基于行為轉變理論的團體接納承諾療法在青年缺血性腦卒中病人中的應用效果

Application effect of group acceptance and commitment therapy based on trans?theoretical model in young patients with ischemic stroke

FU Ziyue， JIN Ruihua^*， MU Lan， WU Jiaqi， SONG Lifang， WANG Gaizhen

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

*Corresponding Author" JIN Ruihua， E?mail： jrh_xy@163.com

Abstract" Objective：To study the effect of group acceptance commitment therapy based on trans?theoretical model on stigma，mental resilience and mental rigidity of young patients with ischemic stroke.Methods：A total of 76 young inpatients with ischemic stroke who were admitted to the department of Neurology of a tertiary grade A hospital in Shanxi province from May 2023 to June 2023 were selected.The patients were divided into experimental group and control group with 38 cases in each group by random number table method.The control group patients received neurology routine nursing.The experimental group received group acceptance commitment therapy based on trans?theoretical model.Stigma Scale for Chronic Illness（SSCI），Connor?Davidson Resilience Scale?10（CD?RISC?10），Acceptance and Action Questionnaire?Ⅱ（AAQ?Ⅱ），and Cognitive Fusion Questionnaire?F（CFQ?F） were used to evaluate the experimental group patients and control group patients before and after intervention.Results：There were no significant difference in the scores of all indexes between the two groups before intervention（Pgt;0.05）.Immediately after intervention，1 month after intervention and 3 months after intervention，the scores of SSCI，AAQ?Ⅱ and CFQ?F in experimental group patients were lower than those in control group patients（Plt;0.05），and the scores of CD?RISC?10 in experimental group patients were higher than those in control group patients（Plt;0.05）.There were statistically significant differences in the scores of CD?RISC?10，SSCI，AAQ?Ⅱ and CFQ?F for treatment effect，time effect and interaction effect（Plt;0.05）.Conclusions：Group acceptance commitment therapy based on behavior change theory could effectively reduce stigma，improve psychological resilience and improve psychological inflexibility in young patients with ischemic stroke.

Keywords" youth； ischemic stroke； stigma； trans?theoretical model； acceptance and commitment therapy； psychological resilience； psychological inflexibility； investigation and research

摘要" 目的：研究基于行為轉變理論的團體接納承諾療法對青年缺血性腦卒中病人病恥感、心理彈性水平與心理僵化程度的干預效果。方法：選取2023年5月—6月山西省某三級甲等醫院神經內科入院診斷為缺血性腦卒中的青年住院病人76例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，其中試驗組38例，對照組38例。對照組接受神經內科的常規護理，試驗組在對照組的基礎上接受基于行為轉變理論的團體接納承諾療法護理。干預前后采用慢性病病恥感量表（SSCI）、心理彈性問卷（CD?RISC?10）、接納與行動問卷（AAQ?Ⅱ）及認知融合問卷（CFQ?F）進行評估。結果：兩組病人干預前各項指標得分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后即刻、1個月、3個月，試驗組SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分低于對照組，CD?RISC?10得分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。CD?RISC?10、SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分處理效應、時間效應及交互效應均顯著（Plt;0.05）。結論：基于行為轉變理論的團體接納承諾療法可有效降低青年缺血性腦卒中病人病恥感，提高心理彈性水平并改善心理僵化。

關鍵詞" 青年；缺血性腦卒中；病恥感；行為轉變理論；接納承諾療法；心理彈性；心理僵化；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.018

