多病共存老年病人醫養需求現狀及影響因素的研究進展

Research progress on current situation and influencing factors of medical care needs of elderly patients with multimorbidity

REN Ting LIANG Shengxiang GUO Zhenyou LIU Mengqing

1.College of Humanities and Management of Guilin Medical University，Guangxi 541100 China；2.The Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University

Corresponding Author "Liu Mengqing，E?mail：418328701@qq.com

Keywords "multimorbidity；integration of medical care and elderly care；elderly patients；service demand；review；nursing

摘要""從多病共存老年病人醫養需求現狀、影響因素等方面綜述多病共存老年病人醫養結合服務需求研究進展，提出未來研究方向，為進一步研究多病共存老年病人的養老模式提供參考建議。

關鍵詞""多病共存；醫養結合；老年病人；服務需求；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.02.008

多病共存（multimorbidity）即多種慢性健康問題，指一個人同時存在2種或2種以上慢性健康問題^［1］。隨著人口老齡化的加速，老年多病共存已經成為全球重要公共衛生問題。健康老齡化是積極應對人口老齡化的必然選擇，開展新時代醫養結合模式治理是實現健康老齡化的具體方略^［2］。通過整合醫療和養老服務資源開展醫養結合服務，使老年人能更加便利地獲得生活照料、疾病治療、健康檢查等服務，從而實現健康老齡化，這是一種社會治理的創新理念^［3］。要成功開展醫養結合服務，充分了解服務需求是關鍵。目前，醫養結合服務需求調查研究更多關注單一慢病老年群體的醫養結合服務需求^［4?5］，較少關注多病共存老年病人的醫養結合服務需求。本研究重點分析多病共存老年病人醫養結合服務需求現狀，系統梳理影響多病共存老年病人醫養結合服務需求的因素，以期為展開多病共存老年病人醫養結合服務研究提供可行方向，并對我國老年人口健康公共衛生應對措施提供借鑒思路。

1 老年病人多病共存的流行病學及危害

1.1 多病共存的分布

1）地區分布。國內學者在中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）第4期追訪中對19 498例慢性病病人的調查發現，北部地區60歲及以上老年人多病共存發生率高于東部地區，最高為新疆維吾爾自治區（75.25%），最低為廣東省（39.86%）^［6］。2）時間分布。有研究對間隔時間為（8.0±0.8）年的多病共存病人進行2次調查，發現首次調查時65歲及以上老年人的多病共存發生率為50.7%，而第2次調查時多病共存發生率上升至74.3%^［7］。3）人群分布。國外學者對紐約市2011—2016年多病共存發生率的調查發現，64歲以上人群多病共存發生率為78.9%，且不同種族人群多病共存發生率存在明顯差異，其中，多種族非西班牙裔人群多病共存發生率最高（61.3%），而單一種族的非西班牙裔人發生率最低（35.8%），非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人的多病共存發生率分別為53.7%和51.6%，均高于西班牙裔個人發生率（45.0%）^［8］。以上研究結果表明，多病共存發生率在時間分布、地區分布、人群分布中存在明顯差異。

1.2 多病共存的危害

多病共存對老年病人的影響是多方面的。1）多病會導致多重用藥現象，進而使多病共存病人面臨醫療成本增高。研究者對德國柏林355例65歲及以上接受家庭護理的多病共存病人進行橫斷面前瞻性研究，發現多重用藥病人比例達89.5%，其中近一半病人受到過度用藥的影響，用藥種類甚至高達44種，同時存在用藥錯誤等情況，不僅導致多病共存病人醫療成本過高，也極大增加了多病共存治療風險^［9］。2）多病影響老年群體預期壽命，增加了老年病人死亡率。英國學者Hanlon等^［10］調查了493 737名英國生物樣本庫中的老年人衰弱和前衰弱與多病共存和死亡率的關系，發現多病共存病人死亡率比單一慢病或者無慢病病人的死亡率更高，同時，多病病人身體更為衰弱，極大地影響了其預期壽命。3）多病共存影響老年病人功能狀況，加重其心理壓力，更易造成老年抑郁癥。由于功能限制、睡眠不足和慢性疼痛等功能性健康因素的介入，老年多病共存病人患抑郁癥概率隨著多病狀態增加而顯著上升，超過33.1%的多病共存老年人患有抑郁癥^［11］。以上研究說明多病共存將增加老年病人的經濟負擔、死亡風險以及心理壓力，需更加關注多病共存老年病人的健康管理，提早進行預防干預。

