基于“損其心者 調其營衛”理論探析劉如秀教授從腎論治胸痹心痛的臨證經驗

摘要 "中醫“ 胸痹”范疇主要包括現代醫學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一類，其發病率隨年齡增長不斷增加，是城鄉居民致殘、致死的主要原因之一。劉如秀教授認為腎虛是心系疾病的內在因素，治療上強調從腎論治，攻補兼施。《難經》載“損其心者，調其營衛”，提出從調和營衛的角度治療心系疾病。本研究結合營衛的生成、通行特點，對劉如秀教授治療胸痹心痛的學 術經驗進行全新的解讀，以期將中醫經典與臨證實踐更好的結合，為中醫辨證論治本病提供一種新的思路和方法。

關鍵詞 "胸痹；冠心病；營衛；氣血；心腎

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.026

“ 胸痹”首見于《黃帝內經》：“ 肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”［1］。胸痹，胸中痛也，現已逐漸成為現代醫學冠心病的代名詞［1］。《黃帝內經》記載：“痰飲痹阻于胸”，提出胸痹的病機為痰飲痹阻；《素問·刺熱論》記載：“心熱病者，先不樂數日，乃熱，熱爭則卒心痛。”明確了火熱之邪亦會引發胸痹心痛。張仲景《金匱要略》載“ 陽微陰弦”理論，為后世所推崇，現代醫家認為本病病位在心，涉及肝、脾、腎，以氣、血、陰、陽虛為本，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁痹阻胸陽為標。

《難經·十四難》載“損其心者，調其營衛”，營衛陰陽平衡協調是保證人身體健康的前提［2］。《靈樞·天年》載：“ 血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”“ 五臟堅固，血脈調和……營衛之行，不失其常……故能長久”，《素問·熱論》曰：“營衛不行，五臟不通則死”等。由此可見，營衛的“通”“行”關系著五臟，影響心主血脈的功能發揮。若營氣稽留于經脈之中，壅遏而不得行，衛氣從之亦不通，則血脈不利，胸痹發之。

劉如秀教授師承經典國醫大師劉志明的學術思想，結合臨證經驗提倡“腎虛血瘀”論治冠心病，踐行“補腎”“通陽”“ 祛邪”的治療三法［3］。為了更好地結合中醫經典與臨證實踐，本研究從營衛的角度探討了補腎、通陽、祛邪的意義，對劉如秀教授治療胸痹的臨證經驗進行了全新的解讀，引玉之磚，以饗同道，敬請斧正。

1 調補心腎，以利營衛為根

1.1 胸痹根于心腎不交

腎病者，虛則胸中痛［4］。現代醫家從腎論治者，多將胸痹原因歸咎于“心腎不交”［4-5］。劉如秀教授認為冠心病病人高年下虧，陰陽之氣俱不足，陰為陽基，無 陰則陽無以載，故補腎尤重補腎陰。誠如《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”年老 者精氣自半，腎陰已衰，心腎不交，營陰暗耗，脈道空 虛，血流滯澀，心脈不通，胸陽失展，成為胸痹［6-7］。五 臟之陰非腎不能滋，五臟之陽非腎不能發，腎精虧虛， 真陰真陽無以化生。腎陽虛，心陽失溫，血脈痹阻不 暢，不通則痛；腎陰虛，心陰耗傷，心脈失于濡養，不榮 則痛。心陰不足，會下及腎水，腎陽不足，陰寒痰飲會 乘于上位，由此形成惡性循環［8-9］。“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精［10］”。病在上者，下取之，故心病當從腎治取。

1.2 心腎相交源于陰陽交感，營衛為陰陽之有形，是心腎交互的載體

心為火居上，腎為水居下，上如日照當空溫煦全身，下如泉涌源源不絕［9］，心腎相交是心腎功能正常的基礎。

心腎相交的理論萌芽于《周易》：“火曰炎上，水曰潤下，今水不潤下而上潤，火不炎上而下炎，水火相交，是謂既濟。”受宇宙天地陰陽交感、水火和諧互濟自然規律的啟發，歷代學者取象比類，將心與腎的關系詮釋為心腎相交。腎水對應“坎卦”又稱“坎水”，心火對應

