從“肺毒蘊結”理論治療急性放射性肺炎的經驗擷菁

[摘要]"放射性肺炎（radiation"pneumonia，RP）是放射治療的常見并發癥，病患群體龐大，嚴重影響患者生存質量。林勝友擅長腫瘤患者放化療及術后并發癥的治療，尤對RP的治療經驗豐富。林勝友提出RP“肺毒蘊結”致病的觀點，并運用加味麻杏石甘湯治療，治療效果顯著。本文闡述RP“肺毒蘊結”的病機觀點，并介紹林勝友運用加味麻杏石甘湯治療RP的經驗。

[關鍵詞]"放射性肺炎；肺毒蘊結；加味麻杏石甘湯；中醫經驗

[中圖分類號]"R273""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.05.025

放射性肺炎（radiation"pneumonia，RP）是放射治療肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤疾病的常見并發癥，臨床中約70%～90%的胸部腫瘤患者都需接受放射治療，約30%的放療患者可遭受放射性肺炎的困擾[1]。RP臨床表現為咳嗽、發熱、氣急、胸悶、呼吸困難等，嚴重者可危及生命[2-3]。目前針對RP的治療方案以激素、抗生素為主，《放射相關性肺炎中國專家診治共識》[4]推薦有癥狀的2級、≥3級的RP患者應予激素與抗生素治療，但在臨床實踐中患者長期使用相關藥物有耐藥及并發癥的出現。中醫藥聯合一般治療在增強治療效果、減弱西藥不良反應方面發揮優勢[5-9]。林勝友擅長中西醫結合防治腫瘤疾病及其后遺癥，尤其注重腫瘤患者手術、放化療后并發癥的治療。林勝友在各醫家經驗基礎上結合自身臨床與基礎研究，總結出RP“肺毒蘊結”的致病機制，認為RP為“熱、毒、痰、瘀”蘊結于肺臟而致病，并將以上有形或無形的病理產物統稱為“肺毒”。林勝友認為疾病初期邪盛正不虛，中期邪盛正虛，中后期可出現肺腎陰虛、病損及陽。林勝友認為疾病治療初期應清熱解毒與化痰祛瘀并用，其療效在相關臨床研究中予以證實，中后期注重滋陰益腎與調和陰陽，并注重隨證加減用藥[7]。

1""林勝友對RP病因病機的認識

放射治療是現代新興的腫瘤治療方式，根據放射線的性質及RP的臨床表現，現代中醫學者通常將放射線歸納為“熱、毒”邪氣，將RP歸納為中醫“咳嗽”“喘證”“肺痿”的疾病范疇。《金匱要略》記載“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，描述毒邪蓄積體內不解的病理狀態[10]。《素問·大奇論》“肺之壅，喘而兩膚滿”描述肺部氣機阻滯導致喘息的病機演變[11]。綜合對諸多中醫古籍的分析理解及長期的臨床辨證觀察，林勝友提出RP“肺毒蘊結”的致病機制：放射線這一“熱、毒”邪氣侵襲機體，肺臟熱毒內盛、肺絡灼傷，肺失宣發肅降功能，肺陰津遇熱邪煉液為“痰”，痰阻經脈氣血運行而致“瘀”，“熱、毒、痰、瘀”等有形或無形的“肺毒”蘊結于肺內，阻礙肺主氣、司呼吸、宣發肅降等功能正常運行而致病。隨著疾病發展，RP病程后期熱邪耗陰傷絡，肺陰虧虛，病損及腎而致肺腎陰虛，陰損及陽而致陰陽兩虛。

1.1""外邪侵襲，熱毒蘊肺

《素問·五常政大論》記載“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣”，表達毒邪性質猛烈彪悍、侵襲力強，可迅速造成對機體的傷害[11]。放射線通過電離作用于人體并直接破壞肺組織細胞的分子結構，釋放出如X射線、γ射線、質子束等高能物質，使肺組織局部產生熱量。林勝友認為RP初期階段邪氣盛，正氣尚充實，正邪斗爭較為激烈，患者臨床癥狀較為明顯。這種高侵襲性、可致病性、熱性的特征屬于中醫“毒邪、熱邪”的范疇。“毒、熱”邪氣直中肺臟是RP的致病原因，肺本為嬌臟，易受邪侵、不耐寒熱，邪氣瘀積于肺灼傷肺陰、損傷肺絡而致病。