2 多病共存老年病人醫養結合服務需求現狀

2.1 國外現狀

在Web of Science核心合集數據庫中以“所有領域=long term care”AND“所有領域=multimorbidity”為檢索式，檢索時限為建庫至2024年3月14日。共檢索出864篇相關文獻，并對文獻檢索結果中的微觀引文主題進行分析。值得注意的是，我國針對老年服務提出了“醫養結合”的特色概念，在全球范圍內，世界衛生組織則采用了“長期照護”即“long term care”來描述相似的老年服務。基于文獻檢索結果發現，國外研究主要集中于多病共存（multimorbidity）、肌少癥（sarcopenia）、用藥錯誤（medication errors）、糖尿病（diabetes）、抑郁癥（depression）、癌癥幸存者（cancer survivors）、高血壓（hypertension）、姑息治療（palliative care）、重癥監護（intensive care）等問題，可歸納為醫療衛生服務需求、心理支持需求、臨終服務需求等3個方面，因此本研究從上述3個方面總結多病共存老年病人的醫養結合需求現狀。

2.1.1 醫療衛生服務需求

研究表明，60歲及以上老年人更易患有多病，且隨著多病共存老年病人數量上升，將增加對家庭醫療服務和醫院服務的需求^［12］。印度學者對新診斷結核病多病共存病人的調查發現，61歲及以上結核病多病共存老年病人占比44.83%，常見的共存疾病包括抑郁、糖尿病、消化性疾病、高血壓、關節炎等^［13］，可見多病組合存在明顯多樣性。Marengoni等^［14］指出，不同多病組合對老人健康影響不同，包括改變死亡率等，且缺乏正式或非正式護理的多病共存老年病人住院風險更高，因此，他們強調提供正式或非正式疾病護理預防多病的重要性，以減輕長期護理的負擔。綜合來看，多病共存老年病人數量不斷增加，且多病組合各異，大多數老年病人缺乏正式或非正式疾病護理，從而提高了多病共存老年病人對醫療衛生服務的需求。

2.1.2 心理支持需求

抑郁癥是較常見的心理健康與身體健康并存的疾病。有證據表明，患有多病共存會增加精神障礙的發生率，且會嚴重影響病人日常功能及生活質量，增加疾病治療成本^［15］。美國一項研究強調，配偶的特殊心理健康脆弱性，特別是女性患有慢性病的同時，配偶患有多病，女性抑郁風險相比更大，由此強調有必要為患有多病的夫婦制定更仔細的、有針對性的干預措施^［16］。以上研究表明，多病共存老年病人在心理方面對家庭支持的需求較高，同時，對多病共存男性病人的患有慢性病配偶進行心理干預的需求較為突出。

2.1.3 臨終服務需求

隨著人口老齡化，越來越多的老人伴有多病，當面臨死亡和健康狀況惡化時，大多數多病共存老年病人更偏好選擇臨終服務，由此增加了多病共存老年病人對高質量臨終護理服務的需求^［17?18］。Nicholson等^［19］對多病共存老年病人進行姑息治療服務需求調查，結果顯示多病共存老年病人將成為姑息治療的主要接受者，其需求集中在心理癥狀、存在問題、維持社會聯系等方面。由于多病共存老年病人無法預測自己的死亡，對于特別復雜的多病共存病例，參與臨終服務可使其在生命末期盡可能獲得更好的生活質量。

2.2 國內現狀

我國已有研究中，醫養結合服務需求大多針對養老機構或社區，多病共存需求研究集中于醫療^［20?21］、護理^［22?23］、影響因素^［24］等領域。本研究從健康護理服務、心理護理服務、臨終關懷服務3個方面總結國內多病共存老年病人的醫養結合需求現狀。

