成人ICU多重耐藥菌感染預(yù)防與控制審查指標(biāo)的制定及障礙因素分析

Evidence application review and obstacle factors analysis for prevention and control of multidrug?resistant organism infections in adult ICU

Abstract Objective：To carry out evidence?based nursing practices for the prevention and control of multidrug?resistant organism infections in patients admitted in adult intensive care unit（ICU），to formulate nursing quality review indicators，analyze obstacles and promoting factors in evidence?based nursing practice，develop action strategies，and provide reference for clinical practice.Methods：Based on the knowledge to action framework as the theoretical guidance，identified clinical nursing issues，an evidence?based team was formed，and evidence was systematically searched，evaluated，and summarized.From November 1 to December 31，2023，a baseline review was conducted based on the review indicators.Based on the results of the review，obstacles and promoting factors in evidence?based nursing practice were analyzed，and action strategies were developed.Results：This study included 36 pieces of evidence on the prevention and control of multidrug?resistant organism infections suitable for clinical application in adult ICU，and developed 9 review criteria and 44 review indicators.The clinical compliance rate of the 44 review criteria was from 0 to 100%，among which the lowest compliance rate of 8 review indicators in review criteria 1，3，4，6，7 was 0，requiring the department to carry out relevant prevention and control measures.The lowest compliance rates for review criteria 2，5，8，and 9 were 55%，61%，50%，and 20%，respectively，indicating room for improvement.Conclusion：This study is based on evidence and combined with the judgment of clinical professionals，the quality review indicators developed are scientific，operable，and practical.There is still a certain gap between the evidence of prevention and control of multidrug?resistant organism infections in adult ICU and clinical practice.Improvement strategies developed based on the analysis of obstacle factors and promoting factors can provide guarantees for the standardized practice of multidrug?resistant organism infection prevention and control in ICU，and promote the effective application of evidence in clinical practice.

Keywords" multidrug?resistant organism;intensive care unit;evidence?based nursing;quality audit;review index

摘要" 目的：開展成人重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的循證護(hù)理實(shí)踐，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量審查指標(biāo)，分析循證護(hù)理實(shí)踐過程中的障礙因素和促進(jìn)因素，制定行動(dòng)策略，為臨床實(shí)踐提供參考。方法：以知識(shí)轉(zhuǎn)化模式為理論指導(dǎo)，確定臨床護(hù)理問題并轉(zhuǎn)化為循證問題，組建循證團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)并匯總證據(jù)。于2023年11月1日—12月31日根據(jù)審查指標(biāo)逐條進(jìn)行基線審查，根據(jù)審查結(jié)果分析循證護(hù)理實(shí)踐過程中的障礙因素和促進(jìn)因素，制訂行動(dòng)策略。結(jié)果：本研究納入適宜成人ICU臨床應(yīng)用的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制證據(jù)36條，制定9條審查標(biāo)準(zhǔn)和審查指標(biāo)44條。44條審查標(biāo)準(zhǔn)的臨床依從率為0～100%，其中，審查標(biāo)準(zhǔn)1、3、4、6、7，8個(gè)審查標(biāo)準(zhǔn)中的6條審查指標(biāo)最低達(dá)標(biāo)率為0，需要科室開展相關(guān)防控措施；審查標(biāo)準(zhǔn)2、5、8、9的最低達(dá)標(biāo)率分別為55%、61%、50%和20%，存在改進(jìn)空間。結(jié)論：本研究基于循證并結(jié)合臨床專業(yè)人員判斷，制定的質(zhì)量審查指標(biāo)具有科學(xué)性、可操作性和實(shí)用性。成人ICU中多重耐藥菌感染防控證據(jù)與臨床實(shí)踐仍存在一定差距，根據(jù)障礙因素及促進(jìn)因素分析制定的改進(jìn)策略可為臨床ICU規(guī)范化多重耐藥菌感染防控實(shí)踐提供保障，促進(jìn)證據(jù)在臨床的有效應(yīng)用。