“離卦”謂之“離火”。人身之坎水，實根于離火內藏之真陰，人身之離火，實根于坎水內附之真陽［11］。心火內藏真陰，腎水內藏真陽［12］，真陽、真陰同源于先天之精，由于陰陽交感，水火互濟，故動靜結合 ，心 腎相交［13］。離火陽中有陰、坎水陰中寓陽，故心腎相交源于陰陽交感。

營為陰，衛為陽，營血流注于心脈，以充心中之陰； 腎為衛氣之根，衛氣始入少陰腎經，以資腎中之陽［14］。因而營衛是心腎相交的載體［14］。且從經絡理論來看， 在營衛循行過程中心腎二臟相互連接，心、腎兩經是營衛流注的通道，營衛是溝通心腎兩經的載體。《靈樞》曰：“營氣之道，內谷為寶。谷入于胃……行于經隧，常營無已，終而復始……上行注腎，從腎注心外，散于胸中；循心主脈……此營氣之所行也，逆順之常也［14］”。

“衛氣……其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心， 心注于肺……脾復注于腎為周”。

最后，人身陰陽交感之道維持了心腎交通的生理機制。衛氣白天循行于六陽經，待晝行于陽二十五周后，入足心，出內踝，下行陰分，夜行于陰二十五周，始入于陰［13］，由此營衛合二為一，此為人身陰陽交感之道。衛氣行于脈外，營血行于脈內，營衛運行有常，循環無端，心腎升降相因。反之，心腎相交功能正常發揮，營衛方可運行有常。

“虛則補之”，劉如秀教授認為老年人脾胃氣弱，不宜蠻補，提倡平補，常用藥有桑葚、首烏、白芍、當歸、牛膝、杜仲、女貞子等補而不膩之品。茍非陰陽大虧 者，桂、附、參、茸、龜甲膠、鹿血等壯陽礙胃之品皆不可久服。

2 通陽除痹，以利營衛為本

胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，張仲景早在《金匱要略》胸痹篇中就已詳細闡述，且為后世醫家推崇。“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”邪之所湊，其氣必虛！上焦城門失守，下焦陰邪外敵便乘虛攻伐，胸背之氣混沌竄逆，痹阻不通。由此可知，胸痹本質實為上虛下實、陰乘陽位，下焦陰寒之邪上乘克伐是發病的關鍵因素。

營衛失調是痰瘀形成的重要病理因素［2，15］。痰為體內水液代謝失常的病理產物，根據津血同源理論，痰瘀津同出一源。津液入血，可調節血液黏度，當血液

濃度升高時，津液就滲入脈中稀釋血液，補充血量。當機體津液虧少時，血中的津液從脈中滲出于脈外以補充津液。脈內外津液之間互相滲透，機體可以自動調節改變血液的濃度，滑利血脈，維持正常血量。若營衛不通，血流澀滯，則津液運行緩慢，聚而為痰，故《景岳全書·非風》有“凡經絡之痰，蓋即津血之所化”之謂。營衛不通，血凝不流，調營衛即調氣血［16］。

劉如秀教授重視“陽微陰弦”理論，認為痰瘀諸邪為標，心陽痹阻為本［3，6］，久病多虛多瘀，胸痹病人不論病情輕重，均有痰瘀互結，胸陽痹阻，治療上當祛痰化瘀，宣痹通脈以扶正氣，遣方用藥常隨證靈活化裁栝樓薤白三大類方。瓜蔞薤白類三方是張仲景基于“陽微陰弦”創立的名方，三方功擅撻伐邪氣，雖一脈相承，但治療上各有側重。瓜蔞薤白白酒湯重用薤白，功擅通陽開痹，豁痰下氣，適于胸痹痰濁輕者；瓜蔞薤白半夏湯重用半夏，功擅蠲飲降逆，祛痰寬胸，適于肺氣上而不下，心氣寒而不和，痰飲為之源的重胸痹者［17］；枳實薤白桂枝湯功擅降逆平沖，主治氣結在胸，胸痹自覺痞滿者［18］。劉如秀教授強調：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之陽，甚者必驅下焦厥逆之陰”，病輕淺者，稍佐辛散通陽之品即可調動郁閉之陽氣奮起抗邪，若病重者，陰寒甚，改予附子、蜀 椒、干姜等大溫藥辛散驅寒。