全球疾病調查顯示，腦卒中已成為慢性病的第二大死亡原因，也是我國成人致死、致殘的首位病因^[1]，青年人群在缺血性腦卒中患病人群中的占比也在穩步上升^[2?3]。青年在家庭及社會生活中扮演著重要的角色，缺血性腦卒中后功能障礙導致的失能及后續治療往往為病人帶來經濟壓力的同時會使病人產生較高水平的病恥感^[4]，而高病恥感影響病人生活質量與預后^[5]。研究表明，對疾病的錯誤認知是病恥感的重要來源之一^[6]，如何引導病人轉變錯誤認知、降低病恥感是青年病人心理護理的重點之一。認知行為的轉變是一個曲折的過程，行為轉變理論（trans?theoretical model，TTM）認為，認知行為的改變需要依據其對應的階段采取相應策略進行自我調節，強調個體在認知行為轉變過程中的決策平衡力與自我效能感^[7?8]。決策平衡力體現了個體對改變行為本身的利弊權衡，自我效能感指個體在某種狀態下實現特定目標或行為的信念感^[9]。研究表明，TTM在提升慢性病病人自我效能感、改善負性情緒、加強積極應對方面效果良好^[10?11]。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）主張通過降低心理僵化程度以促使病人改變固有認知，重塑自我^[12]，被廣泛應用于慢性病護理領域^[13?14]，在改善慢性病病人心理狀態、提高生活質量、減輕不適癥狀等方面已被證實有效^[15?16]，但在青年缺血性腦卒中病人中的應用研究仍在起步階段。本研究通過探討基于TTM的團體ACT對青年缺血性腦卒中病人心理健康的影響，以期為臨床心理護理提供一定的參考。

1" 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取2023年5月—6月在山西省某三級甲等醫院神經內科住院的缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：年齡18～45歲；符合缺血性腦卒中診斷標準；偏癱側肢體肌力小于5級；住院時長≥48 h且病情穩定；能夠進行正常的溝通；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤或肝、腎等嚴重器質性疾病；意識、認知或語言障礙，無法完成各項評估；中重度精神障礙；近期接受過心理咨詢治療。剔除標準：自愿退出、干預過程中疾病進展或死亡。本研究已經我院倫理委員會審查通過（編號：2023010）。

1.2 樣本量計算

采用兩樣本均數比較所需樣本含量公式：n₁=n₂=2[（u_α/2+u_β）σ/δ]²+u_α/2²/4，取Ⅰ類錯誤概率雙側α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.1，查表得u_0.05/2=1.960，u_0.1=1.282，選取8例符合條件的病人進行預試驗后，可得σ=15.21，δ=12.50，樣本量為n₁=n₂=32例，考慮15%失訪率，則n₁=n₂=37例。本研究抽取樣本時間段共有79例符合要求，其中2例病人退出，1例病人病情進展，最終納入對照組及試驗組病人各38例。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

給予神經內科常規護理。1）院內護理：安全教育，如受傷、跌倒風險護理，疾病預后健康宣教；潛在并發癥預防，如腦疝、腦水腫、電解質紊亂等；用藥指導與病情監測；康復指導及功能鍛煉；制訂復診、康復計劃；基于病人文化背景等進行心理護理，指導病人深呼吸緩解恐懼、焦慮情緒；鼓勵病人表達痛苦感受，指導病人傾訴。2）院外隨訪：每個月通過電話或微信隨訪，共隨訪3個月。隨訪內容除出院后用藥及康復鍛煉情況外，還包括問卷填寫。

1.3.2 試驗組

在對照組的基礎上給予基于TTM的團體ACT干預，具體過程如下。

1.3.2.1 成立干預小組

小組成員由1名腦卒中醫學專家、1名心理治療師、2名主管護師、4名研究生及責任護士組成，所有成員參與方案制定，腦卒中醫生主要負責疾病相關理論知識指導，心理治療師及主管護師主要負責干預過程質量控制。4名研究生及各責任護士為方案的主要實施者，其中在院期間的干預由責任護士輔助研究生完成，出院后干預由研究生完成。

1.3.2.2 干預小組培訓

干預開始前邀請精神衛生科專家指導集中培訓，培訓內容包括研究意義及目的、干預實施及操作流程、量表評估及隨訪，主要實施者的培訓內容還包括統一指導語的使用。

1.3.2.3 制定方案并實施

通過文獻回顧、小組討論構建干預方案初稿后，由2輪專家咨詢及預試驗對干預方案初稿進行完善，形成干預方案施測稿。病人入組后，由研究團隊向病人介紹具體配合流程。干預12周，每次干預45～60 min。在院期間干預通過面對面交流實現，出院時建立微信群，以推送缺血性腦卒中治療與康復知識，使用線上視頻軟件進行干預，每次干預前與病人約定時間。干預方案見表1。

