梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術時機的選擇

譚軍塘

梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術時機的選擇

譚軍塘

目的 探討梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術時機的選擇。方法 選取梗阻型急性膽源性胰腺炎的患者作為本次研究對象，共計150例。按患者治療方法均分為非手術組、內鏡組、手術組（n=50）。（1）比較3組患者入院時白細胞數、血淀粉酶和尿淀粉酶水平。（2）比較3組患者住院天數、胰腺炎復發例數、并發癥發生例數。結果 （1）3組患者入院時白細胞數、血淀粉酶和尿淀粉酶比較差異無統計學意義。（2）非手術組、內鏡組、手術組患者住院天數、胰腺炎復發例數、并發癥發生例數分別為[（26.8±13.5）d、16例、19例]、[（15.4±5.9)d、4例、6例]、[（30.2±16.1)d、0例、6例]。以內鏡組患者住院天數最短，手術組胰腺炎復發例數最少，非手術組胰腺炎復發例數及并發癥發生例數最高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論本次研究認為梗阻型急性膽源性胰腺炎患者在積極的非手術治療后，應及早選擇手術治療。

梗阻型；急性膽源性胰腺炎；治療方式

膽源性胰腺炎系由于結石從膽總管經乳頭排入十二指腸或一過性嵌頓于壺腹部而引起，最主要的癥狀為突發性上腹或左上腹持續性劇痛或刀割樣疼痛，常在飽餐或飲酒后發生，可波及臍周或全腹，疼痛部位通常在中上腹部，疼痛在彎腰或起坐前傾時可減輕[1]。臨床上治療膽源性胰腺炎多采用手術治療，文獻指出手術的早晚與預后有密切關系。因此本研究選取梗阻型急性膽源性胰腺炎的患者150例，探討梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月～2014年8月株洲愷德心血管病醫院診斷為梗阻型急性膽源性胰腺炎的患者作為本次研究對象，共計150例。按患者治療方法均分為非手術組、內鏡組、手術組（n=50）。非手術組平均年齡（40.6±9.4）歲，男25例，女25例。內鏡組平均年齡（39.6±10.2）歲，男28例，女22例。手術組平均年齡（41.9±9.9）歲，男27例，女23例。3組人員性別、年齡比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 （1）年齡大于18周歲，入院后臨床資料完整。（2）梗阻型急性膽源性胰腺炎的診斷符合第8版實用內科學關于梗阻型急性膽源性胰腺炎的診斷與鑒別診斷，既往有膽石病史,發病前有膽絞痛發作，血或尿淀粉酶超過正常3倍以上，Carter指標3項以上陽性，影像學、ERCP或手術證實膽囊或膽管結石合并急性胰腺炎。（3）每個研究對象能配合醫務人員，自愿參與本次研究。

1.3 排除標準 （1）入院時生命體征不平穩的患者。（2）肝炎病毒攜帶者，活動性感染,嚴重肝、腎等臟器功能不全者、惡性腫瘤,藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4 治療方法

1.4.1 非手術治療組 予禁食、禁水、胃腸減壓，抑制胃酸及胰腺分泌，使用抗生素抗感染，監測生命體征及血、尿淀粉酶、B超、CT。

1.4.2 內鏡治療組 患者非手術治療無緩解，出現黃疸加深、體溫持續大于38℃、血壓下降，轉內鏡治療。方式包括：ERCP、ERCP/EST、ERCP/ENBD。

1.4.3 手術組 經嚴格非手術治療癥狀無明顯緩解、黃疸無減輕者行急診解除膽道梗阻術。其余患者待癥狀改善、淀粉酶下降或恢復正常后行膽道手術。手術類型有膽囊切除術、膽道探查術、膽囊切除＋膽道探查術、膽囊切除＋乳頭括約肌成形術、膽囊切除＋胰尾、脾切除＋胰腺壞死組織清除術。

1.5 觀察指標 比較（1）非手術組、內鏡組、手術組患者入院時白細胞數、血淀粉酶和尿淀粉酶水平。（2）非手術組、內鏡組、手術組患者住院天數、胰腺炎復發例數、并發癥發生例數。