3 調和脾胃，以利營衛為要

心主血，營為血中之精粹。“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外。”故營衛為水谷精微的一部分，參與心主血的生理過程，由脾胃運化水谷而生［15］。

“脾旺則感于心矣”，脾胃為全身氣機升降的樞紐，脾上交于心，下交于腎，中焦樞軸轉動，與心、腎共同參與了人體氣機的升降，脾旺則心腎交媾。《證治匯補》載：“五臟之精華，悉運于脾，脾旺則心腎相交。”心主脈，《四言舉要》記載“脈乃血脈，氣血之先”。脈以血為體，以氣為用，始于腎，生于胃。心主血脈的異常與心 失濡養相關，若營衛相偕，則氣血調暢，脈道通利；若營 血不足，則脈管空虛，周流澀滯，心失濡養，不榮則痛。若衛氣不達，營血壅滯，則脈道阻塞，不通則痛。

劉如秀教授臨證治療胸痹，重視顧護脾胃，認為脾胃為氣血生化之源，以心為主的五臟六腑概因脾胃而受氣，故中焦健運，營衛乃生，遣方用藥總離不開健脾益氣之茯苓、太子參、黃芪等。營衛為心主血脈的物質基礎，脾胃為營衛生化之源。營衛以脾胃為本，調營衛即調脾胃［16］，臨證治療胸痹當重視調理中焦，以疏利營衛的流通。

關于“損其心者，調其營衛”理論在心系疾病中的運用，張仲景在《傷寒論》中早已述及。如主癥為“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”的桂枝甘草湯；主治“傷寒二三日，心中悸而煩者”的小建中湯；主治“傷寒，心動悸，脈結代”的炙甘草湯。三方均為補心陽、滋心陰的代表方，皆立足于“調和營衛”，以桂枝湯為基礎方靈活化裁而成。其中，桂枝甘草湯從陰陽同調、營衛調和的角度出發，重用桂枝、甘草以復心陽；小建中湯乃桂枝湯倍用芍藥重用飴糖而成，全方立足于甘補溫養以健脾，使營衛生化有源；炙甘草湯滋養營血、通陽復脈、養陰清肺。營衛與心的生理、病理密切相關，上方基于溫補心陽、溫養脾胃、清肺補肺等不同角度，對營衛的生成、運化、輸布進行調和，驗證了

“損其心者，調其營衛”的臨床價值。近年來，營衛理論在心系病的臨床治療中得到了廣泛應用，如基于營衛探討快速型心律失常、頑固性心力衰竭、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性心肌炎等［15，19-25］，“損其心者，調其營衛”為心系病證的治療提供了新的理論指導。

4 小結

綜上所述，胸痹發病，根于腎精不足、心腎失交，故補腎益精、調互心腎是培本之舉。胸痹總因胸陽痹阻，痰瘀陰邪上乘所誘發，故通陽除痹為對癥治療。衛氣始于腎、充于脾、散于肺，依附于營血，流行于三焦，灑陳于五臟六腑。營衛的生化運行是脾胃、肺、腎、心、三焦功能在氣血上的體現，治療上不可忽視臟腑與營衛之間的內在關聯，當注重“調和營衛”使心腎交互，脾胃健運，脈道通利，營衛得調，則胸痹方可減輕。

參考文獻：

［1］ 劉簽興，劉如秀.淺論對《金匱要略》胸痹與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的認識［J］.環球中醫藥，2018，11（9）：1404-1405.

