二級(jí)醫(yī)院夾縫求生

在華北一座二線城市中，一家康復(fù)醫(yī)院的院長(zhǎng)終于松了一口氣。至2024年底，該院康復(fù)治療科的收入，比年初翻了四五倍。

這家從2022年就開(kāi)始嘗試轉(zhuǎn)型，想要從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)做康復(fù)專(zhuān)科的二級(jí)公立醫(yī)院，在2024年底，終于看到業(yè)績(jī)的變化。

這樣的成績(jī)著實(shí)讓不少同行羨慕，因?yàn)槎?jí)醫(yī)院的患者在“減少”。國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國(guó)二級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)12.2億，與2016年持平。而這七年間，全國(guó)診療人次總數(shù)已經(jīng)增加了16.2億，二級(jí)醫(yī)院診療人次占比從15.4%下滑到12.8%。

在“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和強(qiáng)基層”為重點(diǎn)的新醫(yī)改中，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院拿到了最多的資源投入，二級(jí)醫(yī)院受到的關(guān)注遜色不少。

二級(jí)醫(yī)院本應(yīng)承擔(dān)著醫(yī)療體系中“紐帶”作用，在承擔(dān)治療一般疾病的同時(shí)，既要分擔(dān)三級(jí)醫(yī)院處理疑難重癥，也要帶動(dòng)提升基層醫(yī)療水平。然而，患者更愿意去大醫(yī)院看大專(zhuān)家、在家門(mén)口買(mǎi)藥，二級(jí)醫(yī)院由此陷入困境。

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心原主任俞衛(wèi)對(duì)《財(cái)經(jīng)》說(shuō)，這種現(xiàn)象在城市更為突出，“尤其是北京、上海這樣的大城市，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的定位重合度非常高，如果二級(jí)醫(yī)院不想辦法發(fā)展出自己的特色，就會(huì)在這個(gè)體系中逐步弱化”。

2024年12月12日，國(guó)家衛(wèi)健委、民政部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局等五部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，推動(dòng)醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加提供老年護(hù)理服務(wù)的床位數(shù)量。

必須轉(zhuǎn)型的壓力

回憶起2022年醫(yī)院決定轉(zhuǎn)型，當(dāng)時(shí)“醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力大”。上述康復(fù)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，“受到新冠疫情等因素影響，加之競(jìng)爭(zhēng)激烈，醫(yī)院已出現(xiàn)虧損。”

這家醫(yī)院所在的城市距離北京只有不到200公里，那里聚集著全國(guó)數(shù)量最多、水平一流的三甲醫(yī)院。河北的患者到北京看病也越來(lái)越方便，從2023年起無(wú)需提前備案，就能在北京享受跨省看病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

即便是想就近看病的患者，市里可選的三級(jí)醫(yī)院也不少，一些北京的專(zhuān)家還會(huì)受邀來(lái)這里出診，幾家二級(jí)醫(yī)院都面臨患者減少的困局。

遠(yuǎn)在千里之外，在西部一個(gè)省會(huì)城市，一家二級(jí)區(qū)人民醫(yī)院在2024年的前八個(gè)月，都沒(méi)有給員工發(fā)過(guò)獎(jiǎng)金。“2023年員工平均每個(gè)月還能拿1000多元的獎(jiǎng)金，2024年壓力就比較大。”該醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》說(shuō)。

這家醫(yī)院是差額撥款，財(cái)政只承擔(dān)醫(yī)院在編人員的基本工資，編外人員的工資要靠醫(yī)院自己掙，而醫(yī)院有超過(guò)一半的員工都是編外。發(fā)了工資還有盈余，才有可能給員工發(fā)獎(jiǎng)金。

更緊迫的是，就在一條路的對(duì)面，一家全國(guó)排名前十的三甲醫(yī)院的分院區(qū)計(jì)劃在2025年開(kāi)診，這可能會(huì)分走更多的患者。

三級(jí)醫(yī)院“虹吸”的患者，主要來(lái)自二級(jí)醫(yī)院。這是2021年中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院副教授申夢(mèng)晗發(fā)表的研究結(jié)果，其基于某大型城市的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)研究，每10萬(wàn)人配備的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量每增加一家，赴三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)的患者比例就提高5.8%。

越是靠近醫(yī)療資源豐富的大城市，二級(jí)醫(yī)院功能弱化就越明顯。2024年北京、上海先后打通了社區(qū)醫(yī)院直通三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，患者去三級(jí)醫(yī)院更方便了。

既沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院吸引患者的能力，也比不過(guò)基層醫(yī)院受到的財(cái)政扶持，是二級(jí)醫(yī)院必須面對(duì)的“生存”壓力。

國(guó)家衛(wèi)健委公布的《2023年1-8月全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況》，全國(guó)診療人次在三級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)了8.7%，在一級(jí)醫(yī)院里增長(zhǎng)9.0%，但二級(jí)醫(yī)院卻下降了7.6%。