1.4 評價指標

1.4.1 病恥感

采用慢性病病恥感量表（SSCI）進行病恥感評估，SSCI是Rao等^[17]在2009年編制的針對神經系統疾病病人的評估量表，包括內在病恥感與外在病恥感2個維度，共24個條目，條目1～13用以評估內在病恥感維度，條目14～24用以評估外在病恥感維度，總分為24～120分，得分越高病恥感越強。鄧翠玉等^[18]于2017年漢化并通過對國內腦卒中人群應用測試。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.95。

1.4.2 心理僵化程度

采用接納與行動問卷（AAQ?Ⅱ）、認知融合問卷（CFQ?F）進行評價。1）AAQ?Ⅱ：由Bond等^[19]對Hayes開發的接納與行動問卷進行修訂后形成7個條目的單一維度量表，采用Likert 7級評分法，總分為7～49分，總分越高表示經驗回避程度越高，心理僵化程度也越高，本研究中Cronbach's α系數為0.88。2）CFQ?F：中文版CFQ?F由張維晨等^[20]漢化，為單一維度量表，共9個條目，每個條目從“明顯不符合”到“明顯符合”分別計1～7分，總分為9～63分，得分越高表示認知融合程度越高，則心理僵化程度越高。本研究中Cronbach's α系數為0.94。

1.4.3 心理彈性水平

采用心理彈性問卷（CD?RISC?10）^[21]進行評價，中文版CD?RISC?10由張丹梅等^[22]漢化，包括10個條目，采用5級評分法，總分為0～40分，得分越高反映個體心理彈性好。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.96。

1.5 資料收集

采用問卷調查法，問卷使用統一指導語，首次填寫病人簽署知情同意書后由責任護士及研究者向病人進行指導、說明并建立檔案，在干預后即刻、1個月、3個月通過線上聯系或家庭訪視對病恥感、心理僵化及心理彈性進行評估。干預前共發放79份問卷，回收有效問卷76份；干預后共發放228份問卷，回收有效問卷228份。

1.6 統計學方法

應用Excel雙人核對后錄入數據，導入SPSS 27.0軟件進行分析。定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多個時間點組間比較采用重復測量方差分析，對于不滿足Mauchly球形檢驗條件（Plt;0.10）的資料，采用Greenhouse Geisser校正后結果。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

2.2 兩組病人干預前后各項指標得分比較

兩組病人干預前各項指標得分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后即刻、1個月、3個月，試驗組SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分低于對照組，CD?RISC?10得分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。試驗組干預后即刻、1個月、3個月SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F、CD?RISC?10得分與對照組比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。SSCI、CD?RISC?10、AAQ?Ⅱ得分采用Greenhouse Geisser校正后結果，CD?RISC?10、SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分處理效應、時間效應及交互效應均顯著（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

3.1 基于TTM的團體ACT可有效降低青年缺血性腦卒中病人病恥感

病恥感指個體因患病產生的自我否認、自我貶低等羞恥體驗^[23]，青年病人往往是家庭經濟支柱，腦卒中后功能障礙可致病人部分社會活動受限而無法適應角色轉變，使青年病人病恥感水平較高^[24]。本研究結果顯示，干預后試驗組SSCI得分明顯低于對照組，這與趙俊娟等^[25]研究結果類似，干預結束后3個月試驗組SSCI得分仍低于對照組，說明基于TTM的團體ACT可以降低病人病恥感。重復測量方差結果顯示，SSCI得分的處理效應、時間效應、交互效應均顯著，表明干預和時間對病人病恥感水平存在相互影響。原因可能為：首先，TTM認為個體認知行為的轉變是連續的漸進式、螺旋式的循環過程，因此依據病人所處的不同階段的心理特征擬定干預主題，選取干預策略，體現了以病人為中心的護理，具有針對性；其次，病人病恥感來自內在體驗與外在感受，本研究通過促使病人聚焦當下接受患病事實、鼓勵家屬參與、開展病友交流會激發病人內在動力，促進病人積極與家庭成員溝通以減輕外在病恥感，以更積極的心態接受身體意象的改變。基于TTM的團體ACT療法體現了認知行為轉變的理論內涵^[26]，可逐步達到影響病人對患病后痛苦體驗的接納，并在醫護參與、家庭監督下主動改變，通過家庭?醫院線上聯動為病人創造良性循環并達到長期維持的效果。