1.6 統計學方法 將資料錄入Econometrics Views6.0統計軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用方差分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者入院時白細胞數、血淀粉酶和尿淀粉酶水平比較 非手術組、內鏡組、手術組患者入院時白細胞數、血淀粉酶和尿淀粉酶差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者入院時白細胞數、血淀粉酶和尿淀粉酶水平比較（x±s）

2.2 3組患者住院天數及病死及并發癥發生率比較 非手術組、內鏡組、手術組患者住院天數、胰腺炎復發例數、并發癥發生例數分別為[（26.8±13.5）d、16例、19例]、[（15.4±5.9)d、4例、6例]、[（30.2±16.1)d、0例、6例]。以內鏡組患者住院天數最短，手術組胰腺炎復發例數最少，非手術組胰腺炎復發例數及并發癥發生例數最高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前對于非梗阻型膽源性急性胰腺炎的治療，大多選用非手術治療。而梗阻型膽源性急性胰腺炎的治療方法，目前學術界暫無統一。中華醫學會胰腺外科組推薦[1]：急性胰腺炎伴膽道梗阻時，宜急診手術或早期手術。國外學者部分認為早期內鏡治療對機體創傷小，術后并發癥發生率低。

表2 3組患者住院天數及病死及并發癥發生率比較

本次研究中發現非手術組、內鏡組、手術組患者住院天數、胰腺炎復發例數、并發癥發生例數分別為[（26.8±13.5）d、16例、19例]、[（15.4±5.9)d、4例、6例]、[（30.2±16.1)d、0例、6例]。以內鏡組患者住院天數最短，手術組胰腺炎復發例數最少，而非手術組胰腺炎復發例數及并發癥發生例數最高，差異有統計學意義（P<0.05）。非手術治療是只是依靠胰膽管壓力增高排出嵌頓的小結石，而未處理膽道病變，因此術后胰腺炎復發率高。而ERCP作為一種治療選擇，其治療作用是有利有弊的[2-4]。ERCP可加重或再次誘發胰腺炎，EST后可有出血并發癥風險，并失去括約肌其本身功能，可導致膽汁返流性膽管炎及因膽管內環境的改變而再發膽管結石。因此手術仍為梗阻型膽源性胰腺炎的主要治療方法。手術不僅能夠解除膽道梗阻，還可以防止病程進展。

本研究考慮梗阻型急性膽源性胰腺炎患者多存在Oddi括約肌持續痙攣，胰膽管壓力增高，若不積極手術治療，會引起機體應激反應，加重病情惡化。而手術治療可解除膽道梗阻，明顯改善患者癥狀，預防膽源性胰腺炎復發。此外查閱文獻發現手術優點為：（1）解除胰膽管高壓，避免胰腺損害；（2）通暢引流，減輕因膽道炎癥；（3）減少繼發感染機會[5-8]。而且患者癥狀改善后行早期膽道手術是安全的，也可防止短期內復發，縮短住院時間。

綜上所述，本次研究認為梗阻型急性膽源性胰腺炎患者在積極的非手術治療后，應及早選擇手術治療。

[1] 湯達承，楊星，喬安意.重癥急性胰腺炎的治療研究進展.國際外科學雜志，2010，37（9）：628-631.

[2] 中華醫學會外科學會胰腺學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志，2011，39(12):963-964.

[3] 張奇，孫備.梗阻型膽源性胰腺炎內鏡治療時機的選擇.中國普通外科雜志，2012，17（3)：203-206.

[4] 童鐘，丁銳，王成宏.急性膽源性胰腺炎手術時機的選擇.肝膽外科雜志.2013，14（2）：140-142.

[5] 孫備.孔瑞.膽源性胰腺炎的診治[J].肝膽外科雜志，2014,14(3)：234-235.

[6] 于瀾，姚欣敏，胡先典.經內鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究[J].四川醫學，2013,30（5）：707-709.

[7] 喬能斌，向東.梗阻性膽源性胰腺炎32例報告[J].中國普通外科雜志，2012,16（10)：1023-1024.

[8] 黃平，張嘯，張筱鳳.急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療的再認識[J].中國內鏡雜志，2014,14（8）：860-863.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.039

湖南 412000 株洲愷德心血管病醫院 （譚軍塘）