改良經皮脊柱內鏡技術治療退行性腰椎管狹窄癥的效果觀察*

【摘要】 目的：分析局部浸潤麻醉下改良經皮脊柱內鏡技術治療退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）的效果。方法：選擇2018年10月1日—2021年12月31日浙江省人民醫院畢節醫院脊柱脊髓外科收治的進行經皮脊柱內鏡技術治療的60例DLSS患者，根據術中采用的技術不同分為改良組和傳統組。改良組（n=30）予以改良經皮脊柱內鏡技術治療，傳統組（n=30）予以傳統經皮脊柱內鏡技術治療。對兩組術前、術后1 d及術后1、3、6個月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI），以及改良Macnab標準和術中出血量、術后住院時間、醫療費用進行分析。結果：兩組各時點VAS、ODI評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組術中出血量、術后住院時間、優良率（80.00% vs 66.67%）比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；改良組醫療費用高于傳統組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：改良經皮脊柱內鏡技術是一種有效的微創治療DLSS的手術方法。

【關鍵詞】 經皮脊柱內鏡技術 退行性腰椎管狹窄癥 疼痛程度

Effect Observation of Modified Percutaneous Spinal Endoscopic Technique in the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis/WANG Cong， JIN Peng， HAN Song， XIE Chengcheng， YUAN Zhao， HU Jun， LI Yuhua， XIAO Tao. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： 0-045

[Abstract] Objective： To analyze the effect of modified percutaneous spinal endoscopic technique under local infiltration anesthesia in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis （DLSS）. Method： A total of 60 patients with DLSS who were treated by modified percutaneous spinal endoscopic technique in Department of Spinal Cord Surgery， Zhejiang Provincial People's Hospital Bijie Hospital from October 1， 2018 to December 31， 2021 were selected and divided into modified group and traditional group according to different techniques used during the operation. The modified group （n=30） was treated with modified percutaneous spinal endoscopic technique， and the traditional group （n=30） was treated with traditional percutaneous spinal endoscopic technique. The visual analogue scale （VAS） scores and Oswestry disability index （ODI） before surgery， 1 day after surgery and 1 month，

3 and 6 months after surgery， and modified Macnab standard， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and medical expenses of the two groups were analyzed. Result： There were no significant differences in VAS and ODI scores between the two groups at each time point （Pgt;0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and excellent and good rate （80.00% vs 66.67%） between the two groups （Pgt;0.05）. The medical expenses in the modified group was higher than that in the traditional group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Modified percutaneous spinal endoscopic technique is an effective minimally invasive surgical method for DLSS.

[Key words] Percutaneous spinal endoscopic technique Degenerative lumbar spinal stenosis Pain degree

First-author's address： Department of Spinal Cord Surgery， Zhejiang Provincial People's Hospital Bijie Hospital， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.010

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指隨年齡逐漸增大腰椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體、關節突增生內聚，有效椎管面積減小，脊髓神經受壓，繼而出現以間歇性跛行為特有癥狀的疾病[1-2]。脊柱退變疾病中，DLSS占8%～11%，隨著我國進入人口老齡化社會，DLSS患者有逐年增加趨勢[3]。DLSS患者良好預后的關鍵是進行及時有效治療，早期手術優勢顯著，相對于融合手術而言，椎管減壓術療效確切且可有效減少鄰椎病發生率[4-5]。隨著微創理念的深入人心，近年來TESSYS、ILESSYS等經皮脊柱內鏡技術因局麻、創傷小、恢復快、療效確切等優勢被廣泛應用于DLSS治療[6-7]。在臨床實踐過程中發現，上述傳統內鏡技術相較開放手術有諸多優勢，但亦存在術中需反復穿刺、透視、破黃效率低、學習曲線陡峭等不足[8]。浙江省人民醫院畢節醫院脊柱脊髓外科在精準直接和間接減壓相結合的創新理論指導下，在穿刺靶點、破黃等方面對傳統內鏡技術進行改良，評估改良經皮脊柱內鏡技術治療DLSS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年10月1日—2021年12月31日在本院脊柱脊髓外科進行局部浸潤麻醉經皮脊柱內鏡技術治療的DLSS患者60例。（1）納入標準：①一般情況良好，無經皮脊柱內鏡手術禁忌證；②神經源性間歇性跛行明顯；③入院MRI/CT示1、2個節段腰椎狹窄，且與患者下肢癥狀一致；④經正規保守治療無效或反復發作；⑤腰椎動力位片示無腰椎失穩（屈伸位片椎體前后滑移lt;3 mm，椎間隙終板間角度差lt;13°）。（2）排除標準：①既往接受過后路開放手術；②腰椎滑脫癥（gt;Ⅰ度）。根據術中采用的技術不同分為改良組（n=30）和傳統組（n=30）。本研究已通過本院醫學倫理委員會審查批準[倫理批號：倫理（2019）1-1號]。