關(guān)鍵詞" 多重耐藥菌；重癥監(jiān)護(hù)室；循證護(hù)理；證據(jù)審查；審查指標(biāo)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.008

多重耐藥菌（multidrug?resistant organism，MDRO）是指有多藥耐藥性的病原菌，一般是指一種病原菌對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，由其引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，且易造成交叉感染［1?4］。研究表明，多重耐藥菌感染的病人預(yù)后更差，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，增加了病人的住院時(shí)間、再入院率和家庭負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2?6］。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人病情嚴(yán)重且免疫功能低下，往往合并多種慢性病，存在機(jī)械通氣率高、侵入性操作頻繁等特點(diǎn)，是多重耐藥菌定植感染的高危人群［4，7?11］。但多重耐藥菌感染在一定程度上是可以預(yù)防和控制的，臨床上已采用多種預(yù)防與控制措施來降低多重耐藥菌感染率，減少其在病人間的交叉感染［12?16］。然而，護(hù)理人員仍然存在對(duì)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)掌握不全、防控措施臨床執(zhí)行率較低、多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果滯后等問題［17］。研究表明，國(guó)內(nèi)ICU多重耐藥菌檢出率仍高達(dá)64.44%，感染率高達(dá)49.49%［3，18?19］。國(guó)外有研究報(bào)道，ICU的多重耐藥菌檢出率為42.5%，均遠(yuǎn)高于普通病房［20］，因此，ICU是醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌定植的高危科室［18，21?23］。多項(xiàng)研究表明，采取綜合性防控措施可有效控制ICU病人多重耐藥菌的傳播風(fēng)險(xiǎn)［24?25］。循證護(hù)理在多重耐藥菌感染防控領(lǐng)域的價(jià)值和前景已得到專業(yè)肯定，且目前適用于預(yù)防和控制ICU病人多重耐藥菌感染的循證資源較為豐富，然而臨床上仍缺乏基于循證的成人ICU規(guī)范化多重耐藥菌防控實(shí)踐方案。因此，本研究以知識(shí)轉(zhuǎn)化模式（knowledge to action framework，KTA）［20］為理論指導(dǎo)，通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外高級(jí)別的證據(jù)，制訂臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，分析障礙因素和促進(jìn)因素并制定針對(duì)性護(hù)理措施，為促進(jìn)成人ICU規(guī)范化多重耐藥菌防控循證護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 組建團(tuán)隊(duì)

1.1.1 成立循證護(hù)理小組

循證實(shí)踐小組由14人組成，包括護(hù)理部主任1人，負(fù)責(zé)對(duì)整體方案進(jìn)行統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)；科室主任醫(yī)師1人，科室護(hù)士長(zhǎng)1人，臨床危重癥護(hù)理專家2人，負(fù)責(zé)篩選專家小組成員，斟酌專家意見并制訂循證護(hù)理方案；循證方法學(xué)專家2人，負(fù)責(zé)對(duì)證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)給予方法學(xué)上的指導(dǎo)和質(zhì)量控制；感染控制學(xué)專家1人，負(fù)責(zé)對(duì)科室感染防控措施的制定提供指導(dǎo)意見；護(hù)理骨干5人，護(hù)理研究生1人，負(fù)責(zé)整理和分析專家意見，根據(jù)審查指標(biāo)進(jìn)行基線調(diào)查和障礙因素分析。

1.1.2 遴選專家小組成員

共選取專家小組成員8人，高級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱3人；博士研究生1人，碩士研究生2人，本科生5人。專家小組成員均具有豐富的危重癥護(hù)理和防控多重耐藥菌感染護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，工作年限為5～20年，均來自南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院。