1.2""氣機阻滯，痰瘀互結

五臟六腑之蓋也，說明肺臟在五臟六腑中位置最高，功能十分重要。《素問·靈蘭秘典論》“肺者，相傅之官，治節出焉”。中醫理論認為“肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節，主宣發肅降”，即肺臟通過節律呼吸運動對全身之氣的升降出入運動起調節作用，并可治理全身津液的輸布、運行和排泄[11]。林勝友認為在RP病程初期及中期，正氣由實轉虛，病勢也隨之發生變化。熱毒邪氣直中肺臟后，肺臟功能受損，呼吸不暢則無以吸清呼濁、毒邪不易清除；肺主治節、朝百脈功能受阻則氣機宣發肅降失調、津液輸布失司。津液遇熱邪煉液為痰，無形之氣機運行受阻，與有形之痰瘀滯于脈內，經脈氣血運行不暢，加重肺臟功能受損，造成惡性循環。

1.3""熱灼傷肺，肺腎兩虛

《素問·陰陽應象大論篇》記載“寒傷形，熱傷氣”、“壯火食氣”，指出熱邪有傷津液、耗氣的屬性[11]。林勝友認為在RP病程中后期，邪氣充實、正氣虛弱，疾病易發生臟腑傳變。中醫臟腑理論中“肺屬金、腎屬水”，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛，上潤于肺，保證肺氣清寧，宣降正常，即金能生水、水能潤金、金水相生。RP病程中后期熱毒邪氣灼傷肺絡，耗傷肺津，熏灼肺陰，肺絡失養，肺陰虧虛。久病及腎而致肺腎陰虛；甚至陰損及陽而致陰陽兩虛。

2""臨床表現

《靈樞·本臟篇》記載：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”[11]。林勝友從事臨床多年，診治較多RP患者，認為RP的主要臨床表現為咳嗽、氣急，但隨疾病的病機演變，臨床表現各異。望：RP患者初期表現為咳嗽，其中多見刺激性干咳，或有咽痛，此階段患者多目光有神，神志清楚，語言流暢，反應靈敏，舌質紅，苔黃或黃膩；隨疾病發展到中期，患者咳嗽較前頻繁且加重，咳痰色黃黏稠，并見氣短、面色晦暗、唇甲紫暗，或有神情疲憊、少氣懶言、四肢末端發紺，舌質紅或暗紅，苔黃厚膩；隨疾病發展到后期，患者氣急加重、甚至氣接不順、咳聲無力、咳痰量少黏稠，甚至咳血；神疲懶言、盜汗、咽干口燥，或有胸痹冷痛、陰寒水腫、形寒肢冷；舌質暗紅，伴有瘀斑或瘀點；或舌質淡白或薄白，邊有齒痕，舌苔薄而少津，或光剝。聞：RP患者初期及中期咳聲高亢，呼吸氣粗且聲高，咳痰或有腥臭味，后期患者咳聲低沉，氣微聲低。問：RP患者初期或有畏寒發熱，飲食、二便具可；疾病中期患者多見畏寒發熱、胸痛胸悶等不適，納差，大便干，小便色黃；后期患者或出現低熱盜汗，五心煩熱，飲食不下，大便干結，或出現形寒肢冷，腰膝酸軟，下肢水腫。切：RP患者初期及中期患者脈數脈澀，后期患者脈細數或虛大無力。

3""“肺毒蘊結”理論指導下的辨證治療

依據RP“肺毒蘊結”的致病機制，林勝友提出初期“清肺化痰祛瘀”、后期“滋陰益腎”、“調和陰陽”的中醫治療策略。麻杏石甘湯源于《傷寒論》“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[12]。林勝友根據放射性肺炎獨特致病機制，在原經方基礎上改良獨創“加味麻杏石甘湯”，主要成分為麻黃、石膏、赤芍、杏仁、桑白皮、金銀花、甘草等，對治療RP急性期有顯著療效，已在臨床與基礎研究中得到驗證[7，10-12]。