1.2 方法

改良組：患者取俯臥位，胸部及骨盆處墊軟墊使腹部懸空，C臂機定位、常規消毒鋪無菌巾，以1%利多卡因注射液20 mg、啰哌卡因10 mg、生理鹽水混合至40 mL為局麻藥。（1）改良TESSYS技術：取骼脊上2～3橫指，棘突旁6～8 cm為進針點，深筋膜及關節突關節逐層局部浸潤麻醉，C臂透視見針尖位于目標關節突關節間隙處，側位位于椎管外，拔除針芯，插入1 mm克氏針輕度敲擊固定于骨質上，拔出穿刺針行約8 mm的切口，逐級擴張，沿導桿置入7 mm工作通道，拔出克氏針及導桿，脊柱內窺鏡下射頻電凝止血，顯露關節間隙，內鏡下環鋸沿關節間隙外側磨除上關節突外緣1/4部分行椎間孔成形術，咬除黃韌帶，旋轉工作套管入椎管，透視確定節段，必要時可多次成形，使工作通道在椎管內可自由旋轉，椎板咬骨鉗適當擴大側隱窩，暴露硬脊膜及神經根，充分分離，必要時取出突出髓核組織；再次止血，見硬膜囊、神經根復位，探查減壓徹底，硬膜囊完整、無出血，退出工作器械，縫合切口，無菌包扎。（2）改良ILESSYS技術：棘突旁1.0 cm處為進針點，C臂透視見針尖位于關節突關節，側位位于椎管外，拔除針芯，插入1 mm克氏針輕度敲擊固定于骨質上，拔出穿刺針行約8 mm的切口，逐級擴張，沿導桿置入7 mm工作通道，脊柱內窺鏡下射頻電凝止血，顯露關節突內緣及黃韌帶，內鏡下環鋸磨除內側1/4部分行關節突成形術，錐形導桿結合工作套管破黃后旋轉工作通道至椎管內，余同上。

傳統組：患者體位、麻藥同上。（1）傳統TESSYS技術：取骼脊上2～3橫指，棘突旁6～8 cm為進針點。局部浸潤麻醉，反復穿刺，穿刺針尖端正位位于腰椎上關節、椎弓根連線處，側位針尖達腰椎后上緣理想靶點，拔除針芯，置入導絲，行約8 mm的切口，沿導絲逐級擴張，沿導桿置入7 mm工作通道，拔出導桿，脊柱內窺鏡下射頻電凝止血，顯露上關節突尖端外緣，內鏡下環鋸磨除上關節突外緣1/4部分行椎間孔成形術，咬除黃韌帶，旋轉工作套管入椎管，透視確定節段，椎板咬骨鉗適當擴大側隱窩，暴露硬脊膜及神經根，充分分離，必要時取出突出髓核組織，余同上。（2）傳統ILESSYS技術：棘突旁1.0 cm處為進針點，反復穿刺，C臂透視見針尖位于椎板間窗，側位位于椎管外，拔除針芯，插入導絲，行約8 mm的切口，逐級擴張，沿導桿置入7 mm工作通道，脊柱內窺鏡下射頻電凝止血，顯露黃韌帶，內鏡下籃鉗咬除黃韌帶，旋轉工作通道至椎管內，余同上。

