一、殘疾人居家康復服務的現狀分析

康復服務的供給作為基本公共服務的一部分，不僅反映了社會經濟發展的成果，更揭示了社會資源分配中的結構性矛盾。殘疾人群體，作為社會中的弱勢階層，其康復需求滿足的狀況是社會公平和正義的一個重要指標。從馬克思主義哲學視角來看，康復服務的不均衡，特別是城鄉之間的差異，折射出社會整體發展中的“二元結構”問題。這一結構性問題源于城鄉經濟發展的歷史分化，在社會生產和再生產過程中不斷被強化。因此，探討如何消除這一不平衡，推動城鄉康復服務一體化，實際上是探索社會整體進步、解放弱勢群體的過程。

政府有關部門為有康復需求的殘疾人提供基本公共康復服務的過程相當復雜，主要通過直接服務和間接資助來體現，但受到社會、經濟、政府職能和人文等多重因素的影響。不同地區在殘疾人康復服務供給上存在顯著差異。M市作為一個典型的經濟欠發達山區城市，其在提供基本公共康復服務中所面臨的問題具有代表性，因此研究該地區的差異性，有助于解決全國范圍內殘疾人康復服務的差異性問題。

本研究的標準包括：1. 調查問卷需100%完成，且無個人信息不符，則為有效問卷；超過10%拒絕回答或明顯不符為缺陷問卷，需中位數修正；超過20%則為無效問卷，排除在外。2. 調查人員需長期從事殘疾人事業，并經過統一培訓。3. 排除標準包括：殘疾程度評定不符合I級或II級標準，受訪者不配合，或資料不齊全。

數據來源于M市康復醫院對10～85歲肢體殘疾人及其家屬的專項問卷調查，共抽樣840名，回收問卷840份，剔除39份無效問卷和32份缺陷問卷，最終有效問卷769份，占91.5%。實地調查后，按10%比例進行電話回訪核查。

調查結果顯示，農村與城鎮殘疾人的康復狀態明顯不同，城鎮殘疾人的康復比例高于農村。整體數據表明，康復人群占總殘疾人群的28.34%，反映了隨著經濟社會的發展，殘疾人對康復的需求日益增長。康復效果滿意度調查中，滿意人數僅為84位，約占11%，顯示整體不滿意，主要因康復難度大、時間長、手段有限及殘疾人期望過高。政府在評估醫療人員時，應考慮實際情況，而非單純依賴滿意度。

康復費用自費比例顯示，城鎮與農村的自費支付情況存在顯著差異。城鎮和農村中，自費占總費用60%以下的人群分別為24%和20%；60%以上的人群為8%和3.5%。這并不意味著農村殘疾人支付費用有所降低，而是反映出經濟壓力導致他們更傾向于選擇全免費的康復服務。在繼續康復意愿的分析中，城鎮和農村殘疾人的樂觀與消極態度比例分別為41.5：58.5和49.1：50.9，顯示農村殘疾人更渴望繼續康復，這可能是因為他們獲得康復機會較少，且對康復效果的期待較高。相對而言，城市殘疾人因獲得更多康復機會，意識到康復過程的艱難，因此繼續康復的意愿反而降低。

在研究期間，國內外關于居家康復服務的研究取得了一定進展。然而，由于居家康復開展時間較短，目前仍處于起步階段，面臨諸多挑戰。

殘疾人居家康復的概念由“殘疾”和“居家康復”兩部分有機組成，但國內對居家康復的定義尚不明確，根據康復服務對象和服務種類的不同，居家康復的定義可分為廣義定義和狹義定義。美國國家醫學圖書館廣泛地將居家康復定義為：為有特定需求的老年人、慢性疾病患者、手術恢復期的個體或殘疾人提供的服務，包括個人日常護理（如洗澡、理發、穿衣）、家政服務（如打掃、園藝、洗衣等）、烹飪或送餐服務，以及家庭康復護理助手上門提供的其他康復服務。

關于居家康復政策的實施，學術界普遍認為其總體利大于弊。國內外的研究表明，居家康復能夠顯著提升患者的生活質量，并降低醫療費用支出。Barría等的縱向研究表明，多學科的家庭康復服務能夠在長期支持中顯著改善殘疾人的功能狀態，有效促進他們的獨立生活。在英國，在線焦點小組討論揭示了為嚴重殘疾的中風幸存者提供居家康復時，多學科康復團隊能夠克服一些困難，但也面臨如資源短缺、患者心理抗拒等挑戰。這些研究進一步佐證了居家康復在全球范圍內的積極作用。

