王濤主任治療Morton神經瘤經驗

摘要：Morton神經瘤是臨床中易被忽視的疾病，臨床表現為跖骨間的燒灼樣疼痛并伴行走功能障礙，疾病后期可嚴重影響生活質量。王濤主任醫師通過對該病的分析總結，采用中西醫結合等特色療法，強調對因，辨證施治，發揮祖國傳統醫學和現代醫學優勢，在臨床上取得顯著療效。

關鍵詞：Morton神經瘤；特色療法；針藥結合；王濤

中圖分類號：R249，R274.9 "文獻標志碼：A "文章編號：1007-2349（2025）02-0001-05

Morton神經瘤（mortons neuroma，MN），又稱趾間神經瘤，是一種以指間共有神經纖維化為特征的退行性神經病產生的一系列癥候群，其典型臨床表現為第三、四跖骨間和或沿著足底的尖銳、燒灼樣疼痛，經常可放射至趾尖，甚者可出現行走功能障礙。根據流行病學研究顯示，女性在Morton神經瘤患者中占到80％，且發病的年齡多數在40～60歲之間，以中年女性居多。Morton神經瘤患者中，有21%是雙側同時發病；病變位置在第三跖骨間占比最高，可達66%，而第二、第四跖骨間分別占比為32%和2%^［1］。本病目前臨床認識較少，缺乏典型病例，診斷及鑒別診斷難度較大，單純西醫治療療效欠佳。而針灸以操作簡單、療效迅速、適用性廣為特點，在治療痛癥方面效果顯著，結合中藥內服、溫經浴帶等中醫特色療法，相較于單純西醫治療具有明顯優勢。

王濤，主任醫師，碩士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作二十余年，臨床經驗豐富，精通醫理，對于罕見病常有其獨特見解及別具一格的中西醫診治手段。王主任認為Morton神經瘤或正氣虧虛，或邪氣瘀阻，虛實夾雜而成。臨證治療當明確診斷，辨證論治，通過針藥結合、穴位注射、溫經浴帶等中醫特色療法，達到“損其有余、補其不足”之目的。現將王濤主任治療Morton神經瘤的經驗介紹如下。

1 病因病機

Morton神經瘤在中醫屬于“足心痛”、“足痹”、“足跟痛”的范疇。早在《素問·太陰陽明論》云：“傷於濕者，下先受之”及《素問·痛論》說：“寒氣入絡而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。”中就提及下肢足部疼痛的相關病機。而在《張氏醫通·卷五·諸痛門膝痛》中曾有這樣的描述：“足心痛，足心及踝骨熱疼，為腎虛濕著，命門火不歸經……肥人多濕痰流注，足心作痛，但久坐臥，起則痛甚，行動則緩。”則可見古人對于體重與“足心痛”之間的聯系已經有了相當的認識高度。在《古今醫鑒·腳氣》篇云：“凡足疼痛，皮不腫赤，筋不拘急，遇夜痛甚，凡此氣虛而血不榮也。”中則提出對“氣虛而血不榮”導致足疼痛的看法。隋代巢元方在《諸病源候論·卷之三十·四肢病諸候（凡十四論）》中提出“腳根頹”：“腳根頹者，腳跟忽痛不得著也……”，為后世在“足跟痛”的認知上奠定了基礎。病因方面，《黃帝內經》中提到，“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”風濕寒三邪入侵人體，致使人體氣機運行不暢，根據“氣為血之帥”、“氣能行血”，血行也會進而被阻滯，易致體內筋脈出現疼痛、拘攣等一系列的病理變化。另外，《黃帝內經》記載：“足太陰之下，血氣盛則跟肉滿踵堅，氣少血多則瘦跟空，血氣皆少則喜轉筋，踵下痛。”由此可見，氣血盛衰與筋骨的強弱關系密切。年歲高者，氣血虛弱，臟腑虧虛，腎精不足，筋骨失濡，加之風寒濕邪侵襲或慢性勞損等外因，正氣不足以御邪，致使足部經脈不通，不通則痛，故發此病。故可認為腎精虧虛、筋骨失其濡養是本病的主因，風寒濕邪乘虛侵入患部則是本病的誘因。