1.2 確定循證護(hù)理問題

護(hù)理問題的確立基于臨床上存在的突出問題。通過調(diào)查本醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，2023年醫(yī)院感染特殊高發(fā)科室以重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)、神經(jīng)外科ICU和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)ICU為主，危重癥病人多重耐藥菌感染控制預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻，防控現(xiàn)狀與管理規(guī)范存在一定差距。因此，本研究循證護(hù)理方案主題從該臨床問題出發(fā)，確立為規(guī)范成人ICU病人多重耐藥菌感染防控護(hù)理實(shí)踐，降低多重耐藥菌感染率，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”模型［26?27］，自上而下分別檢索UpToDate、BMJ Best Practice、醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)及加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、醫(yī)療保健感染協(xié)會(huì)（Healthcare Infection Society，HIS）、感染預(yù)防協(xié)會(huì)（Infection Prevention Society，IPS）、衛(wèi)生世界組織（World Health Organization，WHO）、加拿大公共衛(wèi)生署、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心和美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)等相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站，同時(shí)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于成人ICU多重耐藥菌預(yù)防與控制的所有證據(jù)。以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索式為：（多藥耐藥菌 OR 多重耐藥菌 OR 泛耐藥菌 OR 耐藥菌） AND （ICU OR 重癥監(jiān)護(hù)室） AND 成人 AND （指南 OR 共識(shí) OR 標(biāo)準(zhǔn) OR 建議 OR 推薦 OR 規(guī)范 OR 聲明 OR 系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR Meta分析）。以PubMed為例，英文檢索式為：［（multidrug resistant organism［MeSH］） OR （MDRO［MeSH］） OR （drug resistance organisms［MeSH］） OR （drug resistance，multiple，bacterial［MeSH］）］ AND ［（ICU［MeSH］） OR （intensive care unit［MeSH］）］ AND ［（adult［MeSH］）］ AND ［（guidelines［MeSH］） OR （practice guidelines［MeSH］） OR （systematic review［MeSH］） OR （Meta?analysis［MeSH］） OR （consensus［MeSH］） OR （guid*） OR （evidence*） OR （recommendation*） OR （best practice*） OR （criteria*） OR （standard*）］。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為成人ICU病人；2）文獻(xiàn)內(nèi)容為多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制；3）文獻(xiàn)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、專家意見、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐及原始研究，可獲得全文；4）語(yǔ)言為中文及英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)由多個(gè)機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表；2）已有更新版本的舊文獻(xiàn)；3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低。

1.4 評(píng)價(jià)及匯總最佳證據(jù)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由循證小組中4名具有危重癥護(hù)理、感染控制、循證護(hù)理專業(yè)背景的專家根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［28?30］。采用喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家意見和專家共識(shí)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016版）進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具（2016版）對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)；最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐等追溯原始文獻(xiàn)，對(duì)納入原始文獻(xiàn)根據(jù)其類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［26］，最終納入文獻(xiàn)19篇，包括1篇指南［31］、8篇專家共識(shí)［32?39］、1篇專家意見［40］、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［41?42］和7篇原始研究［12，22，43?47］。

1.4.2 證據(jù)提取與匯總

2名專家獨(dú)立閱讀納入的文獻(xiàn)，逐條提取證據(jù)的來源、出處、內(nèi)容并進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，將證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行分類和匯總形成證據(jù)主題，最終形成證據(jù)總結(jié)初稿，再由第3名專家進(jìn)行檢查、核對(duì)。證據(jù)匯總及合并的原則：多條證據(jù)推薦且證據(jù)之間不沖突時(shí)，合并為1條證據(jù)；多條證據(jù)推薦且證據(jù)間相互沖突時(shí)，納入高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)；僅有1條證據(jù)推薦來源時(shí)采用此證據(jù)［26?27］。

1.4.3 證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)

采用JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）確定證據(jù)的推薦級(jí)別［30］。臨床專家小組根據(jù)證據(jù)條目的有效性、可行性、適用性、臨床意義進(jìn)行評(píng)定，確定該證據(jù)是否被納入。

1.5 確立循證護(hù)理審查指標(biāo)及基線審查

審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有效、可信、可測(cè)量，并與最佳證據(jù)及利益相關(guān)群體有很好的相關(guān)性。本研究小組成員在確定的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，逐條制定審查指標(biāo)并經(jīng)過3輪討論，最終確定質(zhì)量審查指標(biāo)、審查對(duì)象、資料收集方法和工具。對(duì)南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院成人ICU多藥耐藥菌感染預(yù)防與控制的臨床實(shí)踐現(xiàn)況進(jìn)行基線審查。

