基于結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果模型構(gòu)建胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

Construction of nursing quality evaluation index system of chest pain center based on structure?process?result model

Keywords" chest pain center；nursing quality；index system；Delphi method；nursing

摘要" 目的：基于結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果模型構(gòu)建胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為胸痛中心護(hù)理質(zhì)量提供量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。方法：以結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論為指導(dǎo)，于2021年3月—2022年10月通過文獻(xiàn)回顧和焦點(diǎn)小組會(huì)議結(jié)果擬定胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿，邀請(qǐng)15名專家進(jìn)行兩輪德爾菲專家函詢，最終確立胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)果：兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為93.33%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.90和0.92，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.222和0.254（均Plt;0.001）。最終形成包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和37個(gè)三級(jí)指標(biāo)的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分為4.29～5.00分，變異系數(shù)為0.000～0.140。結(jié)論：本研究構(gòu)建的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和可靠性，可為胸痛中心護(hù)理質(zhì)量的提升、病人預(yù)后的改善及胸痛中心的建設(shè)與發(fā)展提供借鑒。

關(guān)鍵詞" 胸痛中心；護(hù)理質(zhì)量；指標(biāo)體系；德爾菲法；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.020

隨著社會(huì)的發(fā)展與人們生活方式的轉(zhuǎn)變，近年來以胸痛、胸悶為主訴就診的病人逐年增多，急性胸痛成為急診就診最常見的原因之一，約占非損傷相關(guān)原因的10%［1］，實(shí)現(xiàn)對(duì)這類病人的快速且準(zhǔn)確地甄別、危險(xiǎn)分層和有效診治是急救成功的關(guān)鍵，因而胸痛中心應(yīng)運(yùn)而生。胸痛中心通過與院前急救系統(tǒng)、不同級(jí)別醫(yī)院及醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科合作的方式構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系，旨在為胸痛病人建立起快速且規(guī)范的診療通道［2］。其中護(hù)理人員參與急性胸痛病人診治流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，在環(huán)節(jié)銜接與病人救治的整個(gè)過程發(fā)揮著不可替代的作用［3］。因此，胸痛中心護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣可直接影響到病人生存及預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)顯得尤為重要。但當(dāng)前國(guó)內(nèi)胸痛中心護(hù)理工作尚缺乏科學(xué)性、特異性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究旨在以結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果模型為基本框架，構(gòu)建針對(duì)我國(guó)胸痛中心的科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為胸痛中心護(hù)理工作的開展、護(hù)理質(zhì)量的提升及胸痛中心的建設(shè)與發(fā)展提供借鑒。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究小組由８人組成，包括1名中國(guó)胸痛中心區(qū)域認(rèn)證中心執(zhí)行主任、1名醫(yī)院副院長(zhǎng)兼護(hù)理部主任、1名急診科護(hù)士長(zhǎng)、1名心內(nèi)科護(hù)士、2名護(hù)理部干事、2名護(hù)理學(xué)碩士研究生。小組成員具備豐富的科研和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，于2021年3月—2022年10月開展相關(guān)研究工作，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧與整理分析、初步篩選胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、遴選名義小組成員與函詢專家、擬定函詢問卷及組織專家函詢、對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行匯總分析等。

1.2 初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

以Donabedian經(jīng)典的結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果（structure?process?outcome，SPO）三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論［4］為指導(dǎo)，對(duì)通過文獻(xiàn)回顧和焦點(diǎn)小組會(huì)議提出的指標(biāo)予以整合、補(bǔ)充、修改和完善，初步形成胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science和CINAHL數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胸痛病人護(hù)理質(zhì)量的文獻(xiàn)；同時(shí)手工檢索相關(guān)雜志、書籍、專業(yè)網(wǎng)站中相關(guān)的制度標(biāo)準(zhǔn)、政策文件、學(xué)術(shù)論文等。中文檢索詞包括：“胸痛”“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”“急性心肌梗死”“主動(dòng)脈夾層”“肺動(dòng)脈栓塞”“STEMI”“敏感指標(biāo)”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“質(zhì)量指標(biāo)”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量管理”“質(zhì)量改進(jìn)”；英文檢索詞包括：“chest pain”“acute coronary syndrome”“diseases of the aorta”“acute myocardial infarction”“pulmonary embolism”“STEMI”“sensitive index”“sensitive indicator*”“evaluation indicator*”“quality indicator*”“nursing quality”“quality of nursing”“quality of care”“quality control”“quality management”，檢索時(shí)限為建庫至2021年3月。根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果，以三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論為依據(jù)，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)層面進(jìn)行指標(biāo)內(nèi)容分析、提煉和篩選，初步形成胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目池。