2 論治經驗

2.1 多措并舉，精確診斷 王主任認為，本病臨床的一大難點即為診斷，一方面是國內現階段對于本病的認識較少，誤診、漏診的概率較高；另一方面，足底疼痛這一臨床癥狀臨床發生率高，部位分布不一，癥狀多種多樣，容易對本病的鑒別造成干擾。因此，王主任長時間的臨證觀察下，針對本病，總結出了一套行之有效的診斷模式。

2.1.1 精準定位 根據西醫解剖學，足底內側和外側神經均起源于足底共同趾神經（或趾間神經），其在大部分個體中接收至第一、第二和第三趾掌總神經，而第四趾總神經大都源自于足底外側神經，因此Morton神經瘤經常累及第三趾總神經末端分叉處，發病率第三跖骨間占比最高，第二跖骨間次之，一、四跖骨間則較為罕見。在臨床診斷足底疼痛患者的過程中，王主任認為應首先明確疼痛部位，以位置信息初步判斷是否符合本病。

2.1.2 仔細查體 美國的一項報道中^［2］有96%診斷為Morton神經瘤患者的足部拇指食指擠壓試驗（通過用一只手擠壓跖頭，同時用另一只手的拇指和食指擠壓受累的蹼間隙，產生劇烈的疼痛即為陽性）呈陽性，因此，對于疑似病患，王主任認為采用足部拇指食指擠壓試驗進行判斷是必要且高效的，對于查體陽性的患者可初步診斷并進行相關影像學檢查。

2.1.3 輔助檢查 超聲可有效判斷瘤體的位置、大小和形狀，可動態觀察 Mulder 征（疼痛部位可觸及的彈性感）。其診斷結果與術后病理結果符合率較高，現階段通常作為Morton 神經瘤的首選影像學檢查，且當病變直徑超過5mm時更準確^［3-4］。而核磁共振較超聲檢查敏感性更高，但是在臨床過程中檢出率與臨床癥狀一致性較差，部分無癥狀患者核磁共振下也可檢查出神經瘤。在超聲和MRI的價值評估中，Pastides等^［5］和Fazal^［6］發現臨床評估的準確性要高于影像學，二者均不如臨床檢查敏感。因此，王主任對于查體發現陽性體征的患者，通常采用超聲檢查作為輔助手段，一方面可為診斷提供影像學依據，另一方面可進一步確定病變位置，增加后續治療的精準度。

2.2 明析病因，衷中參西 西醫組織學研究表明，本病受影響的組織實際上是神經周圍組織的增殖性纖維化，同時慢性損傷理論認為本病的發生是前足的趾間神經受到反復的擠壓和摩擦所致的神經的微血管變化并造成缺血性病變，最終引起局部神經的增生和膨大^［7-8］。王主任認為本病西醫相關理論與中醫局部經絡阻滯的概念不謀而合，因此早期以實證立論，病因或為感受外邪，或為跌打損傷，不通則痛；后期或因臟腑虧虛，或因病久邪入，而致足部筋脈失養，不榮則痛。《黃帝內經素問集注》記載：“冬善病痹厥”，四肢為諸陽之本，冬主藏，經氣外虛，或加之素體虛弱，使血脈通行更為不暢，久病則易生痰瘀，痰瘀共匯于趾間則發為此病。王主任認為足痹治療首分虛實，實者當治其標，辨其邪氣，施以活血化瘀、溫經止痛、清熱祛濕、滌痰化瘀等法；虛者當以滋補肝腎，益肝填髓，補腎壯骨等法補其本；虛實夾雜者，扶正祛邪并重。

2.3 重視經絡，治病求本 足陽明之脈之支者，下于膝臏中，循脛外廉，與肝足厥陰之脈匯于足，入于足中趾內間，陽明多氣多血，厥陰多血而少氣之質，受跌打之傷或外邪之侵，截經脈之路，血多而氣不足以推行，氣血不得下榮，更易生瘀，瘀則凝于足中趾，不通則痛。而足痹的病機首為風、寒、濕等外邪侵襲四肢經絡，相持難去，凝結堵塞于血脈及經絡，故長期留滯風寒濕邪、瘀阻日重，足部關節痛痹。次為外傷內虛，跌打損傷、側枝斷裂和血瘀，或年老體衰、或稟賦不足、或久病纏綿，而使正氣內虛、骨節衰敗、血氣不足，遂致足部肌肉筋骨失營，筋脈氣血郁結，而生足痹。氣滯而痰血瘀，可刺陽明及厥陰之脈絡，足陽明為后天之本，水谷之海，氣血生化之源，多氣而多血，《素問·血氣形志篇》云：“刺陽明出血氣，刺厥陰出血惡氣”，氣通則痹病緩，痰瘀之結隨邪祛而散。由于足痹病因多樣，需對因分析，重辨證而論治，重防護兼調理。

