當手術出現意外【疼痛科故事】

那天，是個周末。我正在參加《我的大咖朋友》錄制，接到科室A醫生的緊急求助。

兩天前，他給一位患者做腰椎間孔鏡微創手術，手術過程中有些出血，但是不太厲害，沒想到手術結束拔出工作套筒一瞬間，大量鮮血從穿刺通道中涌了出來。

A醫生用厚紗布壓迫了近五分鐘，出血就壓住了。壓迫止血是一種常規處理手術中出血的方式，縫好傷口，回病房繼續沙袋壓迫觀察。

本來都很穩定，當晚傷口也沒有出現腰部淤青等血腫表現，可是，病人半夜沒有遵從醫囑，不適應床上大便，下床解手，再回到床上，血腫就開始出現，和擴大了……

我們通常會用血色素的指標量化病人貧血狀態，術前，病人血色素正常，13克，接到電話那時，輸過血后才7克，血壓徘徊在80/50毫米汞柱（正常120/80毫米汞柱），隱隱還有繼續下降趨勢。彩超報告提示腰大肌深面有個10cm乘8cm的血腫，差不多小菠蘿那么大，以致于膈肌和腎臟，都被頂到了一邊。

我馬上遙控指揮，將病人轉到ICU重癥監護室。第一個電話打給教我手術的老師，一位外省教授，他建議繼續對癥處理，不行就介入手術栓塞出血的血管，一定不要輕易開放手術止血。第二個電話打給醫務處，請求協調全院資源搶救病人。最后打給介入科主任，商量處理方案。

往往這個時候，我就是主心骨，年輕醫生會慌張，其他醫院同事會盡力幫助，但是關鍵決策，肯定是我來做。科主任，除了引領科室業務發展，更重要的職責，就是科室出現事情的時候，要站出來救場。

那天是周末，很多主任在家休息，或在各自學科的學術交流會場。在醫務處協調下，都趕了過來，大型綜合醫院優于小醫院的最重要一點，任何一個科室病人出了問題，都可以放心交給同事用MDT多學科協同解決。

當我趕到ICU時，病人生命體征已經穩定。一個臨時的全院大會診后，決定果斷介入手術止血。為什么不考慮開放手術進去找出血的血管？因為血腫已經有8到10公分那么大，一旦開進去了，血腫中的血會頓時出來，如果找不到出血點，且失去了血腫的壓迫止血效果，病人的血壓就立馬垮掉。

人體就是這么神奇，這個血腫，既是導致生命危險的原因，也是最好地阻止繼續出血，挽救生命的最大依靠。

術前溝通，出現了一點插曲。病人是位老大爺，好在婆婆曾經從醫，非常理解，但是兒子來了后，提出一些抱怨和質疑。眼看又要因為一些溝通耽誤搶救，婆婆及時止住了兒子的抱怨，簽字同意所有治療。

介入科主任親自上陣，手術中沒有找到出血血管，他跟我商量后，靠經驗，選擇性栓塞了兩個最常見的引起這個部位出血的動脈，結束手術。

術后，醫生跟病人的心，都是忐忑的。天佑良人，血壓終于可以在不輸血的情況下，站穩了。新問題又來了，病人有肺部疾患病史，大量輸血后，加重肺部水腫和炎癥導致呼吸困難，迫不得已，又進行了氣管插管。

好好的一個人，來的時候希望做個小手術，打個洞，甚至針都不用縫住兩天就可以下床回家，變成如今插著氣管導管人事不省，換作我是病人家屬，都難以接受。

更麻煩的事情來了，復查下肢血管彩超，發現出現血管部分栓塞，雪上加霜，不得已，還要再次手術，裝下肢血管濾器，用濾器擋住下肢的小血栓，防止患者長期臥床血栓游走到肺部形成肺栓的可能。一旦肺栓，就會死人。

