影響岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的術(shù)前相關(guān)因素分析

摘要：目的" 分析影響岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的術(shù)前相關(guān)因素。方法" 回顧性分析2019年10月-2020年12月我院因?qū)霞‰焖毫研屑珀P(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)病例，共納入患者82例，隨訪時(shí)間12個(gè)月，根據(jù)術(shù)后隨訪時(shí)磁共振檢查結(jié)果分為未再撕裂組和再撕裂組，比較兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病史、岡上肌脂肪浸潤(rùn)（Goutallier標(biāo)準(zhǔn)）、肌腱撕裂寬度、肌腱回縮、肩肱間隙，分析影響術(shù)后再發(fā)撕裂的因素。結(jié)果" 單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、岡上肌脂肪浸潤(rùn)、撕裂寬度和肌腱回縮比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，年齡、肌腱回縮和撕裂寬度是再撕裂的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論" 年齡、肌腱回縮和撕裂大小是岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的主要術(shù)前影響因素，可作為臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)術(shù)后再撕裂的重點(diǎn)參考因素。

關(guān)鍵詞：岡上肌腱；再發(fā)撕裂；肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)

中圖分類號(hào)：R687.2" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.05.019

文章編號(hào)：1006-1959（2025）05-0119-04

Abstract： Objective" To analyze the preoperative related factors affecting retear after supraspinatus tendon repair. Methods" A retrospective analysis of the cases of arthroscopic rotator cuff repair due to supraspinatus tendon tear in our hospital from October 2019 to December 2020 was conducted. A total of 82 patients were included and followed up for 12 months. According to the results of magnetic resonance examination during postoperative follow-up， they were divided into non-retear group and retear group. The age， gender， body mass index （BMI）， history of diabetes， fat infiltration of supraspinatus muscle （Goutallier standard）， width of tendon tear， tendon retraction and shoulder-brachial space were compared between the two groups， and the factors affecting postoperative retear were analyzed. Results" Univariate analysis showed that there were significant differences in age， supraspinatus fat infiltration， tear width and tendon retraction between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate analysis showed that age， tendon retraction and tear width were the influencing factors of retear （Plt;0.05）. Conclusion" Age， tendon retraction and tear size are the main preoperative influencing factors of retear after supraspinatus tendon repair， which can be used as the key reference factors for clinicians to predict postoperative retear.

肩袖損傷是目前最常見的肩部疾病，其中岡上肌腱撕裂最多，以肩部疼痛和活動(dòng)受限為主要癥狀，嚴(yán)重影響正常生活。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前手術(shù)治療肩袖損傷的主流方案，但存在術(shù)后肌腱再發(fā)撕裂風(fēng)險(xiǎn)，并且發(fā)生率非常高[1]。相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂率為15～21%[2]，巨大肩袖撕裂術(shù)后再撕裂率可高達(dá)94%[3]。因此，針對(duì)肩袖術(shù)后再撕裂的影響因素值得深入的探索。研究顯示，年齡[4，5]、糖尿病[6，7]、撕裂大小[8]、肩袖撕裂類型、脂肪浸潤(rùn)程度[9]、斷端肌腱質(zhì)量[10]、肩-肱間隙大小[11]、肌腱回縮程度[12]、手術(shù)方式、錨釘使用數(shù)量[13]及術(shù)后康復(fù)鍛煉[14]等對(duì)術(shù)后再撕裂有相關(guān)性。了解重點(diǎn)關(guān)注的高危因素，對(duì)術(shù)前對(duì)患者的病情告知及手術(shù)預(yù)后的評(píng)估具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年10月-2020年12月諸暨市人民醫(yī)院因?qū)霞‰焖毫研屑珀P(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)病例，共納入統(tǒng)計(jì)患者82例，年齡37～77歲，男37例，女45例。根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)隨訪時(shí)磁共振檢查結(jié)果分為未再撕裂組55例和再撕裂組27例。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得受試者或其家屬的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因?qū)霞‰焖毫研嘘P(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，且由同一位手術(shù)醫(yī)生手術(shù)，植入材料相同；②術(shù)后隨訪過(guò)程中經(jīng)磁共振檢查（Sugaya標(biāo)準(zhǔn)[15]，在斜冠狀位和矢狀位均可見1～2層不連續(xù)區(qū)域Ⅳ型和在斜冠狀位和矢狀位均可見2層以上不連續(xù)區(qū)域Ⅴ型）確定術(shù)后再發(fā)撕裂；③錨釘固定良好，無(wú)退釘。隨訪完整，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①撕裂區(qū)域較大，累及岡下肌腱或肩胛下肌腱；②巨大撕裂行肩袖補(bǔ)片修復(fù)；③肩部有感染、腫瘤等疾病；④術(shù)后因患肩明確外傷導(dǎo)致再發(fā)撕裂。