2.4 針藥結合，外治為要 針灸作為祖國醫學傳統療法，在疏通經脈、通絡止痛、調經補氣、和暢氣血等方面效果顯著，可直達病所，立竿見影，讓虛者實、實者虛、寒者熱、熱者寒。由于其效果顯著，不良反應及副作用少等優勢，在足跟痛的臨床治療中應用廣泛^［9-10］。從現代醫學觀點來看，針灸可通過加速血液循環，抑制炎癥細胞聚集，拮抗致痛物質生成，促進啡肽釋放，增強身體免疫力與耐受性^［11］。王主任在臨床治療中，善用針灸遠部循經取穴，并結合局部穴位注射，遠近配合、中西并用，以疏通足部經脈瘀滯，緩解患者局部疼痛癥狀，臨床效果顯著。另外，王主任臨床治療中發現，針用齊刺法療效更顯。齊刺法是“十二節刺”之一，首見于《靈樞》。《靈樞·官針》記載“凡刺有十二節，以應十二經…… 齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”。其用于治療病變范圍局限、病邪侵入部位較深的痹癥，現在臨床多用運動系統疾病的治療，相對于單刺治療刺激量更強，臨床療效更加顯著。王主任認為：多針齊刺加強了針刺的作用范圍和加大了針刺部位的刺激量，更好地發揮疏通經絡，活血止痛的功效，同時也可起到松解黏連、剝離、改善疼痛癥狀的作用。同時，對于疼痛明顯的患者，采用我院“溫經浴帶”進行熱敷，以熱力導藥力，達活血通絡之目的，能夠有效緩解局部疼痛癥狀。研究顯示，中藥熱敷、熏洗等療法可溫經散寒、活血止痛，加速局部血液循環，促進炎癥吸收、利于消腫止痛，緩解臨床癥狀，達到治療目的^［12-13］，亦能刺激局部經穴，激發經氣，調和氣血、平衡陰陽。如龔廷賢《壽世保元》曰：“兩足痛如刀剜，不可忍者，先用生姜一片，蘸香油擦痛處，隨用生姜，火燒熟，搗爛敷患處。”鄒存淦《外治壽世方》亦云“寒濕腳痛，川椒，蔥，姜煎湯熏洗”。

2.5 調養為主，愈后防變 目前，手術治療常見的術式有神經減壓術和神經切除術。80%的患者經手術治療能有效緩解癥狀^［14］。但是臨床上患者對于手術普遍接受度較低，多期望保守治療。王主任認為，多數患者癥狀典型，病變較輕，采用中醫療法治療后癥狀普遍緩解明顯，無需手術，因此愈后調養尤為重要。目前，Morton神經瘤非手術治療方式主要包括鞋類的改進與局部注射^［15-16］。研究表明^［17］，對鞋子的改進可以改善高達41%的患者的癥狀，但滿意率較低。王主任在患者癥狀緩解后，尤為注意患者的后續治療及隨訪，包括：（1）分別在癥狀緩解后的第7天、14天、28天分別進行1次局部穴位注射，以鞏固療效，防止疼痛再發。（2）調整患者的日常鞋類穿著，以柔軟的平底運動鞋為主，鞋內更換有足底承托作用的運動鞋墊，減少高跟鞋、硬底鞋等鞋類的穿著頻率。鞋墊或支具可減松弛跖腱膜，弱跟腱牽拉應力，緩沖跟骨的壓力，進而減輕跟痛。（3）囑患者每日進行2次跟腱牽拉、足底筋膜牽拉訓練，單次訓練5-10 min為宜，共進行2周。跟腱牽拉、足底筋膜牽拉，兩種運動方法都可促進炎癥消退，緩解局部癥狀癥狀。