3.1""清熱解毒

熱毒邪氣侵襲肺臟是RP致病外因，“熱毒蘊肺”是RP病機核心，清熱解毒是RP治療關鍵。林勝友常用麻黃、石膏、金銀花等中藥對癥治療，其中麻黃可宣肺平喘、解表散寒；石膏可清肺泄火、生津透邪。麻黃雖無直接清熱作用，但麻黃與石膏兩藥配伍，一溫一寒，性味雖相反但治療效果卻相輔相成，麻黃得石膏后宣肺平喘卻不助熱，石膏得麻黃后清肺泄熱卻不涼遏，二藥合用可有效緩解RP患者肺熱咳喘、氣急癥狀[13]。為加強解毒功效，在麻杏石甘湯原方基礎上加用金銀花。為加強清熱泄火的功效，可重用石膏，也可加桑白皮、魚腥草、海浮石、黃芩等清熱類藥味。研究表明麻黃中的主要活性成分麻黃堿、偽麻黃堿等具有抗炎、舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣的作用，且有相關研究證實[14]。Xiang等[15]通過體外實驗驗證麻黃堿可通過調節丙酮酸激酶M2型減輕脂多糖誘導的細胞糖酵解和M1極化減輕肺損傷。此外，加味麻杏石甘湯治療RP的有效性也被證實，林勝友等[7]研究表明加味麻杏石甘湯聯合激素、抗生素治療RP療效確切，可有效降低患者血清白細胞介素（interleukin，IL）-6、轉化生長因子（transforming"growth"factor，TGF）-β水平。研究表明放射后大鼠肺泡Ⅱ型上皮細胞IL-6、Toll樣受體（Toll-like"receptor，TLR）2、TLR4表達，認為加味麻杏石甘湯可通過下調TLR2、TLR4表達，抑制炎癥因子IL-6釋放發揮對放射性肺損傷的防護作用[16]。同時，林勝友等[7]針對RP的治療機制進行研究，通過體外實驗驗證加味麻杏石甘湯可通過調控TGF-β/Smad信號通路、減少Snail蛋白的表達、抑制上皮細胞間質轉化發生的方式減輕放射性肺損傷的發生。

3.2""化痰祛瘀

針對放射性肺損傷急性期痰瘀互結的致病機制，化痰祛瘀也是治療RP的關鍵。原方中杏仁味苦，可止咳化痰、降氣平喘，現代研究表明其有效成分苦杏仁苷具有祛痰、鎮咳、抗感染作用，且經水解后可產生氫氰酸，該物質可抑制呼吸中樞、舒張支氣管平滑肌達到止咳平喘作用[17]。Wang等[18]通過體外實驗證實苦杏仁苷對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有良好的抗菌活性，可通過影響生物膜的形成、毒力因子的表達和耐藥基因發揮抗菌作用。為加強活血祛瘀功效，可在麻杏石甘湯原方中加用赤芍、地龍，兩藥均性寒涼，其中赤芍可清熱涼血，地龍可清熱平喘，兩藥均能輔助石膏、金銀花增強清肺熱、平喘咳之功效。還可加用桃仁、紅花、川芎、丹參等增強活血祛瘀功效，也可加半夏、竹茹等增強祛痰功效。現代研究中針對活血化瘀類中藥治療急性肺損傷也有機制研究，Gao等[19]通過網絡藥理學的相關靶點篩選及體內實驗證明，活血化瘀類中草藥赤芍–川芎可通過絲裂原活化蛋白激酶/核因子κB和磷脂酰肌醇3–激酶/蛋白激酶B信號通路抑制炎癥、氧化應激和凋亡方式預防急性肺損傷的發生。王慧慧等[20]通過體內實驗后證明地龍可通過與靶蛋白TGF-β1結合并抑制α-平滑肌肌動蛋白的途徑延緩肺纖維化的進程。

3.3""滋陰益腎、調和陰陽

在RP疾病后期，患者病程日久、熱病傷陰會出現肺陰虧虛、肺腎陰虛或陰陽兩虛證候，此時分別予滋陰潤肺、滋陰益腎、調和陰陽治療，并可根據患者病情變化隨證加減。肺陰虧虛可加沙參麥冬湯，肺腎陰虛可加百合固金湯或六味地黃丸，陰陽兩虛可加附子、肉桂、山茱萸，也可用腎氣丸、龜鹿二仙膠等方藥。林勝友特別重視對附子的運用，認為腫瘤本身即是消耗性疾病，罹患RP的腫瘤患者多腎氣不足、陽氣虛衰，附子可回陽救逆、補腎散寒，統領其他補益類藥物歸經，有效緩解腎陰與腎陽虧虛的癥狀。滋陰類中藥在治療呼吸系統疾病如肺纖維化、肺炎的療效亦有相關報道。Huang等[21]通過體內實驗證明沙參麥冬湯可通過TGF-β/Smad和Yes相關蛋白/含PDZ結合基序的轉錄共激活因子信號通路上調小鼠外周血中CD4+T細胞、下調CD8+T細胞的途徑治療肺纖維化。

4""醫案舉隅

男性患者，69歲，2021年1月11日初診。患者于2020年2月于浙一醫院確診肺癌并行右肺部分切除術，病理提示肺腺癌（中低分化），術后分期T3N2M0，ⅢA期。術后患者予放化療，放療22次后出現咳嗽癥狀，咳痰色黃黏膩，喉中痰鳴聲重，伴氣急、動則明顯，口干喜飲，胃納可，夜寐佳，二便調，舌質暗紅苔黃膩，脈細數。中醫診斷：咳嗽，肺毒蘊結證；西醫診斷：肺癌術后放化療后。處方：麻黃9g，生石膏30g，苦杏仁9g，炙甘草6g，桑白皮12g，魚腥草15g，金銀花9g，桑葉15g，地龍9g，生姜3g，附片（先煎）6g，款冬花12g，浮海石12g，溫山藥30g，烏藥30g，益智仁30g，覆盆子15g；共14劑，水煎服。

