德國推出《醫(yī)院護(hù)理改進(jìn)法》

近兩年，德國衛(wèi)生部長卡爾·勞特巴赫一直在積極推動一項(xiàng)重大的醫(yī)院改革方案——《醫(yī)院護(hù)理改進(jìn)法》（以下簡稱“新法案”）。2024年11月22日，在他的不懈堅(jiān)持和努力下，新法案在德國聯(lián)邦參議院獲得通過。

新法案出臺勢在必行

作為社會保障事業(yè)比較發(fā)達(dá)的國家之一，德國的醫(yī)療體制本身已經(jīng)比較完善。例如，基礎(chǔ)設(shè)施方面，據(jù)調(diào)查，德國平均每千人擁有的床位數(shù)量為7.9張，位居歐盟國家前列，高于歐盟平均水平（每千人5.3張）。德國的醫(yī)療服務(wù)體系為所有德國公民提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)要求每一位德國公民都要為此購買長期護(hù)理保險(xiǎn)（簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）。德國的長護(hù)險(xiǎn)采用“社會長護(hù)險(xiǎn)”和“商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)”雙軌運(yùn)行的模式，收入低于一定基準(zhǔn)的公民，被強(qiáng)制要求參加社會長護(hù)險(xiǎn)，而收入高于一定基準(zhǔn)的公民可以自由選擇其中一項(xiàng)。在這樣的模式下，德國基本實(shí)現(xiàn)了長護(hù)險(xiǎn)的全覆蓋，以降低患者就醫(yī)費(fèi)用。

然而，多年來德國醫(yī)療體系卻在運(yùn)行中出現(xiàn)了諸多實(shí)踐難題。勞特巴赫警告說，德國擁有“歐洲最昂貴的醫(yī)院護(hù)理”，但“質(zhì)量一般”，尤其是面臨擁有足夠床位卻沒有足夠多的員工的困境。據(jù)德國護(hù)理委員會的數(shù)據(jù)預(yù)測，到2030年德國護(hù)理從業(yè)人員需求量為510萬人，而目前德國卻還有大量護(hù)工崗位沒有招到合適的員工。值得關(guān)注的是，德國全境1700家醫(yī)院中，約有三分之一的床位長時(shí)間被空置，維護(hù)這些閑置床位產(chǎn)生的費(fèi)用對于一些醫(yī)院而言同樣是一筆不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不少醫(yī)院在這樣的壓力下面臨著破產(chǎn)的危機(jī)。同時(shí)，隨著德國人口老齡化程度的不斷加深，護(hù)理服務(wù)價(jià)格的提高使得實(shí)際護(hù)理成本日益攀升，而護(hù)工們的薪資待遇水平卻并未同步增長，這使得很多中低收入護(hù)理對象及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重。此外，護(hù)理人員的短缺導(dǎo)致了高水平的護(hù)理服務(wù)的缺失，而整體的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也因沒有足夠的專業(yè)護(hù)理人員有所降低。

新法案推動醫(yī)療體系改革

當(dāng)前，德國醫(yī)療體系正經(jīng)歷一場深刻的變革，推動這場變革的新法案旨在通過降低醫(yī)院數(shù)量的方式，顯著提升現(xiàn)有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，尤其是對農(nóng)村地區(qū)患者的綜合醫(yī)療照護(hù)水平。

在新法案構(gòu)想中，德國將在未來構(gòu)建一種統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)組，并計(jì)劃在整個聯(lián)邦境內(nèi)先行設(shè)立65個作為基礎(chǔ)。這些服務(wù)組的目標(biāo)是確保只有具備必要人力資源、足夠設(shè)備和必需專科的醫(yī)院才能提供全面的手術(shù)服務(wù)，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個階段，以此提升醫(yī)院的治療水平。在本次改革中，“一級醫(yī)院”將扮演至關(guān)重要的角色，它們將在未來的跨部門綜合醫(yī)療服務(wù)保障體系中作為核心，推動不同部門之間的協(xié)作和溝通，提高部門之間的合作水平和效率，提供更高效的綜合醫(yī)療服務(wù)。“一級醫(yī)院”作為跨部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將協(xié)調(diào)醫(yī)生坐診，并在全科醫(yī)生短缺的地區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)，這對于農(nóng)村地區(qū)的患者而言，省去了遠(yuǎn)距離求醫(yī)以獲取專業(yè)檢查并接受高水平治療的麻煩。此外，改革還將促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)化分工，使農(nóng)村地區(qū)的小型醫(yī)院能夠依靠醫(yī)生的專業(yè)技能和專長來維持運(yùn)營。這對于提升農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要，在令德國農(nóng)村地區(qū)能夠支撐起足夠數(shù)量的患者的同時(shí)，也可以為非重大疾病的患者提供更為便利的醫(yī)療條件和護(hù)理服務(wù)。

