老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡風險預測列線圖模型構建

【摘要】 目的：系統分析老年股骨轉子間骨折患者接受閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的危險因素并構建預測模型，為提升該類患者的護理干預效果提供科學、有效的參考依據。方法：回顧性分析2019年5月—2023年5月莆田市第一醫院收治的進行閉合復位髓內釘內固定術治療的老年股骨轉子間骨折患者223例，根據患者術后1年是否死亡分為死亡組（n=24）和存活組（n=199）。比較兩組患者的臨床資料，分析老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的影響因素，并構建列線圖模型，并以決策曲線分析（DCA）評估列線圖模型的應用價值。結果：老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年的死亡率為10.76%。單因素分析顯示，兩組年齡、骨折類型、骨質疏松、合并內科疾病、白蛋白、肺部感染、糖尿病比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡gt;72歲、不穩定型骨折、骨質疏松、合并內科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L、肺部感染、糖尿病是老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論：年齡gt;72歲、不穩定型骨折、骨質疏松、合并內科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L、肺部感染、糖尿病是老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的獨立危險因素。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折 術后死亡 列線圖模型 閉合復位髓內釘內固定術

Construction of Nomograms Model for Predicting the 1-year Mortality Risk after Close Reduction and Intramedullary Fixation in Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fracture/HE Zhiyan. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： -157

[Abstract] Objective： To systematically analyze the risk factors and construct a predictive model of 1-year mortality of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture after receiving close reduction and intramedullary fixation one year， to provide scientific and effective reference for improving the nursing intervention effect of such patients. Method： A total of 223 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated by close reduction and intramedullary fixation in the First Hospital of Putian City from May 2019 to May 2023 were retrospectively analyzed. They were divided into death group （n=24） and survival group （n=199） based on whether the patients died 1 year after surgery. The clinical data of the two groups of patients were compared， and the influencing factors of 1-year mortality after close reduction and intramedullary fixation in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were analyzed， and the nomogram model was constructed， and the application value of the nomogram model was evaluated by decision curve analysis （DCA）. Result： The 1-year mortality rate of elderly patients with with femoral intertrochanteric fracture after receiving close reduction and intramedullary fixation was 10.76%. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age， fracture type， osteoporosis， combined medical disease， albumin， pulmonary infection and diabetes between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age gt;72 years old， unstable fracture， osteoporosis， combined medical diseases

gt;2 kinds， albumin ≤35 g/L， pulmonary infection and diabetes were independent risk factors for 1-year mortality after close reduction and intramedullary fixation in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture （Plt;0.05）. Conclusion： Age gt;72 years old， unstable fracture， osteoporosis， combined medical diseases gt;2 kinds， albumin ≤35 g/L， pulmonary infection and diabetes are independent risk factors for 1-year mortality after close reduction and intramedullary fixation in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture Postoperative mortality Nomograms model Close reduction and intramedullary fixation

First-author's address： Department of Trauma Orthopedics， the First Hospital of Putian City， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.035

股骨轉子間骨折作為髖部骨折的常見類型，其在髖部骨折中占50%左右[1]。隨著年齡的增長，骨密度逐漸降低，身體各項機能逐漸衰退，老年人群中股骨轉子間骨折的發生愈發普遍，不僅顯著影響患者的日常生活，更在心理上給患者帶來沉重負擔，嚴重情況下甚至危及生命[2]。在現有的臨床實踐中，對于股骨轉子間骨折的治療，手術是首選。通過外科手術對骨折部位進行復位并進行內固定，能夠有效改善患者的臨床癥狀，促進骨折愈合[3]。閉合復位髓內釘內固定術通過軸心位內固定的方式，實現對骨折部位的精確且牢固的髓內釘固定。由于其手術切口較小，軟組織剝離較少，不僅減小了手術創傷，還確保了骨折部位的穩定，使其成為當前廣泛應用的術式之一，但也存在術后感染、松動脫落，甚至死亡的風險[4]。本研究評估并確定影響老年股骨轉子間骨折患者術后1年死亡的因素，期望能夠揭示可能的原因，為提高護理效果予以針對性的策略和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2023年5月莆田市第一醫院收治的老年股骨轉子間骨折患者223例。（1）納入標準：①經影像學檢查確診且符合股骨轉子間骨折診斷標準[5]；②術前排便功能正常；③年齡≥60歲；④受傷前生活基本能自理，認知能力正常；⑤行股骨近端防旋髓內釘內固定術。（2）排除標準：①陳舊性骨折；②開放性損傷；③嚴重骨質疏松；④伴有髖關節骨關節炎或類風濕關節炎；⑤同側股骨轉子間骨折或手術史；⑥病理性骨折或合并多處骨折；⑦伴肝腎功能不全、嚴重免疫缺陷等；⑧合并影響胃腸道功能的疾病。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均接受閉合復位髓內釘內固定手術治療，具體如下：全身麻醉后，進行標準消毒與鋪巾，用C臂機透視明確骨折具體情況。選取1、2枚斯氏針置于股骨頸內側，通過水平及矢狀面調整，實現骨折復位，并設1枚斯氏針于小粗隆上方加固。清理大粗隆上5～10 cm區域，做一3 cm切口，于大粗隆頂外1 cm置入導針至骨髓腔預定位置。隨后擴髓，插入匹配的防旋髓內釘，移除導針，以體外瞄準器定位股骨頭并鉆入新導針，調整主釘至股骨中下段。旋緊尾帽，C臂機透視確認效果。清洗、引流后，逐層縫合傷口，確保清潔封閉。