2 結(jié)果

2.1 最佳證據(jù)

本研究經(jīng)過專家評(píng)定，最終形成危險(xiǎn)因素、手衛(wèi)生、去定植、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、設(shè)備相關(guān)策略、接觸防護(hù)、病人隔離、環(huán)境清潔、人員培訓(xùn)、多學(xué)科協(xié)作管理等10個(gè)主題，共41條最佳證據(jù)。以南通市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科ICU作為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，召集科室主任、科室護(hù)士長(zhǎng)和臨床一線護(hù)士作為利益相關(guān)者召開會(huì)議，就每條證據(jù)在本臨床情境開展的可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)并匯總評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)有異議的指標(biāo)進(jìn)行討論，直到意見一致。最后討論結(jié)果通過專家論證后，明確篩選出了36條適宜臨床開展最佳證據(jù)，推薦等級(jí)均為A級(jí)。

2.2 確定審查標(biāo)準(zhǔn)及審查方法

研究小組經(jīng)過3輪討論，最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo)，并確定相應(yīng)的資料收集方法和工具。1）審查指標(biāo)：本循證護(hù)理小組召開會(huì)議對(duì)適宜臨床情景的36條證據(jù)逐一討論，將其拆分、整合成可測(cè)量、易考核的9個(gè)審查標(biāo)準(zhǔn)，具體見表1。2）審查方法：以南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院成人ICU為審查現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)士的預(yù)防措施執(zhí)行率。3）審查指標(biāo)評(píng)價(jià)方法：對(duì)照審查標(biāo)準(zhǔn)中的審查條目執(zhí)行情況計(jì)算執(zhí)行率，當(dāng)審查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的審查條目全部執(zhí)行時(shí)，表示該審查標(biāo)準(zhǔn)被執(zhí)行。結(jié)果見表1。

2.3 基線審查結(jié)果

2023年11月1日—12月31日開展現(xiàn)況審查。以南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU全體護(hù)士作為觀察對(duì)象，排除研究期間全程因病假不在科室、外調(diào)至其他病房或外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)和實(shí)習(xí)的護(hù)士。最終觀察了37名護(hù)士對(duì)85例ICU病人的540例次的多重耐藥菌預(yù)防與控制措施的落實(shí)情況，44個(gè)審查條目的審查結(jié)果見表1。依據(jù)審查條目執(zhí)行情況得出審查標(biāo)準(zhǔn)1、3、4、6、7的最低執(zhí)行率為0，審查標(biāo)準(zhǔn)2的最低執(zhí)行率55%，審查標(biāo)準(zhǔn)5的最低執(zhí)行率為61%，審查標(biāo)準(zhǔn)8的最低執(zhí)行率為50%，審查標(biāo)準(zhǔn)9的最低執(zhí)行率為20%。

2.4 障礙因素和促進(jìn)因素分析

循證護(hù)理小組前期對(duì)證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所的5名年資10年以上的護(hù)士開展半結(jié)構(gòu)式訪談，從41條最佳證據(jù)中從篩選出適合本場(chǎng)所開展的最佳證據(jù)36條，經(jīng)過3輪討論制定出適用于該場(chǎng)所的審查指標(biāo)，并對(duì)證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所進(jìn)行基線審查。根據(jù)審查結(jié)果，科室護(hù)士長(zhǎng)、2名危重癥專科護(hù)士、5名護(hù)理骨干、1名護(hù)理研究生和1名感染控制專家，采用頭腦風(fēng)暴法分析循證實(shí)踐中的障礙因素和促進(jìn)因素，并制訂相應(yīng)的行動(dòng)策略，見表2。

3 討論

3.1 科學(xué)制定質(zhì)量審查指標(biāo)是促進(jìn)ICU多重耐藥菌感染防控最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)