2.2.1 健康護理服務需求

我國60歲及以上人口患有2種及以上慢性病的比例達76.5%，老年病人在多種疾病相互作用下，死亡風險增加^［25?26］，不同疾病治療方案之間的相互影響，導致病人并發癥發生風險增加，藥物相互作用引起的相關并發癥等也會使病人出現更多生理功能障礙^［27］。研究者對朝陽區開展社區上門醫療服務工作現狀的調查發現，慢性病老年病人對上門常規護理服務、健康教育、合理運動指導、營養飲食指導、康復理療的需求較高^［28］。徐婷等^［29］對老年慢性病病人延續性健康管理服務需求的調查發現，病人受教育程度影響其對延續性健康管理需求，特別是疾病治療型需求，得出延續性健康管理服務需求普遍存在的結論^［30］。可見，老年病人急需進行用藥、照護、日常健康護理、教育等多方面支持和指導，以改善其健康護理需求認知。

2.2.2 心理護理服務需求

一項研究調查結果顯示，患有2種及以上慢性病的老年人焦慮癥狀發生率為11.85%，無慢性病和患有1種慢性病的老年人焦慮癥狀發生率為9.72%，說明多種慢性病共同存在的老年病人更容易出現焦慮癥狀^［31］。已有研究表明，多病共存醫療費用高、治療過程長且難治愈，造成經濟負擔，嚴重影響老年病人的生活質量，致使老年病人焦慮、抑郁的發生率較高^［32］。尚彬等^［33］研究表明，患有2種及以上慢性病的老年病人抑郁、焦慮發生率分別為50.5%、66.8%，應重點關注此類老年病人的述情障礙，給予更多的心理支持。抑郁癥狀與焦慮癥狀在臨床表現上往往共存^［34］，因此，出現焦慮、抑郁等精神障礙的多病共存老年病人對個性化心理護理與治療服務有更高需求。

2.2.3 臨終關懷服務需求

慢病病人在晚期階段面臨身體、心理、精神等痛苦，同時伴有家庭經濟壓力重負，因此急需臨終關懷紓解，并安撫家人哀傷情緒^［35］。臨終關懷通過提供身心療護減輕終末期病人疼痛、舒緩壓力，提高病人及其家屬生活質量，減輕多病共存老年病人醫療成本負擔^［36］。劉麗等^［37］對77例死亡老年病人的調查發現，多病共存病人占74%，其中87%的病人選擇緩和醫療和臨終關懷。另外，汪雨欣等^［38］對老年人社區臨終關懷需求因素的調查發現，多病共存病人對臨終關懷的需求量達到77.5%。由此可見，臨終關懷服務既能減輕病人家庭經濟壓力，還能提高多病共存老年病人生命終末期生活質量。

綜上所述，國內外研究者發現，多病共存老年病人在醫療護理和養老服務相結合的需求較高，在日常生活方面，病人有營養飲食方面的需求；在醫療照護方面，病人對疾病及用藥知識指導、合理運動指導、康復理療等方面有需求；在社交及心理照護方面，有心理護理、家庭支持與陪伴等方面的需求；在臨終服務方面，有提升生活質量、減輕家庭經濟壓力等需求。

3 多病共存老年病人醫養結合服務需求的影響因素

3.1 人口學因素

1）年齡。我國2020年第七次人口普查的調查結果顯示，60歲及以上的人口為2.64億人，占總人口的18.7%，其中65歲及以上人口已超1.9億人，占總人口的13.5%，較2010年上升4.63%^［39］。有研究顯示，高達90%的60歲及以上老年人患有多病^［40］。隨著社會老齡化加劇，多病共存老年病人整體數量將呈現明顯上升趨勢，社會整體對醫養結合服務的需求也相應增加。2）婚姻狀況。在婚居民的多病共存發生率低于非在婚居民。有研究表明，未婚、離婚與喪偶的老年人易出現焦慮、抑郁狀況，生活和心理得不到保障，這可能會增加老年人的患病風險^［41?42］。說明未婚、離婚與喪偶的老年人多病共存發生率更高，且更易出現焦慮、抑郁等心理問題，其醫養結合服務需求將關注生理和心理2個方面。3）收入水平。經濟水平高的老年人即使在多病共存的條件下，生存質量仍然可以得到保持，此類老年人有條件也更有意愿享受醫養結合服務^［43］。同樣，收入水平越高，對醫養結合服務的接受程度相比收入水平低的多病共存老年病人越高，他們更愿意接受有償醫養護理服務。4）居住地。農村老人選擇醫養結合機構養老的老人僅占39.43%，且對醫養結合機構養老了解程度在一般及以下的老年人高達98.5%^［44］，說明農村地區老人對醫養結合模式的認知程度較低，可能會降低對醫養結合養老方式的參與意愿。