3.2 基于TTM的團體ACT可提高青年缺血性腦卒中病人心理彈性水平

心理彈性也稱抗逆力，是心理健康的保護因素，當個體經歷挫折之后，心理彈性高的個體往往展現出更為積極的人格特質^[27]。研究表明，心理彈性對病恥感具有負向預測作用^[28]。本研究中兩組病人干預前心理彈性水平均為中等，這與李秋華等^[29]研究結果相似；試驗組干預結束后CD?RISC?10得分明顯高于干預前（Plt;0.05），表明基于TTM的團體ACT可提升病人心理彈性；重復測量方差分析顯示，CD?RISC?10得分的時間效應、處理效應及交互效應顯著（Plt;0.05），表明干預可提升心理彈性水平。原因可能為：首先，基于TTM的團體ACT致力于建立行之有效的應對措施并付諸行動，在行動中得到正向反饋可提升病人心理彈性；其次，心理彈性高的病人功能鍛煉的依從性強，而功能鍛煉依從性是腦卒中預后的重要影響因素^[30]，良好的預后可正向促進病人心理彈性水平的提高。基于TTM的團體ACT在前意向階段與意向階段強調病人認知行為改變的意圖；在準備階段與行動階段通過自我解放、社會解放認識自我，通過獲得良性反饋進行強化管理；在維持階段通過座談會分享改變的過程與心得，每個月階段性總結進行刺激控制與預防退回，增強病人改變信心，強化社會支持。

3.3 基于TTM的團體ACT可改善青年缺血性腦卒中病人心理僵化

心理僵化指個體經歷不愉快的事件時因固有認知產生困擾而無法采取有效行動實現人生價值^[31]。研究表明，病恥感的產生與心理僵化水平相關^[32]，因此，可以通過改善心理僵化降低病人病恥感，促進病人轉向健康結局。心理僵化主要包括經驗性回避與認知融合兩個概念：經驗性回避指病人試圖抑制、回避、脫離或改變使人產生痛苦的想法時所采取的一系列行動^[33]；認知融合指人的行為受己身思維或內部經驗過度影響和控制^[34]。青年病人在患病后受固有認知影響，對疾病預后態度消極，影響了病人治療康復的積極性，而降低心理僵化程度是ACT主導的改變的最終目的^[35]。本研究結果顯示，試驗組病人在接受治療后AAQ?Ⅱ及CFQ?F得分明顯低于對照組，且處理效應、時間效應及交互效應均顯著（Plt;0.05），表明基于TTM的ACT在改善病人心理僵化中效果顯著。這與González?Fernández等^[36]報道一致。研究表明，心理僵化與抑郁、焦慮等負性情緒相關，合并抑郁、焦慮的病人也擁有更高水平的病恥感^[37]。因此，改善心理僵化程度也可通過減輕病人抑郁、焦慮程度降低病人病恥感。本研究將TTM的5個改變階段與ACT核心概念相結合，依據病人認知行為改變階段進行分層干預，改變病人負向認知，接納痛苦的存在，體驗當下的情境，區別觀察性自我與概念化自我，明確改變的方式與目標，通過微信群建立長期有效的監督機制，降低心理僵化水平，促成健康認知與行為的最終轉變。

4" 小結

本研究以TTM為基礎，結合ACT，通過團體干預方式，對病人進行院內院外相結合線上線下聯動式的連續性護理，有效降低了青年缺血性腦卒中病人病恥感，提升了病人心理彈性水平，改善了心理僵化程度。然而，本研究僅在1所醫院開展，今后可考慮開展多中心大樣本研究。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-12-09）

（本文編輯 蘇琳）

作者簡介 付子悅，碩士研究生在讀

通訊作者 金瑞華，E?mail：jrh_xy@163.com

引用信息 付子悅，金瑞華，穆蘭，等.基于行為轉變理論的團體接納承諾療法在青年缺血性腦卒中病人中的應用效果[J].護理研究，2025，39（4）：633?640.