指標中，CERO 2 、Ca-jvDO 2 、Djv-aBL在兩組患者之間的變化無顯著差異；但是在對患者rSO 2 指標的觀察上，研究發現，CLCVP組患者術中T2～T4時刻rSO 2 較T0時刻顯著降低，且CLCVP組患者T2、T3時刻rSO 2 顯著低于非CLCVP組。無創腦血氧飽和度監測儀通過近紅外光譜檢測患者局部rSO 2 ，可有效反映患者腦血流量的變化，rSO 2 下降表示腦血流量的降低［19-20］。研究發現rSO 2 檢測是一個更為敏感的指標，兩組患者術中T2～T4時刻rSO 2 顯著下降，且CLCVP組患者下降更為明顯。與Wang等［21］研究結果相似，提示CLCVP技術的應用可減少患者術中腦血流量，這可能導致患者圍手術期神經系統并發癥風險的增加。而兩組患者圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義。考慮由于本研究納入樣本量相對較小，后續研究將進一步擴大樣本量，以獲得更為可靠的研究結論。

目前，硝酸甘油在 CLCVP 中的應用仍存在一定爭議。有學者認為低劑量的硝酸甘油能使靜脈擴張且沒有劑量依賴性，此外，硝酸甘油會擴張腦血管，因此對于有腦出血史或顱內高壓患者應慎用，避免加重原有病情而引發相關并發癥［22］。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術中使用硝酸甘油CLCVP技術，可有效減少肝癌患者術中出血量，臨床應用安全性較高，但術中還需進一步加強對患者腦血氧飽和度的監測，盡可能降低患者神經系統并發癥發生的風險。

倫理學聲明：本研究方案于 2020 年 3 月 4 日經由中南大學湘雅醫院附屬海口醫院倫理委員會審批，批號：202000140008，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王波、符霞負責課題設計，資料分析，撰寫論文；呂叢海、尹春芳參與收集數據，修改論文；吳其遠負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-07-09；錄用日期：2024-10-15

本文編輯：王瑩

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