1.2.2 焦點(diǎn)小組會(huì)議

會(huì)議由副院長(zhǎng)主持召開，7名研究小組成員逐一發(fā)言，對(duì)從文獻(xiàn)提取的條目提出整合或修改意見，而后展開集體討論，對(duì)用詞的規(guī)范性進(jìn)行反復(fù)論證，最終形成胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和37個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 擬定專家函詢問卷

函詢問卷由4個(gè)部分構(gòu)成。1）問卷說明：簡(jiǎn)要介紹本研究的背景、目的、內(nèi)容和填寫注意事項(xiàng)等；2）專家一般情況調(diào)查表；3）胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢表：包括一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)，所有指標(biāo)均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5分，同時(shí)設(shè)置“修改意見”欄，以便專家填寫修改意見和建議；4）專家權(quán)威程度調(diào)查表：了解專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 遴選函詢專家

選取來自全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理管理和臨床護(hù)理領(lǐng)域的15名權(quán)威專家作為函詢對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱；2）在心血管護(hù)理領(lǐng)域工作時(shí)間10年及以上；3）專家所在單位通過“國(guó)家胸痛中心認(rèn)證”或發(fā)表過與研究主題相關(guān)的學(xué)術(shù)論文；4）對(duì)本研究有較高的積極性，能從不同的判斷視角提供較為全面的意見和建議。

1.5 實(shí)施專家函詢

2022年7月—10月實(shí)施兩輪專家函詢。采用電子郵件的方式發(fā)放和回收函詢問卷。每輪專家函詢結(jié)束后，研究小組成員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析，以重要性評(píng)分gt;3.5分和變異系數(shù)（CV）lt;0.25作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家的修改意見與建議進(jìn)行小組討論、增減和修改，形成下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于統(tǒng)一。本研究共進(jìn)行了兩輪專家函詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007及SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。專家積極性采用問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）和CV表示；通過Yaahp軟件采用層次分析法確定各指標(biāo)在指標(biāo)體系中的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

15名函詢專家，包括研究生學(xué)歷7名，本科學(xué)歷8名；正高級(jí)職稱5名，副高級(jí)職稱6名，中級(jí)職稱4名；專業(yè)領(lǐng)域：臨床護(hù)理15名，護(hù)理管理13名，護(hù)理教育2名；心血管護(hù)理領(lǐng)域工作年限≥30年3名，20～29年6名，10～19年6名。

2.2 專家積極性

第1輪發(fā)放函詢問卷15份，回收有效問卷14份，有效回收率為93.33%，有14名專家提出修改意見；第2輪發(fā)放函詢問卷15份，回收有效問卷14份，有效回收率為93.33%，有4名專家提出修改意見。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究?jī)奢喓兊膶＜沂煜こ潭认禂?shù)（Cs）分別為0.93和0.94，專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）分別為0.89和0.90，根據(jù)公式Cr=（Ca+Cs）/2，計(jì)算得到Cr分別為0.90和0.92，結(jié)果均gt;0.80，表明專家權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果較為可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究?jī)奢唽＜液兊腃V分別為0.000～0.236和0.000～0.140，CV均lt;0.250，說明函詢專家對(duì)各指標(biāo)的判斷一致。第1輪專家函詢的Kendall's W值為0.222（χ2=149.318，Plt;0.001），第2輪專家函詢的Kendall's W值為0.254（χ2=170.891，Plt;0.001），說明專家對(duì)各指標(biāo)的意見趨于集中，協(xié)調(diào)程度良好。