再次手術前，我跟血管科主任還有ICU主任溝通了許久，充分權衡血管濾器裝還是不裝的利弊，最終決定，要裝！畢竟一旦肺栓塞，病人很快就會出現生命危險，前功盡棄！

好在家屬很堅定地配合我們，沒有任何質疑，再次果斷簽字同意。

三進手術室，一切順利。積極抗感染治療后，兩天就拔除了氣管導管，從ICU轉回科室觀察。再過一周，復查，血腫縮小，已然不用任何處理，靜待吸收。

事情到了這一步，仿佛到了歡呼雀躍醫患同歡的時刻，但我的心，一直都懸著。多年醫療經驗告訴我，這個時候，才是醫患糾紛的開始。

我們都能理解，非醫生主觀過失導致的手術意外出現的可能，但是這百分之一千分之一的幾率，砸到某個具體不幸的人身上，不可能用理解兩字一筆帶過。

搶救生命的過程中，醫患雙方大多能站在同一戰壕充分理解合作，但是搶救結束之后呢，誰愿意或者應該為這個意外，去買單？

我讓護士長將患者出院費用做了個預結算，14萬！數字冰冷而殘酷，雖然各科室已盡量降低費用，但畢竟三次手術，住院近30天，正常人體5000毫升血，他累計輸了4000毫升，差不多全身血液換了五分之四，ICU還躺了一個多星期，這個費用，已是節省極限。

醫保報銷后，患者也要承擔四萬三，原本如果手術一切順利，患者只用承擔一萬三，多出來三萬。其實已經算幸運的了，如果出現殘留并發癥，或者神經損傷，后續康復費用將更高！在目前的醫療行為中，病人和家屬都能理解手術風險和意外，但都沒有做好思想準備，去迎接意外的到來。

童話故事會告訴你，做醫療鑒定，醫生有多少錯，醫院就承擔多少；如果是患者自身問題，或是正常可能出現的手術意外，那就由病人承擔。

往往都是談價，私了，簽協議，賠錢。醫生加重戾氣，用工資去填非人為失誤的后果。病人則帶著情緒，拿著永遠都不會滿足的賠付，加重周圍親朋好友對手術的恐懼，以及對醫生的不滿，醫院的不滿。

A醫生找我談話，有些沮喪。我首先告訴他，不管賠多少，科室獎金一起賠。大家是一個團隊，手術意外，也是全科室面對的共同風險。但是他的思想壓力，我沒辦法開解，只能自己消化。

然后，我讓他先跟病人溝通，我殿后，這也是醫患糾紛處理的技巧。如果一開始就是科主任出面，病人和家屬再提出超過我們預期的要求，那就只能去找院長了。

這是個意外，我心里清楚A醫生手術和處理是沒有太大問題的，而且患者也確實有不遵醫囑術后下床的行為。這個時候，我已無暇糾結當手術意外出現時誰對誰錯？誰承擔多誰承擔少？或者該誰承擔的問題？我甚至都要求A醫生去跟患者家屬溝通的時候，只談處理方案，不要再提患者不遵醫囑導致出血加重的問題，經驗告訴我，不到醫療鑒定對簿公堂環節，這樣做只會激化矛盾。

我們科室一年出院3000多位患者，2000多臺手術，開科10年了，碰到出血到這個程度的意外，也就這么一例。

我跟A醫生說，最大限度科室醫生當月總獎金里拿出3萬來平賬。再不行，請醫院幫忙解決。畢竟獎金是大家的，上個班，除了情懷，各自都要養家糊口，作為科主任，如果賠償超出大家接受范疇，我也不能一言堂道德綁架所有同事的生活。

當然，如果走醫療鑒定，醫生術前溝通簽字都完善，出現意外處理基本及時無誤，可能患者一分錢賠付拿不到，但這種結果，一定會讓醫患充分對立！

當了這么多年科主任，從來不想把出現醫療意外的患者和患者家屬，用這種冰冷的方式，推向敵對！

我總告訴科室的醫生們，相比一輩子職業生涯，某個時刻的誰對誰錯，不用太介懷。問心無愧，也要盡量待病人以溫柔。

正當我做好巨額賠付的思想準備時，意外再次出現。A醫生還未開口，病人家屬先對我們表達感謝，也表達了訴求，四萬三，他們可以承擔三萬三，剩下的一萬，懇請幫忙減免。如果沒辦法減免，也能接受。

我心里一塊石頭落了地，同時感到一種羞愧，病人和家屬總是站在醫生角度，理解我們，而我卻隱隱地把他們當作博弈的對手，暗自做各種應對預案。

我沉默了一下，跟A醫生說，你讓患者承擔三萬就可以了，剩下的一萬三，我們來承擔。

病人出院了，A醫生說他們準備過幾天，再去看望他，送些水果，我囑咐后期一定要關注恢復狀況，盡可能提供幫助。

最后我給A醫生回復了一句話，既是說給他聽，也是說給自己聽——

“吉人天相。好的病人應該會減少你們工作中滋生的負性情緒；也不是所有的病人，都如你們想象中那么壞。誠意對人，大多情況病人也會理解對你。”

（責任編輯：馬倩）