居家康復政策的推行同樣存在一些挑戰和不利因素。尤其對于一些身患絕癥的老年人而言，過度依賴居家康復可能導致在病情危急時不愿前往醫院就醫，錯失最佳治療時機，進而提高死亡率。

居家康復服務提供者需要具備特定的專業技能，不同國家和地區對此的要求各不相同，不同類型的殘障患者的需求也有所區別。良好的專業知識不僅可以提升康復服務的質量，還能減少無效康復帶來的費用，避免因康復質量引發的爭議，為居家康復項目的順利開展奠定良好基礎。Mollaoglu的研究表明，在土耳其，具備醫學專業背景的康復人員能夠更高效地提供康復服務，并及時識別異常狀況，從而有效減輕患者的經濟負擔。周詠梅的研究也表明，具備醫學心理學背景的護理人員在人文關懷護理過程中，能顯著提高腦卒中偏癱患者的生活自理能力和生活質量。

居家康復服務的類型可以分為專業技術服務、輔助服務及其他類型的服務。專業技術服務的內容會依據具體康復對象而有所不同。例如，神經系統疾病如腦血管意外、格林巴利綜合癥、重癥肌無力等患者，主要需要神經康復服務，而外科手術患者則需要與手術相關的康復支持。輔助服務則側重幫助患者完成日常生活中難以自理的任務，例如洗澡、剪發、穿衣等個人護理，以及清潔、烹飪、洗衣等家務服務。其他服務包括從醫院到家庭的轉運服務和各種類型的居家康復轉介服務。借助互聯網通信新技術的應用，居家康復服務的種類已大大增加。

長久以來，“照看一個人，致貧一家人，拖累一群人”的現象真實地反映了重度殘疾、一戶多殘及老殘一體等特殊困難群體的生活狀況。這些特困家庭不僅難以平等參與社會生活，還給家庭和社會帶來了沉重負擔。為解決這一特困群體在基本生活保障、身體康復、醫療護理和心理健康等方面的問題，減輕家庭負擔，促進社會穩定和諧，政府應堅持引導，動員社會參與，積極構建以政府為主導、社區為依托、專業服務機構為骨干、家庭鄰里為基礎的居家康復服務體系。

為保障殘疾人權益，近年來全國民政和殘聯系統攜手各地相關部門積極推進殘疾人民生實事項目的實施，重視殘疾人就業創業，無障礙環境建設持續完善，康復服務質量顯著提升，殘疾人事業取得了顯著進展。從上述數據可以看出，康復的總體需求不斷增加，但與此同時，康復醫院和機構的供給能力與社會需求之間的矛盾也愈發突出。針對這一供需矛盾，國家正大力倡導科學合理的三級康復網絡建設，其中，居家康復作為社區康復的重要組成部分，扮演著日益重要的角色。

在特定環境下，某些患者只能選擇居家康復。在新冠肺炎疫情期間，居家隔離成為重要的疫情防控措施。為了應對這一特殊時期的需求，我國多個城市推出了在線醫療康復服務，以滿足居家殘障人士的醫療康復需求。這一舉措不僅確保了殘疾人在疫情期間的基本康復服務，也體現了社會對殘疾人群體的關注與支持。

居家康復護理的實施同樣受到多種因素的影響。基于對老年殘疾人居家康復護理服務實施的研究，發現影響服務實施的關鍵障礙包括政策執行不力、康復護理人員的短缺、患者對康復護理的認知不足以及康復資源分配不均等。盡管如此，合理的政策支持、專業護理人員的培訓及家庭支持被認為是促進居家康復服務成功實施的重要因素。

目前的社會問題救助機制往往是依據某個群體的普遍需求制定政策，旨在通過政策解決整體問題。然而，這種方法存在局限性，因為在同一群體內部，各個個案的需求可能存在顯著差異。傳統的廣泛性政策通常難以從根本上解決具體個案的問題。社會工作者作為基層問題解決的關鍵力量，通過深入社區，了解居民的生活狀況，能夠更好地介入并解決社會問題。