2.5 專家函詢結(jié)果

每輪專家函詢后，根據(jù)專家意見建議、指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)以及研究小組討論結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減、修訂和補(bǔ)充。第1輪函詢后，有14名專家提出修改意見，課題組討論后作出修改內(nèi)容如下。1）結(jié)構(gòu)指標(biāo)修改6項(xiàng)，將“不同層級(jí)護(hù)士的配置”改為“不同職稱護(hù)士的占比”，并將該條目的計(jì)算公式由“急診科、導(dǎo)管室、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）核心科室不同層級(jí)護(hù)士/所有護(hù)士”改為“急診科、導(dǎo)管室、CCU不同職稱護(hù)士/急診科、導(dǎo)管室、CCU所有護(hù)士”；將“每日護(hù)患比”改為“胸痛中心每日平均護(hù)患比”；將“胸痛中心護(hù)理管理制度完整率”改為“胸痛中心管理制度完整性”，將計(jì)算公式“建立的護(hù)理管理制度內(nèi)容完整份數(shù)/護(hù)理管理制度總份數(shù)×100%”改為“胸痛中心管理制度完整份數(shù)/胸痛中心管理制度總份數(shù)×100%”；將“胸痛中心護(hù)士職責(zé)制定完整率”改為“胸痛中心各崗位護(hù)士職責(zé)制定完整性”，將計(jì)算公式“建立的胸痛中心護(hù)士職責(zé)內(nèi)容完整份數(shù)/職責(zé)制定總份數(shù)×100%”改為“胸痛中心護(hù)士職責(zé)文件份數(shù)/胸痛中心護(hù)士總崗位數(shù)×100%”；將“胸痛中心流程完整率”改為“胸痛中心護(hù)理工作流程完整性”，將計(jì)算公式“建立的各流程內(nèi)容完整份數(shù)/流程制定總份數(shù)×100%”改為“胸痛中心護(hù)理工作流程文件完整份數(shù)/胸痛中心護(hù)理工作流程文件制定總份數(shù)×100%”；將“胸痛中心護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋率”改為“胸痛中心護(hù)士培訓(xùn)覆蓋率”，將計(jì)算公式“胸痛中心護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋條目數(shù)/應(yīng)培訓(xùn)的全部?jī)?nèi)容數(shù)×100%”改為“胸痛中心護(hù)士培訓(xùn)人數(shù)/胸痛中心護(hù)士應(yīng)培訓(xùn)總?cè)藬?shù)×100%”。2）過程指標(biāo)修改6項(xiàng)，將“急危重病人建立靜脈通路時(shí)間達(dá)標(biāo)率”改為“胸痛病人建立靜脈通路時(shí)間達(dá)標(biāo)率”，計(jì)算公式“同期內(nèi)建立靜脈通路時(shí)間lt;5 min病人數(shù)/胸痛病人總例數(shù)”改為“建立靜脈通路時(shí)間lt;5 min胸痛病人例數(shù)/同期內(nèi)胸痛病人總例數(shù)×100%”；將“從抽血結(jié)束到床旁肌鈣蛋白出結(jié)果時(shí)間達(dá)標(biāo)率”改為“抽血后床旁肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果獲取時(shí)間達(dá)標(biāo)率”，計(jì)算公式“同期內(nèi)從抽血結(jié)束到床旁肌鈣蛋白出結(jié)果時(shí)間lt;20 min病人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)檢測(cè)病人總例數(shù)”改為“抽血后到床旁肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果獲取時(shí)間lt;20 min病人例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)肌鈣蛋白檢測(cè)病人總例數(shù)×100%”；將條目“雙抗給藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率”的計(jì)算公式“同期內(nèi)雙抗給藥達(dá)標(biāo)人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)接受雙抗給藥病人總例數(shù)”改為“從確診到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間lt;10 min的急性冠脈綜合征（ACS）病人例數(shù)/同期內(nèi)接受雙抗給藥的ACS病人總例數(shù)×100%”；將“高危急性胸痛病人數(shù)據(jù)納入率”改為“高危急性胸痛病人的數(shù)據(jù)庫填報(bào)率”，計(jì)算公式“同期內(nèi)（ACS、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈狹窄及其他重要急性胸痛疾病，明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）病人數(shù)據(jù)納入數(shù)/應(yīng)納入病人總例數(shù)×100%”改為“高危急性胸痛（ACS、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層及其他重要急性胸痛疾病，明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）病人數(shù)據(jù)庫填報(bào)例數(shù)/高危急性胸痛病人總例數(shù)×100%”；將“病人健康教育知曉率”改為“病人心臟病相關(guān)知識(shí)知曉率”，計(jì)算公式“同期內(nèi)知曉疾病知識(shí)的病人例數(shù)/胸痛病人總例數(shù)×100%”改為“知曉心臟病癥狀、體征、早期診斷以及急救處理方法的病人患數(shù)/同期內(nèi)胸痛病人總痛數(shù)×100%”；將“早期心臟康復(fù)參與率”改為“Ⅰ期心臟康復(fù)參與率”，計(jì)算公式“同期內(nèi)參與心臟康復(fù)的病人例數(shù)/能進(jìn)行心臟康復(fù)的胸痛病人總例數(shù)×100%”改為“參與Ⅰ期心臟康復(fù)的胸痛病人例數(shù)/同期內(nèi)適宜進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)的胸痛病人總例數(shù)×100%”。3）結(jié)果指標(biāo)修改2項(xiàng)：將“轉(zhuǎn)運(yùn)期間意外事件發(fā)生率”改為“轉(zhuǎn)運(yùn)期間意外事件（病情變化相關(guān)事件、技術(shù)故障事件、人員配備事件）發(fā)生率”；將“給藥不良事件發(fā)生率”改為“藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率”，計(jì)算公式“同期內(nèi)發(fā)生胸痛病人給藥不良事件數(shù)/給藥次數(shù)”改為“胸痛病人發(fā)生藥物相關(guān)不良事件的次數(shù)/同期內(nèi)胸痛病人給藥總次數(shù)×100%”。