1.2.2 資料收集 調取患者的電子病歷系統收集臨床資料，包括性別、年齡、骨折類型（穩定型、不穩定型）、是否有骨質疏松、合并內科疾病（高血壓、心律失常等）情況，以及入院時血紅蛋白、白蛋白含量，住院期間是否發生肺部感染。對患者進行為期1年的術后隨訪，將死亡事件作為隨訪的終點指標，記錄患者的生存狀況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行分析。計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，分析年齡預測老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的曲線下面積和最佳截斷值；術后1年死亡的危險因素采用logistic回歸分析法，采用R語言軟件4.0“RMS”包構建xxx疾病預后（或發病/并發癥）的Nomogram預測模型，校正曲線對Nomogram預測模型進行內部驗證，決策曲線分析（DCA）對列線圖模型的預測效能進行評估。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年股骨轉子間骨折患者臨床資料

老年股骨轉子間骨折患者術后1年死亡率為10.76%（24/223）。死亡組與存活組年齡、骨折類型、骨質疏松、合并內科疾病、白蛋白、肺部感染、糖尿病比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組性別和血紅蛋白比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 年齡預測老年股骨轉子間骨折患者術后1年死亡的ROC曲線分析

將表1中的連續變量年齡用ROC曲線進行分析，得到年齡的最佳截斷值為72歲，年齡預測死亡的曲線下面積為0.703（Plt;0.0001），敏感度為76.17%，特異度為56.78%，見圖1。

2.3 老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的多因素logistic回歸分析

以預后情況（死亡=1，存活=0）為應變量，以年齡（gt;72歲=1，≤72歲=0）、骨折類型（不穩定型骨折=1，穩定型骨折=0）、骨質疏松

（是=1，否=0）、肺部感染（是=1，否=0）、白蛋白（≤35 g/L=1，gt;35 g/L=0）、合并內科疾病（gt;2種=1，≤2種=0）及糖尿病（是=1，否=0）為自變量。logistic回歸分析結果顯示，年齡gt;72歲、不穩定型骨折、肺部感染、骨質疏松、合并糖尿病、合并內科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L是老年股骨轉子間骨折患者術后1年死亡的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.4 老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡風險預測模型構建

將多因素logistic回歸分析結果中的獨立危險因素作為預測因子構建Nomogram模型，見圖2。

2.5 Nomogram模型校準曲線及決策曲線分析（DCA）

采用內部數據進行驗證，C-指數為0.762[95%CI（0.714，0.809）]，該Nomogram模型預測與實際觀測結果吻合度較好，見圖3。使用DCA評價本預測模型的臨床價值，其決策曲線見圖4。