［2］ 沈真真，李運倫.“損其心者調其營衛”治則的探討［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（8）：11-13.

［3］ 劉簽興，劉如秀.國醫大師劉志明從“腎虛血瘀”論治冠心病經驗 ［J］.環球中醫藥，2017，10（12）：1506-1508.

［4］ 范增光，楊杉杉，趙廣然，等.張琪從心腎論治冠心病［J］.長春中醫藥大學學報，2019，35（6）：1031-1033.

［5］ 常興，劉金鳳，吳巧敏，等.從“腎虛血瘀”病機觀探析國醫大師劉志明治療冠心病學術思想及冠心病病理機制［J］.中華中醫藥學刊，2021，39（5）：162-165.

［6］ 劉如秀，劉宇.冠心病從腎論治的研究進展［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（1）：132-133.

［7］ 李潔.國醫大師劉志明辨治冠心病規律及滋腎活血方經mTORC1調控H9c2能量代謝研究［D］.北京：中國中醫科學院，2019.

［8］ 徐建飛，焦曉民.焦曉民教授從“心腎”論治雙心病經驗淺析［J］.中醫臨床研究，2022，14（17）：118-120.

［9］ 李艷芬，孫蘭軍，李美鳳，等.論心腎失交與心病發病［J］.國醫論壇，2018，33（3）：10-11.

［10］ 顧佳，孫伯青.從心腎論治心律失常［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（23）：12.

［11］ 芬余氏.心腎主病論［J］.中醫藥通報，2015，14（5）：20.

［12］ 徐靜，孫英霞，張俊龍.心腎交通的理論研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（1）：27-28.

［13］ 劉潛，陳勝輝.中醫心腎水火病機分析［J］.現代診斷與治療，2022，33（3）：350-353.

［14］ 張永跟，陳馨馨，李友林，等.營衛與氣血、陰陽、脾胃的關系［J］.北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2010，17（1）：23-24.

［15］ 王瑩，吳瑤，冷雪，等.基于線粒體能量代謝探討“損其心者，調其營衛”防治動脈粥樣硬化理論［J］.世界科學技術-中醫藥現代化，2020，22（7）：2466-2470.

［16］ 侯承志，陳興娟，胡哲愷，等.基于“損其心者，調其營衛”探討快速型心律失常的辨治［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2022，28（4）：663-666.

［17］ 郭銘隆.瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹病（冠心病）的現代文獻研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2006.

［18］ 李金曦，董振飛，趙吉艷等.辨仲景瓜蔞薤白三方治療胸痹證治異同［C］.濟南：中華中醫學會方劑學會第十八次學術年會，2018.

［19］ 胡淑全.“損其心者，調其營衛”臨床應用［J］.新中醫，2007，39（7）：89-90.

［20］ 盧笑暉，孔立，黃月英.“損其心者，調其營衛”在冠心病治療中的意義［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2005，11（9）：645-646.

［21］ 王椿野，王嘉麟，邢佳.從“損其心者，調其營衛”思考高血壓性心臟病［J］.環球中醫藥，2016，9（3）：345-347.

［22］ 羅偉康，趙明鐘，梁飛.從氣血津液論“損其心者，調其營衛”［J］.飲食保健，2017，4（16）：73-74.

［23］ 王玉林，陳艷婷，王大偉，等.基于“損其心者，調其營衛”理論淺析麻桂劑在頑固性心衰中的應用［J］.中國中醫急癥，2021，30（7）：1222-1225.

［24］ 曹蛟，張杼惠，劉建和，等.基于“損其心者，調其營衛”理論治療病毒性心肌炎——全國名中醫王行寬學術思想與臨床經驗研究［J］.湖南中醫藥大學學報，2021，41（9）：1413-1417.

［25］ 馬度芳，李曉.基于“損其心者，調其營衛”理論防治心臟自主神經重構［J］.中華中醫藥雜志，2017，32（5）：1944-1947.

（收稿日期：2023-04-10）

（本文編輯 "鄒麗）