制定科學(xué)、合理的審查指標(biāo)是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)，是開展規(guī)范化循證實(shí)踐的重要步驟。將護(hù)理質(zhì)量審查應(yīng)用于臨床證據(jù)應(yīng)用全過程，明確臨床實(shí)踐與審查指標(biāo)間的差距，制定針對(duì)性的改進(jìn)策略，可實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。審查指標(biāo)應(yīng)具備有效性、相關(guān)性、可行性和靈活性，為進(jìn)一步制定行動(dòng)策略提供基礎(chǔ)［48］。審查指標(biāo)來源于最佳證據(jù)，對(duì)相應(yīng)證據(jù)進(jìn)行分解或合并，從而使質(zhì)量審查更具可操作性和針對(duì)性。在構(gòu)建審查指標(biāo)的過程中需注意：1）每條審查指標(biāo)只涵蓋1條最佳證據(jù)；2）制定審查指標(biāo)時(shí)需明確結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局指標(biāo)，具有較強(qiáng)的臨床可操作性；3）收集工具需簡(jiǎn)單、有效。審查方法依據(jù)審查指標(biāo)而定，本研究中對(duì)于操作類行為如審查標(biāo)準(zhǔn)2選擇了現(xiàn)場(chǎng)觀察的方法；對(duì)記錄類行為如審查標(biāo)準(zhǔn)1采用了查閱護(hù)理文書和相關(guān)文件的方法；對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)6采用了考核及調(diào)取監(jiān)控的方法。收集的指標(biāo)可測(cè)量、可觀察、可考核，且貫穿于臨床實(shí)踐的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果層面，可全面評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)臨床實(shí)踐的影響。

3.2 ICU多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間存在差距

本研究最佳證據(jù)表明，審查標(biāo)準(zhǔn)1達(dá)標(biāo)率為0。國(guó)外學(xué)者建議，在多重耐藥菌患病率高的地區(qū)，在病人入院1 h內(nèi)進(jìn)行多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)篩查，ICU病房為多重耐藥菌感染高危科室，更應(yīng)對(duì)病人感染風(fēng)險(xiǎn)開展及時(shí)評(píng)估，以盡早提供相應(yīng)措施并進(jìn)行干預(yù)［49］。然而，部分地區(qū)尚未開展這項(xiàng)評(píng)估，導(dǎo)致感染防控措施落實(shí)時(shí)機(jī)滯后，在一定程度上增加了病人的感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究最佳證據(jù)建議，對(duì)ICU住院病人使用2%葡萄糖酸氯己定濕巾擦浴，然而臨床上存在系統(tǒng)無法批量申領(lǐng)、病人家屬擔(dān)心自費(fèi)費(fèi)用等問題。研究顯示，每天用2%氯己定浸漬濕巾擦浴可減少耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌引起的感染［15］。提示：臨床上應(yīng)加強(qiáng)和病人家屬的溝通，強(qiáng)調(diào)多重耐藥菌感染防控的重要性，提高其多重耐藥菌感染防控意識(shí)和配合程度。另外，使用紫外線標(biāo)記熒光筆監(jiān)測(cè)清潔和消毒效果的執(zhí)行率為0，分析其主要原因?yàn)椋号R床上感染辦定期對(duì)病區(qū)環(huán)境、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手等進(jìn)行菌落培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，科室自身并未采取相關(guān)結(jié)局指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控。有研究表明，對(duì)ICU終末清潔進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)測(cè)減少多重耐藥菌感染和定植的方法中，三磷酸腺苷（ATP）監(jiān)測(cè)優(yōu)于熒光標(biāo)記法［12］，但根據(jù)最佳證據(jù)指導(dǎo)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的紫外線標(biāo)記熒光筆監(jiān)測(cè)清潔和消毒效果的方法更適用于臨床開展。本研究審查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在掌握去定植方法、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、接觸防護(hù)和病人隔離方面仍有提升空間。后續(xù)研究應(yīng)在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，開展ICU病人多重耐藥菌感染預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證，構(gòu)建ICU多重耐藥菌高危感染者早期精準(zhǔn)識(shí)別評(píng)估模型并進(jìn)行臨床預(yù)警機(jī)制體系的構(gòu)建和實(shí)證研究。