所有患者先行TESSYS，再行ILESSYS。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）記錄患者術中出血量、術后住院時間、醫療費用。（2）評估患者術前、術后1 d及術后1、3、6個月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）。（3）術后6個月以改良Macnab標準評估療效。VAS評分：用一張標有10個刻度的條形圖，左右兩端分別標“0”和“10”，0為無痛，10表示無法耐受的疼痛。ODI：根據日常活動分為10個項目評分，每個賦值0～5分，本研究未詢問患者性生活情況，總得分為0～45分。改良Macnab標準：優為癥狀完全消失，原有工作生活恢復；良為輕微的癥狀殘留，活動輕度受限，對工作、生活無影響；可為癥狀較前減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統計學處理

通過SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，比較使用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

改良組性別、年齡、狹窄節段與傳統組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術中出血量、術后住院時間、醫療費用比較

改良組術中出血量、術后住院時間與傳統組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；改良組醫療費用高于傳統組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS評分比較

改良組各時點VAS評分與傳統組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后各時點兩組VAS評分與術前比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組ODI評分比較

改良組和傳統組各時點ODI評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后各時點兩組ODI評分與術前比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組療效比較

改良組優良率與傳統組比較，差異無統計學意義（字2=1.364，P=0.243），見表5。

3 討論

DLSS是臨床中腰椎神經根性疾病的常見疾病，解除被壓迫的神經組織以緩解癥狀和改善功能是手術干預的主要目標[9]。因此，在達到減壓目的的前提下，應盡可能地選擇創傷小、并發癥發生率低的手術方式。目前經典的TESSYS技術即側方椎間孔入路，因其靶點為責任節段下位椎體的上關節突和椎體后上緣，故需透視下精準穿刺，透視次數多，操作難度大，對術者要求高，學習曲線長[10]；另外，其常存在椎間孔成型不徹底，致使工作通道活動小，術中視野局限，無法進行有效地椎管背側減壓的情況[11-12]。ILESSYS技術即后路椎板間入路，因直接藍鉗破黃、無有效關節突成形、術中工作通道受椎板間窗自然面積影響、需逐鉗咬破黃韌帶，破黃效率低且易損傷硬膜囊[13-15]。

本研究是以精準醫學靶點直接和間接減壓相結合的創新理論為指導，以責任節段關節間隙為穿刺靶點。在不失精準的前提下，擴大穿刺靶點面積，可有效減少穿刺、透視次數，提高穿刺成功率，降低穿刺難度，不破壞脊柱穩定性的同時達到最大程度行椎間孔成形[16-17]。該技術避免了以上關節突尖端為穿刺靶點進行椎間孔成形時環鋸容易滑脫、無法有效成形，需反復透視增加放射性輻射等弊端[18-19]。術中行關節突成形、錐形導桿結合工作套管破黃的改良ILESSYS技術，可改善工作通道活動范圍、擴大椎間間窗、側隱窩減壓范圍、提高破黃效率[20]。

改良脊柱內鏡技術與傳統脊柱內鏡技術治療DLSS在術中出血量、術后住院時間、術后VAS、ODI評分及療效方面差異均無統計學意義，表明改良脊柱內鏡技術是一種安全、有效的術式。本研究中改良組優良率達80.00%，但仍稍低于普遍報道的80%～90%，考慮與患者普遍病程較長且樣本量較小有關。改良組住院費用較傳統組高，考慮與耗材價格、醫保收費調整等因素有關。根據上述研究中存在的樣本量較小、收費價格調整等導致結果偏倚的因素，后續可通過大樣本、更合理的研究設計進一步評估。

參考文獻

[1]薛活活，廖忠，崔為良，等.單側雙通道內鏡入路與開放入路椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的近期效果[J].中國醫學創新，2023，20（36）：69-75.