第2輪專家函詢后，有4名專家提出意見，專家意見趨于一致，共修訂5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，具體如下：將“預(yù)檢分診護(hù)士急診工作年限≥5年占比”改為“急診工作年限≥5年的預(yù)檢分診護(hù)士占比”，計(jì)算公式“預(yù)檢分診護(hù)士急診工作年限≥5年/同期內(nèi)急診預(yù)檢分診護(hù)士總數(shù)”改為“急診工作年限≥5年的預(yù)檢分診護(hù)士/同期內(nèi)急診預(yù)檢分診護(hù)士總數(shù)”；將計(jì)算公式“建立靜脈通路時(shí)間lt;5 min胸痛病人例數(shù)/同期內(nèi)胸痛病人總例數(shù)×100%”改為“從FMC至護(hù)士建立靜脈通路lt;5 min胸痛病人例數(shù)/同期內(nèi)就診胸痛病人總例數(shù)×100%”；將“病人心臟病相關(guān)知識(shí)知曉率”改為“病人疾病相關(guān)知識(shí)知曉率”，計(jì)算公式由“知曉心臟病癥狀、體征、早期診斷以及急救處理方法的病人總例數(shù)/同期內(nèi)胸痛病人總例數(shù)×100%”改為“知曉疾病癥狀、體征、早期診斷以及急救處理方法的病人例數(shù)/同期內(nèi)胸痛病人總例數(shù)×100%”；將“心血管不良事件發(fā)生率”改為“院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率”；將“病人或家屬滿意度”改為“病人或家屬滿意率”。最終形成包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、37個(gè)三級(jí)指標(biāo)的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，各項(xiàng)指標(biāo)的重要性評(píng)分、計(jì)算公式及權(quán)重等見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的必要性