二、殘疾人居家康復服務的對策研究

根據《中國殘疾人事業“十二五”發展綱要》，國家明確鼓勵發展殘疾人居家康復服務。這一政策的實施旨在為社會弱勢群體提供更多的關懷和幫助，促進康復者主動走出家門，融入社區與社會環境。居家康復成為殘疾人康復治療的重要途徑之一，能夠有效改善他們的生活質量，促進社會的和諧與穩定。

根據研究結果和分析，課題組對我省經濟欠發達地區的康復現狀差異以及M市殘疾人居家康復實施模式及其優化提出以下建議：

（一）推動“城鄉一體化”，打破“城鄉二元結構”

長期以來，城鄉二元結構導致了經濟收入、公共服務和社會地位等方面的顯著差異，這也是造成殘疾人群體城鄉差異的主要原因之一。因此，必須建立城鄉一體化的基本醫療保障服務體系。具體措施包括：

1.減少區域經濟發展差異，保障農村老年人基本生活和養老問題，推進城鎮與農村養老制度并軌。

2.醫療財政支付政策應減少城鄉二元化造成的不公平性，加大對農村落后地區的傾斜，優先保障有康復需求的貧困老年殘疾人基本服務。

3.在政策頂層設計中構建城鄉一體化的醫療保障服務體系，解決醫療保險制度異地就醫和大病補助等問題。

（二）建立多元化的康復模式及資金籌措機制

單一的康復服務模式和巨額的資金缺口嚴重影響了農村老年人獲得基本康復服務的機會。應以滿足基本公共康復服務為導向，同時構建穩定的多渠道康復資金，具體措施包括：

1.擴大康復資金籌措渠道，完善基本殘疾康復保險機制和商業康復保險機制，引入民間和國外資本，改善資金現金流狀況。

2.合理融合不同康復項目資金，允許農村老年人多重享受各類資金資助。

3.拓寬殘疾人就業保障金的使用范圍，將部分資金調配至殘疾康復領域，增加資金使用率。

4.成立獨立的殘疾康復醫療費用審查機構，探索醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制。

（三）鼓勵社會工作者積極參與殘疾人居家康復工作

以往的殘疾人康復工作往往以“劣勢視角”為出發點，忽略了社會工作者在康復中的重要角色。這種視角可能導致社會對殘疾人的認知偏見和自卑感，從而影響康復效果。

1.以優勢視角為基礎，強調社會工作者與受助者之間的平等溝通，激發受助者的潛能。

2.采用個案工作和小組工作的方法，針對性地開展身體康復和心理康復及社會康復。

（四）其他改進建議

除了上述措施外，還可采取以下改進：

1.結合國家健康宣教工作，對城鎮和農村老年居民進行康復科普宣教，通過媒體宣傳改善社會對殘疾人康復的態度。

2.以社區為單位創建康復鄰里互助模式，鼓勵健康老年人與殘疾老年人相互支持。

3.設計方案解決殘疾人康復醫療陪護問題，鼓勵社會工作者定期為偏遠地區提供服務。 并且社會工作者要多學習一些居家康復規范化治療的方法，以解決目前專業的康復醫療人員不夠的問題。

4.提供靈活的報銷方式，提高門診康復治療的報銷比例，簡化報銷程序。

5.建立合理的康復技術人員晉升渠道和薪酬機制，為偏遠地區的技術人員提供補貼。鼓勵專業的康復理療師多參與患者居家康復的治療和規范化康復的指導。

當前我國居家康復工作還處于初步階段，城鄉康復服務的差異反映了城鄉經濟發展中長期存在的二元矛盾。要徹底解決這一問題，必須在國家政策的頂層設計中實現城鄉經濟的一體化，逐步消除城鄉間的經濟發展差距和資源配置的不均衡。康復服務的改革不僅是為了滿足弱勢群體的需求，更是為了推動社會公平、正義和整體進步。在這一過程中，我們應當發揮政府、社區和社會各界的力量，共同構建以公共利益為導向的社會服務體系，延伸了殘聯及社會工作者服務觸角，更加方便殘疾人走出家門，融入社會。實現對殘疾人群體的真正解放。殘疾人居家康復服務一定可以讓更多的殘疾人受益，為社會做出更大的貢獻。

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（作者單位：湘潭大學哲學與歷史文化學院（碧泉書院））