[2]吳小輝，樂旸，張明霞，等.脊柱內鏡技術治療單責任節段老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果[J].中國醫學創新，2023，20（20）：111-114.

[3]王叢，靳鵬，謝承成，等.改良脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥[J].中外醫學研究，2020，18（18）：23-24.

[4]陳勇喜，付拴虎，盧大漢，等.高齡腰椎管狹窄癥及其脊柱內鏡治療的研究進展[J].微創醫學，2023，18（3）：344-347.

[5]魏亞，吳昌兵，馬維邦，等.全內鏡大通道單側入路雙側減壓治療老年單節段腰椎管狹窄癥的早期療效[J].中國脊柱脊髓雜志，2022，32（2）：135-140.

[6]葉丙霖，王想福，李淑玲，等.大通道內鏡經單側入路雙側減壓治療老年腰椎管狹窄癥[J].中國骨傷，2021，34（1）：8-14.

[7]劉相英，劉建軍.大通道內鏡全可視環鋸技術輔助手術治療腰椎管狹窄癥的療效[J].臨床骨科雜志，2023，26（6）：774-777.

[8]郭澤，鄭宏偉，李姍姍，等.經皮椎板間入路與經皮椎間孔入路內鏡下椎管減壓術對老年重度腰椎管狹窄患者疼痛程度和腰椎功能的影響[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（3）：337-339.

[9]肖濤，王叢，金建超.腰椎管狹窄癥雙通道套疊椎板間入路內鏡減壓[J].中國矯形外科雜志，2021，29（7）：656-659.

[10]趙子豪，孫亦強，趙加慶，等.腰椎管狹窄癥的雙通道內鏡與開放減壓比較[J].中國矯形外科雜志，2022，30（11）：973-978.

[11]陳燕，田大勝，王立飛，等.腰椎管狹窄癥兩種內鏡減壓術比較[J].中國矯形外科雜志，2023，31（15）：1345-1350.

[12]黃劍峰，眭金輝，尹保和，等.側路脊柱內鏡手術治療腰椎管狹窄術后復發的影響因素分析[J].局解手術學雜志，2022，31（8）：712-716.

[13]王聰，孫建華，孫韶東，等.全內鏡大通道下單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥的短期療效[J].骨科，2023，14（5）：464-467.

[14]韓國嵩，馬力，程永紅，等.單側雙通道內鏡與單通道內鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥的療效比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2024，38（3）：324-330.

[15]張迪，張文明，周獻偉，等.CLIF與TLIF治療退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2021，35（2）：210-216.

[16] RODRIGUES L，NATOUR J.Surgical treatment for lumbar spinal stenosis：a single-blinded randomized controlled trial[J].Adv Rheumatol，2021，61（1）：25.

[17] CHU P L，WANG T，ZHENG J L，et al.Global and current research trends of unilateral biportal endoscopy/biportal endoscopic spinal surgery in the treatment of lumbar degenerative diseases：a bibliometric and visualization study[J].Orthop Surg，2022，14（4）：635-643.

[18] ZHAO X B，MA H J，GENG B，et al.Percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression for lumbar spinal stenosis[J].Orthop Surg，2021，13（2）：641-650.

[19]蔣強，丁宇.經皮內鏡減壓術治療腰椎管狹窄癥臨床應用進展[J].頸腰痛雜志，2020，41（5）：628-630.

[20]張世民，時福東.《退行性腰椎管狹窄癥診療專家共識》解讀[J].河北醫科大學學報，2024，45（1）：1-5.

（收稿日期：2024-07-08） （本文編輯：陳韻）