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》［5］顯示，我國(guó)心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)患病人約3.3億例；城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，心血管疾病占首位。胸痛中心的建設(shè)極大地提高了病人的救治成功率，已成為提升心血管疾病診療能力及推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。隨著我國(guó)胸痛中心認(rèn)證和質(zhì)量控制工作的加速推進(jìn)及“三全模式”的全面踐行，各地胸痛中心的建設(shè)越來越系統(tǒng)化、精細(xì)化和專業(yè)化，因此，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高的要求［6］。急性胸痛病人診療的整個(gè)過程，護(hù)士是從與院前急救醫(yī)師配合、減少延遲到入院后的準(zhǔn)確評(píng)估再到診治過程中的病情監(jiān)測(cè)及圍術(shù)期護(hù)理等方面的主要執(zhí)行者［2］，護(hù)理質(zhì)量影響著病人的預(yù)后和胸痛中心的建設(shè)水平。傳統(tǒng)胸痛護(hù)理質(zhì)量往往以終末質(zhì)量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏全面、客觀的指標(biāo)體系，無法對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行原因追蹤。因此，構(gòu)建一套科學(xué)、可靠的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有助于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程的薄弱環(huán)節(jié)并從根源上解決問題，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)優(yōu)化和實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量提升。

3.2 構(gòu)建的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性

在該指標(biāo)體系構(gòu)建前，研究團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)地回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，展開集體討論，確定了胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿；而后進(jìn)行兩輪德爾菲專家函詢對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行修改和完善，最終形成具有較好科學(xué)性和適應(yīng)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究邀請(qǐng)的15名函詢專家涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育方向，11名專家為副高級(jí)及以上職稱，所有專家在心血管護(hù)理領(lǐng)域均具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，能從不同視角、層面對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)和提出建議。本研究?jī)奢唽＜液儐柧淼挠行Щ厥章示鶠?3.33%，分別有14名和4名專家提出修改意見，說明專家積極性較高。權(quán)威系數(shù)是衡量專家代表性與權(quán)威性的量性指標(biāo)，當(dāng)權(quán)威系數(shù)≥0.80時(shí)為可接受信度高［7］。本研究?jī)奢喓兊膶＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.90和0.92，說明專家在該領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，可信度較高。兩輪函詢Kendall's W值分別為0.222和0.254（均Plt;0.001），說明專家對(duì)各指標(biāo)的意見趨于集中，協(xié)調(diào)程度良好。因此，本研究函詢結(jié)果具有一定的科學(xué)性和可靠性。

3.3 構(gòu)建的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容與權(quán)重分析

3.3.1 結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)注重急救設(shè)備完好及護(hù)士的工作職責(zé)、流程及培訓(xùn)

本研究結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和13個(gè)三級(jí)指標(biāo)。4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重一致，三級(jí)指標(biāo)中急救設(shè)備完好率的權(quán)重（0.017 9）最大，與胸痛中心建設(shè)強(qiáng)化急診科在胸痛中心建設(shè)中的樞紐作用并做好硬件到軟件保障的要求一致［2］。急救設(shè)備是急診硬件配置的重要部分，其完好率直接影響著病人能否得到及時(shí)救治和搶救成功率的高低，故該指標(biāo)是胸痛中心質(zhì)控的重要指標(biāo)之一。其次，胸痛中心各崗位護(hù)士職責(zé)制定完整性、胸痛中心護(hù)理工作流程完整性、胸痛中心護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)率及胸痛中心護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能考核合格率權(quán)重（均為0.014 3）較大。提示明確的職責(zé)、規(guī)范化的流程及良好的崗位勝任力是臨床實(shí)踐的前提。正因?yàn)樽o(hù)士在胸痛中心運(yùn)行中的不可替代作用，采用統(tǒng)一、規(guī)范的管理流程及提高護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)才能配合團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)、快速地完成對(duì)病人的評(píng)估、診療，減少誤診和漏診的發(fā)生。研究顯示，在胸痛中心進(jìn)行急救護(hù)理流程的優(yōu)化有助于提高病人的救治效率和提升護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)［8?9］。隨著全國(guó)胸痛中心的建設(shè)越來越完善，關(guān)于胸痛中心護(hù)士的培訓(xùn)需求、培訓(xùn)體系及崗位勝任力等的研究也日趨增多［6，10?12］，說明護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)已成為胸痛中心護(hù)理質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)。