1.2方法

1.2.1資料收集

收集住院患者手術(shù)前信息：性別、年齡、BMI、糖尿病史、岡上肌脂肪浸潤(rùn)情況、肌腱撕裂大小、肌腱回縮和肩肱間隙。術(shù)前肌腱撕裂大小、肌腱回縮、肩肱間隙和肌肉脂肪浸潤(rùn)均在磁共振影像上測(cè)量。由兩位影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量記錄，數(shù)據(jù)相差較大或分類資料類別不同需共同討論確定，計(jì)量資料相差不大時(shí)取平均值。肌肉脂肪浸潤(rùn)評(píng)估采用Goutallier標(biāo)準(zhǔn)[16]：肌肉中無(wú)脂肪條紋為0級(jí)；肌肉中包含少量脂肪條紋為1級(jí)；肌肉中有較多脂肪條紋，但未占據(jù)肌肉一半為2級(jí)；肌肉和脂肪數(shù)量相等為3級(jí)；脂肪量多于肌肉為4級(jí)。

1.2.2手術(shù)方法和術(shù)后隨訪

根據(jù)術(shù)中探查撕裂大小，最終選擇植入錨釘數(shù)量。所有手術(shù)方式均為雙排縫線橋固定法，手術(shù)時(shí)間為90～120 min，術(shù)畢檢查肩袖修復(fù)完整，足印區(qū)覆蓋良好、無(wú)裸露。術(shù)后4周行患肩被動(dòng)活動(dòng)或爬墻訓(xùn)練，4周后可予主動(dòng)活動(dòng)。部分患者肌腱回縮，修補(bǔ)后肌腱張力較高，術(shù)后則予肩關(guān)節(jié)外展支具固定4～6周。每個(gè)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁患肢劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期勞作。患者在術(shù)后定期來(lái)院復(fù)查患肩磁共振。根據(jù)Sugaya標(biāo)準(zhǔn)以及與與術(shù)后1周內(nèi)磁共振作對(duì)比，Ⅳ型和Ⅴ型患者確診為肩袖再發(fā)撕裂（圖1）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料使用（x±s）描述。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料使用？字2檢驗(yàn)。使用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。為減少因素間和多重共線性的影響，采用逐步回歸法進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

納入患者中＜50歲11例，未見再撕裂；50～70歲67例，再撕裂率34.33%；＞70歲4例，均發(fā)生再撕裂。兩組年齡、肌肉脂肪浸潤(rùn)等級(jí)、肌腱回縮和撕裂寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、BMI、糖尿病病史、肩肱間隙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、肌腱回縮和撕裂寬度是再撕裂的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中OR值中肌腱回縮＞撕裂寬度＞年齡，見表2。

3討論

研究證實(shí)[4，17]，年齡是肩袖再發(fā)撕裂的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體細(xì)胞活力下降、增殖能力下降、凋亡增加，組織干細(xì)胞含量大大減少，使組織愈合能力下降，導(dǎo)致腱骨愈合不佳；此外，老年患者肩袖損傷通常為退變性撕裂，存在肩袖肌腱退變、粘連及回縮，術(shù)中清除肌腱殘端變性失活組織之后，導(dǎo)致肌腱部分缺損，縫合后肌腱張力大[17]，促使在肌腱-縫線界面發(fā)生再撕裂。Diebold G[4]等對(duì)1600例肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者根據(jù)不同年齡段進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)低于50歲患者發(fā)生再發(fā)撕裂率為5%，50歲后再撕裂率開始上升，70～79歲時(shí)上升最快，到達(dá)25%，大于80歲患者撕裂率至34%。本研究納入統(tǒng)計(jì)病例最小37歲，最大77歲，＜50歲11例，未見再撕裂；50～70歲67例，再撕裂率為34.33%；＞70歲病例4例，均發(fā)生再撕裂，經(jīng)過(guò)分析，年齡仍是顯著影響岡上肌腱再發(fā)撕裂的因素。