3 典型病案

錢某，男，57歲，2021年8月5日初診，門診診查后收住入院。主訴：行走不穩一年，加重伴左足疼痛一月。患者于1年前突發右側丘腦出血，后經過穿刺引流，脫水降顱壓，營養神經等對癥治療后，遺有左側上下肢活動不利，曾多次于本院行康復治療，行走功能略有改善。半個月前不明原因下出現左側足底燒灼樣疼痛，休息后緩解不明顯，影響行走，再次就診于本科。既往有“腦出血”病史一年、“2型糖尿病”病史多年，現血糖控制良好，否認家族遺傳病史。刻下：神情，精神軟，面色蒼白，左側肢體乏力，左側足底燒灼樣疼痛，語聲低微，納寐一般，二便可，舌質暗，苔薄白，脈細澀。查體：神志清楚，查體合作，對答切題。右側上下肢肌力肌張力未見異常，左側上肢肌張力輕度增高，左上肢肌力，近端4級，遠端3級+；左下肢肌力4級，肌張力輕度增高，腱反射活躍，左側Babinski征（+），左側足底第三、四跖骨間壓痛（+），并向足趾放射。輔助檢查：足底超聲提示：左側足底第三、四跖間隙內卵圓形低回聲病變。中醫診斷：足痹 氣滯血瘀證；西醫診斷：（1）Morton神經瘤。（2）腦出血后遺癥。（3）2型糖尿病。治療：予以1mL注射器分別吸入復方倍他米松（7mg/mL）、2%鹽酸利多卡因注射液、0.9%氯化鈉溶液各0.3mL并混勻，于足底第三、四跖間壓痛點注射。2日后查體示足底壓痛略有減輕，但行走時疼痛加重，予針刺患側太沖穴、阿是穴、足三里穴，平補平瀉之法，留針20 min。患者既往有中風后遺癥病史，予以補中益氣活血，祛風通絡止痛之劑口服，方用補陽還五湯合小活絡丹加減，處方如下：生黃芪90 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，地龍6 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g，制川烏6 g，制草烏6 g，乳香6 g，沒藥6 g，1日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服，共7劑。再予本院協定方“溫經浴帶”足浴，方用如下：艾葉10 g，炒桑葉5 g，吳茱萸6 g，當歸7 g，防風10 g，桂枝5 g，紅花7 g，虎杖5 g，雞血藤5 g，路路通5 g，木瓜5 g，羌活10 g，透骨草5 g，威靈仙7 g，赤芍10 g，柴胡7 g，1日1劑，水煎至3000mL，足浴30 min，水溫保持至40±0.5℃，共7劑。

二診：2021年8月10日，查房訴疼痛緩解明顯，查體：左側足底第三、四跖骨間壓痛（-），囑患者繼口服剩余湯劑及足浴以鞏固療效，并予以穴位注射1次。

三診：2021年8月17日，門診復診，訴疼痛消失，期間不曾復發，予以穴位注射1次鞏固療效，并囑患者注意鞋類穿著及足部功能訓練。

隨訪：2月后隨訪，患者訴病未再發。囑患者注意鞋類穿著。

按：該患者系中風后遺癥，正氣虧虛，不能行血，以致脈絡瘀阻，舌質暗，苔薄白，脈細澀，辨為氣滯血瘀型并兼有氣虛之象，治則當以補氣活血通絡并重。宋·陳師文《太平惠民和劑局方》言“……留滯經絡，流注腳手，筋脈攣拳，或發赤腫，行步艱辛，腰腿沉重，腳心吊痛，……”與清·張秉承《成方便讀》中“……故以川烏、草烏直達病所，通行經絡，散風邪，逐寒濕；而膽星即隨其所到之處，建祛風豁痰之功；乳、沒之芳香通絡，活血行瘀；蚯蚓之蠕動善穿，用為引導……”，清·何夢瑤《醫碥》云：“又四肢皆稟氣于胃，……，善寒，漸成痿厥足痹，故足疾必用補中益氣，不可不知”，遂擬方補陽還五湯合小活絡丹加減。本方重用生黃芪，補中益氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，制川烏、制草烏辛熱峻烈，善祛風散寒，除濕通痹，止痛力宏，皆為君藥。天南星祛風散寒，能除經絡之風濕通絡，當歸尾活血通絡而不傷血，兼能制川烏、草烏、天南星之辛溫燥烈，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，乳香、沒藥行氣活血止痛，以化經絡中之瘀血，共為佐藥。以上諸藥合用，相輔相成，共奏補氣活血，祛風通絡止痛之功。太沖為足厥陰之原穴，加以阿是穴，可行氣通絡止痛，足三里為陽明胃經之合穴，配伍黃芪，增其補中益氣之功效，氣血通調則血脈經絡通暢，虛、邪、瘀即解。