3.3.2 過程評(píng)價(jià)指標(biāo)重視病人參與

本研究過程指標(biāo)包含3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和16個(gè)三級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大的是護(hù)士主導(dǎo)和病人參與（權(quán)重均為0.171 4）。護(hù)士參與急性胸痛病人診治的各個(gè)環(huán)節(jié)，美國(guó)心血管病人護(hù)理學(xué)會(huì)第5版認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)提出的七大要素中有三大要素與護(hù)理相關(guān)，包括院前護(hù)理、急性期護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理［13］。在我國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中，從院前急救、入院后評(píng)估、診治過程中的病情監(jiān)測(cè)及圍術(shù)期護(hù)理，幾乎都涵蓋了與護(hù)理相關(guān)的工作內(nèi)容［2］。以護(hù)士為主導(dǎo)的早期分診可以迅速作出評(píng)估，準(zhǔn)確地判斷胸痛的類別和進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確保高危病人在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)完成手術(shù)和相關(guān)治療護(hù)理［14］。三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排名前2位的分別為Ⅰ期心臟康復(fù)參與率（0.128 6）和病人疾病相關(guān)知識(shí)知曉率（0.042 9），均屬于二級(jí)指標(biāo)病人參與下的條目。心臟康復(fù)是改善心血管疾病預(yù)后的有效措施［15］，也是當(dāng)代心臟病護(hù)理的重要組成部分，已被許多國(guó)家納入心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南［16?17］。但病人的轉(zhuǎn)診率、參與率以及完成率都不甚理想，我國(guó)心臟康復(fù)參與率甚至低于5%［18］。而院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)在病情穩(wěn)定后即可開展并維持至出院前，是整體心臟康復(fù)過程的基礎(chǔ)，也是病人建立康復(fù)意識(shí)、接受康復(fù)理念和提高病人依從性的關(guān)鍵時(shí)期［19］。故胸痛中心將病人Ⅰ期心臟康復(fù)參與率納入評(píng)價(jià)指標(biāo)具有重要意義。要從根源上降低心血管疾病發(fā)生率，在較大程度上更依靠病人自身行為的約束。研究顯示，不論是首次或是多次接受過PCI手術(shù)治療后的病人，對(duì)冠心病疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平均不理想，這說明醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的健康教育并沒有發(fā)揮作用，也沒有促進(jìn)其養(yǎng)成健康的生活方式［20］。而提升病人疾病知識(shí)水平能幫助其建立健康信念與意識(shí)并促進(jìn)健康行為，從而改善生活質(zhì)量和延緩心血管疾病的發(fā)生發(fā)展［21］。故胸痛中心護(hù)理過程需要以護(hù)士為主導(dǎo)，著力提升病人Ⅰ期心臟康復(fù)參與率和疾病相關(guān)知識(shí)治療率。

3.3.3 結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)以病人結(jié)局和滿意率為中心

本研究結(jié)果評(píng)價(jià)包括2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和8個(gè)三級(jí)指標(biāo)，三級(jí)指標(biāo)中病人或家屬滿意率的權(quán)重（0.214 3）最大，藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率和院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率次之（均為0.059 3）。急性胸痛病情復(fù)雜、發(fā)展迅速，由于瀕死感較強(qiáng)，多數(shù)病人會(huì)伴有不同程度的緊張感，除重視病人的有效搶救外，應(yīng)給予病人或家屬足夠的心理支持方能提高滿意率［22］。故病人或家屬滿意率是反映胸痛中心護(hù)理質(zhì)量的重要渠道。隨著以病人為中心理念的不斷深化，病人安全越來越受到關(guān)注。藥品不良事件主要包括藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥品質(zhì)量問題等［23］。護(hù)理管理是病人安全的重要組成部分，完善不良事件報(bào)告的方法，查找事件發(fā)生背后的原因并及時(shí)改進(jìn)是提升胸痛中心病人安全管理和改善病人結(jié)局的有效措施。因此，不良事件從另一個(gè)角度反映了胸痛中心的護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究以結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果模型為基本框架，通過文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組會(huì)議和德爾菲法構(gòu)建的胸痛中心護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性，為胸痛中心護(hù)理質(zhì)量提供量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也為提升胸痛中心護(hù)理質(zhì)量和改善病人預(yù)后提供參考。未來將進(jìn)一步開展臨床應(yīng)用研究，以對(duì)指標(biāo)的敏感性、可行性和實(shí)用價(jià)值進(jìn)行探索和檢驗(yàn)。

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