試論在基層醫院使用腹腔鏡技術進行婦科手術的可行性和安全性

韋云娟

目前，70%～90%的大醫院均使用腹腔鏡技術進行婦科手術。基層醫院也逐漸引進了腹腔鏡技術。我院是縣級醫院，從2013年開始對婦科收治的有手術指征的患者使用腹腔鏡技術進行手術，獲得了很好的效果，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2013年4月1日至2014年6月1日期間在我院使用腹腔鏡技術進行婦科手術的42例婦科疾病患者。在這些患者中，有輸卵管妊娠患者19例，有不孕癥患者5例，有附件包塊患者10例，有子宮肌瘤患者8例。這些患者的年齡為15～65歲，平均年齡為38歲；其中附件包塊患者的包塊直徑＜10cm，子宮肌瘤患者的肌瘤直徑＜8cm。這些患者在術前均進行了血常規、肝腎功能、B超、心電圖等常規檢查，檢查的結果均無異常,無手術禁忌證。

1.2 方法

使用杭州康基醫療器械公司提供的成套腹腔鏡系統對患者進行手術。對患者進行插管全麻。待麻醉成功后，讓患者取平臥位，按常規為患者插尿管。在患者的臍輪下緣作長度為10mm的通氣孔。若患者的包塊較大，則在其臍輪上緣做通氣孔。用主鏡確認Trocar進入患者的腹腔，建立氣腹，將氣壓維持在11～13mmHg。調整手術床，使患者取25°～30°的頭低腳高位。在患者下腹與右下腹麥式點做直徑為10mm（左）和5mm（右）的主操作孔。必要時可在患者恥骨聯合上方兩橫指、偏離腹正中線2～3cm、左側臍韌帶外側作直徑為5mm的輔助操作孔。

對輸卵管妊娠患者，根據其輸卵管破裂的程度及對生育方面的要求對其進行患側輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術。對不孕癥患者進行輸卵管造口聯合輸卵管高壓洗注術。

對巧克力囊腫或畸胎瘤患者，在剝除其包塊后，將其放入收集袋中。使用電鉤切開包塊的囊壁，吸去其內容物，將剩余的部分連同收集袋從患者左下腹的主操作孔中取出。對單側卵巢囊腫患者進行電凝止血，但在其卵巢門處不可電凝過久，以免影響其卵巢的血供。必要時使用2／0可吸收線縫合患者的創面，盡可能保留其卵巢的功能。對年輕的患者或雙側卵巢囊腫患者，在剝除其卵巢包塊后進行縫合止血，盡量避免使用電凝的方法止血，以免損害其卵巢組織[1]。

對子宮肌瘤患者在其子宮肌注射6u稀釋后的垂體后葉素。用電鉤橫行切開其瘤體明顯突出的部位，切開其子宮壁漿肌層至瘤核。切口的長度約為瘤體的3/4。使用肌瘤鉆提起瘤體，用電凝鉤分離瘤體與周圍的肌層組織，剝除瘤體。對創面進行雙極電凝止血。用0/1的薇蕎線單層連續縫合切口。如患者的瘤體穿透其子宮內膜層，應先使用0/3薇蕎線間斷縫合其內膜層，再用0/1的薇蕎線連續縫合其子宮肌層。對漿膜下子宮肌瘤患者，應使用電凝鉤切斷其肌瘤蒂，對斷端進行電凝止血。將肌瘤使用子宮旋切器粉碎后取出。

2 結果

經過治療后，有40例患者在腹腔鏡下順利完成手術。有1例巧克力囊腫患者因盆腔粘連嚴重，中轉進行開腹手術，有1例子宮腺肌瘤患者中轉進行開腹手術。輸卵管妊娠患者平均手術持續的時間為52分鐘，平均術中出血量為80ml；不孕癥患者平均手術持續的時間為35分鐘，平均術中出血量為10ml；附件包塊患者平均手術持續的時間為95分鐘，平均術中出血量為40ml；子宮肌瘤患者平均手術持續的時間為130分鐘，平均術中出血量為120ml。這些患者術后均未發生嚴重的并發癥，其術后平均住院時間為4.6天。

3 討論

腹腔鏡技術因手術的切口小、對患者造成的損傷小、其術中出血量少、身體恢復的速度快等優點被廣大患者青睞[2]。

我院在使用腹腔鏡技術進行婦科手術前，派出具有婦科開腹手術基礎的醫生參加三甲醫院組織的腹腔鏡手術培訓班，反復進行腹腔鏡模擬箱操作訓練及動物試驗，掌握了使用腹腔鏡進行手術的技術[3]。在使用腹腔鏡技術進行婦科手術的初期，我們請腹腔鏡手術專家進行了現場指導，嚴把手術技術關，使手術順利完成，降低患者術后并發癥的發生率及中轉進行開腹手術的幾率，保證了患者的安全。