在新法案中，另一項(xiàng)被譽(yù)為“革命性”的改革措施便是引入“預(yù)付金”制度。該制度旨在改變醫(yī)院的籌資模式。在“預(yù)付金”制度模式下，醫(yī)院在提供規(guī)定的服務(wù)后，將根據(jù)聯(lián)邦各州政府所分配的服務(wù)類別獲得相應(yīng)的預(yù)付款項(xiàng)。這種新的籌資方式意味著醫(yī)院即使在沒有實(shí)際治療病人的情況下也能得到一定的資金支持。這與之前主要依賴DRG（Diagnosis Related Groups的縮寫，即：醫(yī)療診斷相關(guān)分組）系統(tǒng)病例統(tǒng)一費(fèi)率獲得報(bào)酬的模式形成了鮮明對比。這種制度模式意圖緩解醫(yī)院面對沉重的財(cái)務(wù)壓力而采取的不當(dāng)措施，例如：接收遠(yuǎn)超于醫(yī)院本身能承載的患者數(shù)量，不當(dāng)?shù)匮娱L患者住院時(shí)間，進(jìn)行不必要或能力不足的治療等情況造成的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。不過，醫(yī)院要獲得這種支持，首先要滿足國家設(shè)定的相應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

此外，新法案廢除了一直以來對全科醫(yī)生收入的上限規(guī)定。醫(yī)生在醫(yī)院和診所的問診將獲得相同的報(bào)酬，以鼓勵全科醫(yī)生在不同環(huán)境下為更多的病患提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)并提升手術(shù)和治療的專業(yè)水平，確保患者能夠獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。對于重病兒童和青少年，改革則意味著他們將無須經(jīng)過事先轉(zhuǎn)診即可直接接受門診治療，包括在兒童診所或綜合醫(yī)院的兒科進(jìn)行治療。這一措施在簡化重癥兒童的就醫(yī)流程方面發(fā)揮著重要作用，可為他們提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保未成年患者無論身處何地都能獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也將推動醫(yī)院向更加專業(yè)化和高效的方向發(fā)展。

2025年1月1日起實(shí)施的德國《醫(yī)院護(hù)理改進(jìn)法》，旨在通過改革改善其醫(yī)院規(guī)劃，確保在其全國范圍內(nèi)提供高質(zhì)量的住院醫(yī)療服務(wù)。

勞特巴赫強(qiáng)調(diào)，這些變化將重塑未來20年德國的醫(yī)院格局，將醫(yī)院從以往過度的官僚程序和經(jīng)濟(jì)壓力中解放出來，從而能夠更專注于為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)，使整個醫(yī)療護(hù)理體系向更好的方向發(fā)展。

改革前景光明但阻力仍存

新法案的出臺得到了社會上多數(shù)群體的支持和歡迎。德國大學(xué)醫(yī)院協(xié)會對改革持認(rèn)可態(tài)度，他們看到了改革在提高醫(yī)療質(zhì)量和效率方面的積極作用。技術(shù)人員健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人延斯·巴斯對聯(lián)邦州政府為提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和專業(yè)化水平所做的努力表示支持，并強(qiáng)調(diào)了在聯(lián)邦層面進(jìn)一步對醫(yī)療護(hù)理相關(guān)規(guī)定的完善的重要性以及各聯(lián)邦州在醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展時(shí)當(dāng)做出謹(jǐn)慎且明智的規(guī)劃。同樣的，AOK（Allgemeine OrtskrankenKasse，德國目前最大的法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司）地方醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人卡羅拉·萊曼代表該協(xié)會表達(dá)了對改革的支持，她認(rèn)為，盡管改革還存在不足，但新法案是提高醫(yī)療質(zhì)量的法治基礎(chǔ)，并為能滿足社會醫(yī)療需求的必需診所提供資金保障。

當(dāng)然，社會上反對的聲音也并未停止。聯(lián)邦議院一共660個議員中的374名議員投了贊成票，而德國選擇黨、德國左翼黨等黨派投了反對票。德國醫(yī)院聯(lián)合會對新法案表達(dá)了深切的擔(dān)憂，他們認(rèn)為這項(xiàng)改革不僅不會提升醫(yī)療服務(wù)水平，反而可能令當(dāng)前狀況惡化，甚至在某些地區(qū)造成醫(yī)療服務(wù)的徹底消失。此類擔(dān)憂主要緣于改革對結(jié)構(gòu)性貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可能存在的潛在影響。德國患者保護(hù)基金理事會主席歐根·布賴希認(rèn)為，新的措施對于老年人、慢性病患者和其他需要更多長期護(hù)理的人來說“不太友好”，在門診醫(yī)療上他們將更加難以找到合適的醫(yī)生，并且這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)將陷入前所未有的危險(xiǎn)境地。菲爾紹住院醫(yī)師協(xié)會的主席德克·海因里希認(rèn)為，目前的改革確屬必要，但是僅靠改革醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)并不能徹底改善整體的醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)還應(yīng)在醫(yī)院的門診和急救系統(tǒng)采取有魄力的改革措施。

無論如何，德國2025年醫(yī)改新法案將是具有革命性意義的醫(yī)療改革方案。其實(shí)施效果如何，值得我們持續(xù)關(guān)注。

編輯：黃靈" " yeshzhwu@foxmail.com