3 討論

股骨轉子間骨折指發生在股骨大粗隆與小粗隆之間的一種骨折類型，其在老年人群中有較高的發生率，常由于摔倒時髖部著地、骨質疏松等導致，對患者生活質量產生顯著影響[6-8]。臨床表現主要為疼痛、髖部腫脹，患肢呈內收、外旋和短縮等畸形，嚴重影響患者的日常生活[9]。對于無手術禁忌證的患者，一般采用閉合復位髓內釘內固定術治療，即通過小切口將髓內釘置入骨折部位對骨折端進行固定，效果明確[10-11]。然而，作為一種有創操作，其固有的手術創傷和內固定材料的置入，無疑為感染風險埋下了隱患，可能引發骨髓炎等嚴重并發癥，此外還有松動脫落的風險。鑒于諸多不確定性因素的存在[12-14]，部分患者可能難以獲得理想手術效果，影響患者的恢復進程，嚴重者甚至危及生命。

本研究結果顯示，老年股骨轉子間骨折患者閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的獨立危險因素為年齡gt;72歲、不穩定型骨折、肺部感染、骨質疏松、合并糖尿病、合并內科疾病gt;2種、白蛋白≤35 g/L。組織器官功能隨著年齡增長逐漸衰退，老年患者身體機能、遭受創傷后的恢復能力及整體免疫能力均明顯不如年輕人，這使得老年人在面對股骨轉子間骨折這類嚴重傷害時，其耐受能力顯著降低。此外，由于老年患者的術后恢復能力也較弱，因此，老年股骨轉子間骨折的治療難度往往較大，這不僅增加了治療的復雜性，還可能對臨床預后產生諸多不利影響。血清白蛋白濃度是衡量機體營養狀況是否良好的一項重要指標，它能有效指示患者在手術前后的營養狀態[15]，而營養狀態對患者的術后康復進程有著直接影響。對于不穩定型骨折患者而言，其后內側骨折部位的結構損傷尤為顯著，易誘發髖內翻畸形，進而增加內固定裝置所承受的壓力，使得術后康復變得更加復雜與困難。糖尿病患者的心血管疾病風險較高，高血糖狀態下，葡萄糖分子會透過受損的內皮細胞進入組織間隙，導致微血管壁增厚和基底膜增生，影響血管的通透性，進而增加缺血性、出血性事件的發生風險。肺部感染患者在術后可能會面臨身體免疫力下降的問題，不僅會延長康復周期，還可能增加并發癥風險，對患者的整體恢復極為不利。同時，骨質疏松患者的情況也不容樂觀，由于骨密度較低，骨骼較為脆弱，直接導致術后恢復難度加大。根據上述危險因素構建的預測模型具有較好的應用價值，校準曲線驗證其C-指數為0.762[95%CI（0.714，0.809）]，同時DCA表明該模型有較好的臨床收益。

針對老年股骨轉子間骨折患者，在臨床上可依據上述危險因素，制定適用于需接受閉合復位髓內釘內固定術治療的預防措施。針對不穩定型骨折的患者，術后適當延遲負重鍛煉時機以減輕骨折端負荷[16]。為促進術后康復并規避不恰當運動給骨折部位帶來的額外壓力，患者可在早期階段借助拐杖輔助下地活動，或選擇進行非負重功能鍛煉。針對伴有骨質疏松的患者，應當采取針對性的抗骨質疏松措施，旨在提升骨骼的整體健康水平，從而為術后恢復創造有利條件。對于高齡或伴有多種內科疾病的患者，術后應采取更加細致和有效的護理方法，以確保患者能夠平穩地度過恢復期。目前關于骨質疏松性股骨轉子間骨折的治療以手術治療聯合有效護理為主，能夠有效促進患者的康復進程，預防并發癥的發生，顯著改善患者預后。通過手術與護理的協同作用，能夠為患者提供更為高效和優質的醫療服務。如采用個性化康復訓練加循證護理[17-18]，將臨床研究與護理實踐緊密結合，為患者量身制訂個性化的護理服務，通過實施科學、系統且逐步升級的康復功能訓練計劃，提升患者術后康復訓練的配合度，不僅有助于加速患者的術后康復進程，還對改善患者的生活質量起到重要的推動作用。或采用動機行為轉化護理[19-20]，通過健康教育，提高患者認知，改變患者行為機制，激發患者主觀意識，調動患者主觀能動性，減少負性情緒干擾，為護理的工作開展奠定基礎。

綜上所述，年齡gt;72歲、合并內科疾病gt;2種、不穩定型骨折、白蛋白≤35 g/L、肺部感染、骨質疏松、糖尿病是老年股骨轉子間骨折閉合復位髓內釘內固定術后1年死亡的獨立危險因素。

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（收稿日期：2024-07-09） （本文編輯：陳韻）