在使用腹腔鏡技術進行婦科手術的初期，我們選擇一些不孕癥、輸卵管妊娠、無腹部手術史的患者進行手術[4]。起初，我們使用腹腔鏡技術進行婦科手術時做四個操作孔，這樣有助于暴露視野，使醫生能較好地完成手術。隨著我院臨床醫師手術技術的提高，臨床經驗的積累，我們逐步擴大了腹腔鏡手術的適用范圍，開始使用腹腔鏡技術進行子宮肌瘤剔除術等難度較高的手術[5]。

手術成員的默契配合是順利完成腹腔鏡手術的關鍵。手術操作者者應熟知腹腔的解剖結構，了解每個手術步驟，知道每種手術器械的使用方法，從暴露最好的地方開始進行手術操作，不對視野不好的地方盲目地進行分離組織等操作。持鏡者的手要穩，畫面的遠近要合適，并隨著手術操作的改變而轉移，不得隨意晃動，使操作點保持在畫面的中央，給手術操作者創造最清晰的視野。

在使用腹腔鏡技術進行輸卵管切開取胚術時，應用電凝鉤在包塊表面作與輸卵管平行的縱行切口，使用水壓將孕囊剝離，完整地清除妊娠病灶,減小對患者輸卵管造成的損傷，減少其術中出血量[6]。

在使用腹腔鏡技術治療卵巢囊腫前，應嚴格對患者進行術前檢查，并應確認其囊腫未發展為惡性腫瘤。在進行手術時，應明確囊腫壁與正常卵巢組織的界限，盡可能在囊腫與正常組織交界、且偏腫瘤側的位置開窗。找到囊腫的囊壁后，應在囊腫和正常的組織之間通過分離、撕扯、推移等慢慢地剝離囊腫。在有血管或粘連較緊的地方，可先進行電凝，然后使用剪刀分離囊腫。剝離囊腫時，鉗尖和著力點不能在囊腫上，避免囊腫破裂。若囊腫的直徑＜10cm，應避免在患者的腹腔內對囊腫進行穿刺、放液等操作。若囊腫破裂，應盡可能吸凈溢液，并使用生理鹽水充分沖洗患者的腹腔。

在使用腹腔鏡技術進行子宮肌瘤剔除術的初期，應選取單發肌瘤、肌瘤外凸且肌瘤的直徑為5cm左右的患者進行手術[7]。

勉強進行腹腔鏡手術可導致患者發生嚴重的并發癥。醫生應明確，讓不具備進行腹腔鏡手術條件的患者中轉進行開腹手術并不是腹腔鏡手術的失敗，而是保證患者安全的一種方法[8]。

基層醫院受到設備、人才、費用等條件的限制，不能完全用腹腔鏡手術替代開腹手術。但嚴格把握為患者進行腹腔鏡手術的適應癥，合理選擇病例，對于在基層醫院成功地進行腹腔鏡手術至關重要。隨著腹腔鏡手術器械的不斷更新、手術醫生操作技術的提高、患者對腹腔鏡手術認識的加深，腹腔鏡手術可以在基層醫院逐漸得到普及，造福醫患雙方。

總之，在基層醫院使用腹腔鏡技術進行婦科手術的效果顯著。使用腹腔鏡術進行手術是基層醫院未來發展的趨勢。臨床醫生應嚴格掌握腹腔鏡手術的適應癥，認真進行手術操作，保證患者順利完成手術。

[1] 李瑞平.應用不同止血方式對腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后卵巢功能的影響[J].中國繼續醫學教育,2015,03:87-88.

[2] 胡璟.腹腔鏡技術在婦科手術中的應用[J].安徽衛生職業技術學院學，2014,03:31-32.

[3] 肖豫.腹腔鏡.模擬訓練在婦科內鏡培訓中的應用研究.繼續醫學教育，2015，02：2-3.

[4] 趙顏.基層腹腔鏡手術在婦科附件疾病治療中的應用[J].大家健康（學術版），2014,01:239.

[5] 李光儀.重視腹腔鏡手術并發癥預防[J].中國實用婦科與產雜志,2015,05:374-377.

[6] 李麗顏,周煥蓮.腹腔鏡下水壓分離治療輸卵管妊娠保留生育功能療效觀察[J].當代醫學,2013,10:45-46.

[7] 賀英,李立楠,梁登輝.手術難度評分系統應用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床研究[J].河北北方學院學報(自然科學版),2014,05:70-71.

[8] 王明霞.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因分析及防治[J].臨床醫學,2014,12:56-57.