肩袖撕裂后脂肪浸潤(rùn)早在1989年由Goutallier D[18]及其同事首先提出，他們發(fā)現(xiàn)肩袖損傷可以引發(fā)肩袖肌肉退變，在CT圖像上可觀察到肌肉被一定面積的脂肪浸潤(rùn)，病理檢查可證實(shí)。脂肪浸潤(rùn)具有漸進(jìn)性、不可逆性特點(diǎn)，不僅在撕裂的肌肉內(nèi)可以觀察到脂肪浸潤(rùn)，并會(huì)累及到鄰近肌肉，這個(gè)現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚[9]。Goutallier D等[18]發(fā)現(xiàn)岡上肌腱再撕裂與岡上肌脂肪浸潤(rùn)有相關(guān)性，與岡下肌脂肪浸潤(rùn)相關(guān)性更高。Tanaka S等[19]使用肩袖總體脂肪浸潤(rùn)指數(shù)（global fatty degeneration index， GFDI），為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌脂肪浸潤(rùn)指數(shù)的平均值）評(píng)估肩袖手術(shù)預(yù)后，證實(shí)了殘余肌腱附著面積和術(shù)前GFDI之間呈顯著相關(guān)性。本研究單因素統(tǒng)計(jì)分析驗(yàn)證了術(shù)前岡上肌腱脂肪浸潤(rùn)越嚴(yán)重，術(shù)后再撕裂發(fā)生可能性越高。但多因素分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因可能為多因素分析時(shí)因素之間的影響有關(guān)。

本研究顯示，撕裂寬度和肌腱回縮是影響岡上肌腱再發(fā)撕裂的因素。肌腱回縮距離越大，修補(bǔ)后肌腱所受機(jī)械應(yīng)力也越大，最終促使再發(fā)撕裂。通過(guò)術(shù)前磁共振影像，肌腱回縮是肩袖再撕裂的獨(dú)立影響因素得到臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證[12]。Miyake S等[20]用接觸式激光多普勒血流儀檢測(cè)肩袖修補(bǔ)術(shù)后不同肌腱張力的微血管血流，證實(shí)僅10 N的張力即可顯著降低肩袖內(nèi)的微血管血流，而微血管血流是組織修復(fù)的重要因素。撕裂大小也即撕裂的寬度，一方面，隨著撕裂寬度的增加，撕裂口兩側(cè)肌腱纖維束不能提供牽拉撕裂肌腱的應(yīng)力，引起肌腱回縮的增加；另一方面，撕裂寬度越大，也即所需腱骨愈合的面積越大，腱骨愈合區(qū)更難以形成良好的愈合組織。Barth J等[8]分析了212例肩袖撕裂手術(shù)患者，其中小撕裂和中度撕裂患者術(shù)后再撕裂率為8.8%，而較大撕裂和巨大撕裂患者發(fā)生再撕裂的比率為25.5%。陳俊等[21]回顧性研究了107例肩袖全層撕裂患者，經(jīng)單因素和多因素統(tǒng)計(jì)顯示撕裂＞2 cm是術(shù)后再撕裂的影響因素。上述研究驗(yàn)證了撕裂寬度和肌腱回縮是肩袖再發(fā)撕裂的危險(xiǎn)因素。本研究單獨(dú)探索肩袖中岡上肌腱撕裂的再撕裂影響因素，研究結(jié)果與上述研究相符。同時(shí)，經(jīng)多因素回歸統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肌腱回縮OR值＞撕裂寬度OR值＞年齡OR值，提示在3個(gè)危險(xiǎn)因素中，肌腱回縮對(duì)岡上肌腱再撕裂的影響程度最大。

雖然兩組肩肱間隙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），但未撕裂組肩肱間隙均值大于再撕裂組，值得深入思考。把肩肱間隙納入再發(fā)撕裂的影響因素中研究，是考慮狹窄的間隙可引起肩關(guān)節(jié)撞擊，促進(jìn)肌腱和關(guān)節(jié)退變，誘發(fā)肩袖再撕裂。然而，術(shù)前所測(cè)的肩肱間隙可因手術(shù)后肱骨頭下降和骨贅去除而間隙增大，間隙增大程度不一，對(duì)術(shù)后再撕裂的影響可能出現(xiàn)改變。另一方面，Chuang HC等[22]的研究顯示，肩關(guān)節(jié)正位片上肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰下骨贅以及較小的肩肱間隙，提示岡上肌腱出現(xiàn)了嚴(yán)重回縮。岡上肌腱回縮程度因?yàn)榭煞从承扪a(bǔ)后肌腱張力，是再撕裂的直接影響因素，肩肱間隙是通過(guò)反映肌腱回縮程度使得在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上出現(xiàn)與再撕裂有近似的相關(guān)性。然而這種間接的因果關(guān)系在統(tǒng)計(jì)結(jié)果上表現(xiàn)出偏差，這可能是目前在文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)肩肱間隙是否影響再撕裂結(jié)論不一的原因。

綜上所述，年齡、肌腱回縮和撕裂寬度是岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)撕裂的主要術(shù)前影響因素，尤其肌腱回縮最值得重視，這些因素可作為臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)術(shù)后再撕裂的重要參考指標(biāo)，為擬定合適的治療方案提供依據(jù)。

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收稿日期：2023-12-16；修回日期：2024-02-26

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：諸暨市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2021YW048）

作者簡(jiǎn)介：周楨杰（1991.12-），男，浙江桐廬縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)臨床疾病研究