2021年1月25日二診。咳嗽、氣急癥狀較前明顯好轉，咳痰依舊，舌紅苔黃，脈細。前方去山藥、烏藥、益智仁、生姜，加桂枝15g、炒白芍15g、炒萊菔子15g增強降氣化痰之效，繼服14劑。

2021年2月8日三診。咳痰轉白，口干較前好轉，但有胃納乏味，舌淡苔薄黃，脈細。前方去石膏、魚腥草、金銀花，加姜半夏9g，炒黃連6g、炒黃芩6g、黨參30g、干姜6g、砂仁6g、金櫻子30g；共14劑，水煎服。

2021年2月22日四診。患者胃納轉佳，二便調，舌質淡苔薄膩，脈細。原方繼服。14劑，水煎服。

2021年3月1日五診。患者咳嗽、咳痰基本緩解，胃納佳，二便調，夜寐佳，舌質淡苔薄膩，脈細。前方去桂枝、炒黃連、炒黃芩、半夏，加生石膏15g、茯苓12g、炒白術15g、覆盆子15g、絲瓜絡12g；14劑，水煎服。后隨訪患者氣急、咳嗽癥狀已愈，胃口佳，夜寐佳，余無不適。

按語：患者為老年男性、罹患腫瘤疾病，體質偏虛弱，本不勝外邪侵襲。經放射治療后，火熱毒邪侵襲肺臟，肺氣受損、失宣降之功，則發為咳嗽、氣急；肺本為嬌臟，熱邪灼傷肺陰、煉液為痰，則患者咳痰色黃黏膩、口干；熱邪耗傷正氣，氣虛致瘀，則患者舌質暗；綜上患者證屬“肺毒蘊結”，首診予加味麻杏石甘湯加減方清泄肺熱、解毒平喘、化痰祛瘀。方中麻黃宣肺平喘，生石膏清熱瀉火，杏仁輔助止咳化痰，金銀花、魚腥草輔助清熱解毒，桑白皮、桑葉、海浮石輔助清泄肺熱，地龍活血通絡。患者年老體衰，氣急明顯，脈細，考慮腎氣虛弱、腎不納氣，予附子、溫山、烏藥、益智仁、覆盆子補腎助陽、納氣平喘。二診患者氣急癥狀較前明顯改善，去溫山、烏藥、益智仁、覆盆子補腎類藥物防溫陽太過生熱，加萊菔子化痰，繼續治療。三診患者咳嗽、氣急癥狀明顯改善，但出現胃納差等脾虛癥狀，考慮腫瘤患者素體偏虛、不耐寒涼，清熱類中藥傷及脾胃，且患者現已無明顯熱象，遂減石膏、魚腥草、金銀花等寒涼藥味，并加半夏瀉心湯顧護中焦脾胃。四診患者胃納好轉，說明前方有效，繼續服用。五診患者胃納差已愈，咳嗽咳痰好轉，但考慮患者目前仍接受放射診療，有再發RP風險，本著預病防變的思路，去半夏瀉心湯，加一半劑量生石膏（15g），并加健脾益腎通絡藥味。

林勝友認為RP的治療與用藥要及時、趁早，注重預病防變，隨證加減藥味時要靈活、多變，切忌條條框框束縛。RP患者急性期應盡早予清熱解毒、化痰祛瘀類中藥治療，并預防患者肺腎陰虛，及時滋補肺腎之陰，若出現病損及陽，應及時補腎，并重視附子的運用。病程中若出現脾胃虛損癥狀應及時減少寒涼類藥味或劑量、并加入顧護中焦健脾類藥味，當患者脾虛癥狀解除后，應根據病情及時酌情調整寒涼藥味用量。

RP發病初期即應及時治療，避免延誤最佳治療時機導致病情反復或加重。針對“肺毒蘊結”的基本病機，RP患者應清熱解毒法與化痰祛瘀法并用，疾病后期應關注患者肺陰虧虛或氣陰虧虛，并根據患者情況對癥治療。基于“肺毒蘊結”的致病機制，RP通常隨病程發展而發生病機演變，治療過程中尤其要關注患者癥狀變化及用藥后反饋，應做到隨病機演變靈活用藥、隨證加減。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–09）

（修回日期：2025–01–02）