3.2 醫養結合服務供給因素

醫養結合服務供給方式對多病共存老年病人的醫養結合服務需求有顯著影響。1）醫養結合服務的供給方式需提供個性化和連續性服務，包括慢性病管理、康復治療以及必要心理支持。研究者對社區衛生服務中心醫養結合服務現狀的調查發現，已有部分機構開展了老年人生活照料、指導用藥、心理疏導、臨終關懷等服務，但開展比例較低，還需進一步拓展^［45］。因此，醫養結合養老服務供給方式應考慮跨學科團隊合作的能力，從而為病人提供從預防、治療到康復的全程服務。2）醫養結合服務供給的可及性和便利性對多病共存老年病人至關重要。《居家和社區醫養結合服務指南（試行）》^［46］中提出要針對失能、慢性病、高齡等老年人開展醫療巡診、家庭病床、居家醫療等服務，使病人在熟悉的環境中接受醫療和照料，減少因頻繁就醫帶來的身體和心理壓力。3）醫養結合養老服務質量和效率也是影響需求的關鍵因素。天津市南開區養老中心“三位一體”醫養結合型智慧養老模式在線下提供康復保健、基礎醫護診療等服務，線上提供一站式服務包括醫療保健、生活照料、精神慰藉等^［47］，從而提高老年病人群體生活質量，減少醫療資源浪費。

3.3 醫養結合服務第三方因素

政策支持與制度建設、文化和社會觀念、社會支持網絡等因素相互交織，影響多病共存老年病人的醫養結合服務需求和選擇。1）政策支持和制度建設。老年群體大多存在多病共存、失能、半失能、認知障礙等問題，且大量老年人由于身體行動能力受限、家庭照護能力不足等原因催生了對長期護理險的需求^［48］，政府在推動醫養結合發展的同時，也應積極推進長期護理保險制度的建立和完善。2）文化和社會觀念。傳統型養老觀念強的老年人更愿意選擇居家養老，但對醫療保健服務的需求難以被居家養老替代，而健康信念強、現代型養老觀念強的老年人更多選擇社區居家養老服務^［49］，說明在傳統文化背景下，家庭養老被視為首選，這可能會減少對醫養結合服務的需求。3）社會支持網絡。社會支持網絡包括志愿者服務、非營利組織（NGO）和慈善機構等，如非營利組織可以為醫養結合服務提供康復、醫療保健、法律援助以及人文關懷護理等專業服務^［50］，其提供的專業化、個性化、人文化服務，可能增強多病共存老年病人對醫養結合服務的接受程度。

4 小結

多病共存老年病人因病情嚴重性、狀況穩定性及需求持續期呈現多樣化、差異化和綜合化醫養結合服務需求，在已有的多病共存研究中，針對醫養結合服務多存在于老年病人衰弱^［51］、護理與生存質量的研究^［52］，其潛在個性化醫養結合服務需求更為急切。未來的研究應進一步探討如何通過政策創新和制度建設來優化醫養結合服務模式。同時，可針對多病共存老年病人開展更多實踐案例研究，以評估不同醫養結合服務模式的有效性和成本效益。此外，隨著信息技術的發展，探索如何利用智能技術和遠程醫療服務來提高多病共存老年病人醫養結合服務的可及性和效率，也是未來發展的重要方向。最后，應加強跨學科合作，整合醫療、護理、社會工作和心理學等領域的資源，為多病共存老年病人醫養結合服務研究和實踐提供全面支持。

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（收稿日期：2024-04-23；修回日期：2024-12-30）

（本文編輯"賈小越）