本院“溫經浴帶”協定方：艾葉10 g，炒桑葉5 g，吳茱萸6 g，當歸7 g，防風10 g，桂枝5 g，紅花7 g，虎杖5 g，雞血藤5 g，路路通5 g，木瓜5 g，羌活10 g，透骨草5 g，威靈仙7 g，赤芍10 g，柴胡7 g。方中艾葉性溫辛，功溫經活血以止痛，是為君藥，羌活、紅花助君藥活血祛瘀，當歸、赤芍養血益陰，清熱活血，共為臣藥，路路通、透骨草活血祛風通經，祛瘀止痛，柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桂枝同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，吳茱萸散寒止痛，防風、威靈仙、木瓜祛風勝濕除痹，通經活絡，炒桑葉為手足陽明之藥，擅祛手之足風痹，雞血藤功活血補血，虎杖散瘀止痛，以上均為佐藥。合而用之，使痹除血活，瘀化氣行，則諸癥可愈，為治血瘀痹證之良方。

4 小結

王主任通過大量的臨床觀察后發現，卒中后出現行走不穩而診斷為Morton神經瘤的概率更高，這可能與卒中后出現異常步態息息相關，徐光青等^［18］通過對腦卒中偏癱患者的三維軀體運動學研究，提出了腦卒中患者的患側在伸展模式下常以足內翻、尖足方式著地，軀干或向支撐側傾斜或向擺動側傾斜。這種病理性步態使足弓偏移正確的受力方向，加重了患足受力程度。且從生物力學角度分析，由于底內側神經和足底外側神經的分支形成第三共同的趾神經，且該神經更粗，同時也被拴于第三趾旁的網狀空間之中，使其更容易承受日常生活中的重復性微創傷。第二，在某種程度上，第三跖骨的位置相對固定，加上第四跖骨相對較多的移動性，使第三共同的趾神經承受更多的拉伸和剪切應力。第三，某些不良的生活習慣或者步態，如高跟鞋、劃圈樣步態等，會導致身體重心上升，負重腳的支撐底座急劇下降，跖趾關節過度伸展，使共同的趾神經對抗高張力的跖間橫韌帶，所有的跖頭都會受到壓迫，這些都會損害第三條共同的趾神經的健康。

以本文驗案為例，該患者系中風后遺癥，目前遺有行走不穩，其患側下肢肌力較差，肌張力升高，使患足在正確的運動模式中失衡，活動性及靈活性均受限，與相對固定的第三跖骨相比，第四跖骨的相對移動性可能使第三跖骨具有更大的剪切力，加之跖間橫韌帶的橫向壓迫，使本身受牽拉的第三趾總神經分叉處，即第三、四跖趾間處承受更大的張力，在多種因素下，誘發神經周圍軟組織纖維化和纖維樣變性，即神經脫髓鞘和神經內膜纖維化，導致本病的發生。通過臨床檢查及影像學檢查可基本確診為Morton神經瘤，予以復方倍他米松及利多卡因混合液注射后觀察，效果未能達到預期。遂運用中西醫結合治療，予針刺治療并加以補氣活血，祛風通絡止痛之劑口服及外用足浴治療，患者癥狀及體征均得到明顯改善。研究表明^［19］，長期的皮質類固醇注射浸潤可能導致足底脂肪墊萎縮、注射部位皮膚變色、跖趾關節囊破裂并偏離相鄰腳趾，且類固醇紅斑和過敏反應也常在注射皮質類固醇后出現。在常見的術后不良反應報告中，最有可能的并發癥包括術后感染、有問題的切口壓痛或足底角化癥，且本病的復發率也很高，多是由術后殘余的纖維組織形成引起的，切除的神經近端形成殘端神經瘤是一不可避免的病理過程，可能與周圍瘢痕組織黏連誘發疼痛，造成本病的復發^［20］。故在Morton神經瘤的治療中，中西醫結合治療可能成為在手術治療前的最優方案。

Morton神經瘤的中西醫結合治療方式可進一步發掘，更充分發揮中醫相關特色療法。卒中后步態異常與本病的發生可能有正向相關關系，進一步的研究需要臨床數據的收集、整理、分析。

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（收稿日期：2024-07-30）