3.3 精準(zhǔn)分析障礙因素，制定有效的行動(dòng)策略是促進(jìn)最佳證據(jù)有效應(yīng)用的關(guān)鍵

證據(jù)應(yīng)用過程中會(huì)遇到不同層面的障礙因素，循證小組需要聯(lián)合臨床護(hù)理一線工作人員開展頭腦風(fēng)暴，全面評(píng)估證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素，并制定有效的行動(dòng)策略，才能確保最佳證據(jù)在臨床上的順利轉(zhuǎn)化。研究表明，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行循證護(hù)理課程培訓(xùn)有助于提高其核心能力，培養(yǎng)護(hù)士循證思維，促進(jìn)其成長(zhǎng)發(fā)展［50］。臨床護(hù)士充分掌握證據(jù)、認(rèn)可證據(jù)，并具備一定的循證知識(shí)和實(shí)踐技能是證據(jù)有效應(yīng)用的前提。本研究結(jié)果顯示，審查標(biāo)準(zhǔn)2的最低執(zhí)行率55%，審查標(biāo)準(zhǔn)5的最低執(zhí)行率為61%，審查標(biāo)準(zhǔn)8的最低執(zhí)行率為50%，審查標(biāo)準(zhǔn)9的最低執(zhí)行率為20%，表明成人ICU病人多重耐藥菌防控循證護(hù)理最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐存在較大差距，障礙因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科室層面主要與缺乏規(guī)范化流程和針對(duì)性評(píng)估考核工具有關(guān)，護(hù)士層面主要與臨床工作繁忙、缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)、防控意識(shí)差、缺乏循證思維和素養(yǎng)有關(guān)。根據(jù)障礙因素分析結(jié)果制定相應(yīng)行動(dòng)策略，要求積極開展ICU多重耐藥菌感染相關(guān)循證知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，鼓勵(lì)科室護(hù)士主動(dòng)查閱文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)最新知識(shí)，嘗試用循證方法解決臨床實(shí)際問題，建立成人ICU病人多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的規(guī)范化管理流程。

3.4 本研究不足之處

由于本研究?jī)H在南通市1所三級(jí)甲等醫(yī)院的呼吸科ICU中進(jìn)行，并不能代表其他地區(qū)ICU多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施的實(shí)踐現(xiàn)況。本研究納入研究對(duì)象僅為南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU全體護(hù)士，排除了研究期間全程因病假不在科室、外調(diào)至其他病房或外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)和實(shí)習(xí)護(hù)士，在研究對(duì)象的代表性方面存在一定的局限性。

4 小結(jié)

本研究以循證為基礎(chǔ)，全面檢索和評(píng)價(jià)高質(zhì)量文獻(xiàn)，以KTA為理論指導(dǎo)，在匯總成人ICU病人多重耐藥菌感染預(yù)防與控制最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合所有利益相關(guān)人員對(duì)證據(jù)的專業(yè)判斷，制定臨床可操作、可評(píng)價(jià)的審查指標(biāo)。根據(jù)臨床相關(guān)措施的落實(shí)情況，分別對(duì)科室、護(hù)士和病人層面的障礙因素進(jìn)行討論分析。針對(duì)障礙因素進(jìn)一步開展培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)多重耐藥菌感染防控知識(shí)掌握程度，提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用的準(zhǔn)確性，培養(yǎng)其循證思維和能力，科學(xué)制定工作流程，開發(fā)和使用相關(guān)評(píng)估工具和構(gòu)建規(guī)范化質(zhì)量控制體系。下一步將具體落實(shí)行動(dòng)策略，完成最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，最終達(dá)到降低ICU病人多重耐藥菌感染率，改善危重癥病人臨床結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

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