二級(jí)醫(yī)院診療人次和入院人次占比，近兩年在持續(xù)下降，這表明其在醫(yī)療市場(chǎng)中的份額正逐漸被三級(jí)醫(yī)院和基層衛(wèi)生院蠶食。三級(jí)醫(yī)院憑借雄厚的技術(shù)實(shí)力、豐富的專(zhuān)家資源和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，吸引了大量疑難重癥患者；而基層衛(wèi)生院則依托便捷的地理位置、較高的報(bào)銷(xiāo)比例和基本醫(yī)療服務(wù)功能的強(qiáng)化，截留了部分輕癥患者。

國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2021年有43.87%的公立二級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)虧損。分區(qū)域來(lái)看，北方地區(qū)二級(jí)醫(yī)院“收不抵支”情況更甚。

二級(jí)公立醫(yī)院面臨著前所未有的壓力。一方面，醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)院更加注重成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升；另一方面，分級(jí)診療政策使得患者就醫(yī)流向發(fā)生改變。基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)旨在引導(dǎo)小病、慢性病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大病患者更傾向三級(jí)醫(yī)院集中。二級(jí)醫(yī)院處于這一體系的中間位置，在患者分流的過(guò)程中，其服務(wù)量受到明顯影響。

能往上走的二級(jí)醫(yī)院，都在努力升三級(jí)。縣域醫(yī)院成為這股向上夠的主力。按2022年國(guó)家衛(wèi)健委的“千縣工程”規(guī)劃，到2025年，中國(guó)至少1000家縣醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力水平。

一些能力較弱的，干脆選擇降級(jí)。如2011年南京市主城區(qū)以經(jīng)營(yíng)為主的二級(jí)醫(yī)院，全部轉(zhuǎn)型為以公益性為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣一來(lái)就可以由財(cái)政托底。

對(duì)于還留在二級(jí)隊(duì)伍里的醫(yī)院，“想從三級(jí)醫(yī)院搶回病人是很難的”。一位衛(wèi)生系統(tǒng)政策研究者對(duì)《財(cái)經(jīng)》分析，“尤其是附近就有三級(jí)醫(yī)院的，必須得和三級(jí)醫(yī)院差異化發(fā)展，才有機(jī)會(huì)找出路。”

為何鎖定康復(fù)專(zhuān)科

進(jìn)入2025年，河北保定一家二級(jí)醫(yī)院越發(fā)堅(jiān)定了轉(zhuǎn)型做康復(fù)專(zhuān)科，這和當(dāng)?shù)卣囊?guī)劃密切相關(guān)。

“打造康復(fù)醫(yī)療高地”，這是保定這座距離北京僅150公里的城市，為承接從北京看病回來(lái)的患者，做出的明確定位。

一位在北京治療腦梗的老年患者，住院一個(gè)月后病情還是沒(méi)有痊愈，北京的醫(yī)生提供了后續(xù)的用藥方案，建議患者回河北老家的醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的檢查和康復(fù)。

隨著京津冀協(xié)同發(fā)展，京津的養(yǎng)老項(xiàng)目正在向河北延伸布局，不僅保定，河北的多個(gè)城市都在打造“康養(yǎng)”特色，選擇去河北養(yǎng)老的北京人越來(lái)越多。

國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》2020年12月發(fā)表的一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，自1990年以來(lái)，由于人口增長(zhǎng)和老齡化，康復(fù)服務(wù)的需求增長(zhǎng)了63%。在調(diào)查的204個(gè)國(guó)家里，中國(guó)需要康復(fù)服務(wù)的人數(shù)排名第一，為4.6億人。

原本“尷尬”的二級(jí)醫(yī)院，正對(duì)上了這個(gè)需求爆發(fā)期，也為二級(jí)醫(yī)院提供了一個(gè)轉(zhuǎn)型的窗口期。

主管部門(mén)曾多次發(fā)布相關(guān)文件，建議部分城市二級(jí)醫(yī)院往康復(fù)、護(hù)理和老年病醫(yī)院轉(zhuǎn)型。最早的一批轉(zhuǎn)型始于2011年8月，原衛(wèi)生部啟動(dòng)了完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作，14個(gè)省的46個(gè)試點(diǎn)城市（城區(qū)）開(kāi)始了零星嘗試。

然而，在一位業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這一時(shí)期的轉(zhuǎn)型，整體看成效并不明顯。

患者的認(rèn)知不足是一個(gè)難題。普通人往往分不清楚“康復(fù)”“康養(yǎng)”“養(yǎng)老”的區(qū)別，從二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，在一些患者眼中就會(huì)視為這家醫(yī)院“降級(jí)”了，更不想來(lái)就醫(yī)。

“政策支持也不夠。”一位國(guó)企醫(yī)院管理人員對(duì)《財(cái)經(jīng)》說(shuō)，盡管?chē)?guó)家已經(jīng)出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策，但在實(shí)際操作中，政策的落地和執(zhí)行力度仍存在不足。例如，一些地方在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、土地使用、稅費(fèi)優(yōu)惠等方面尚未形成完善的配套措施，這給二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型帶來(lái)了一定的困難。

而康復(fù)患者，往往有長(zhǎng)時(shí)段的慢病管理需求，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度就格外重要。如腦血管后遺癥患者一般最佳的康復(fù)周期為一年，但一些地區(qū)的醫(yī)保僅承擔(dān)三個(gè)月康復(fù)治療的報(bào)銷(xiāo)，部分患者為了能夠維持報(bào)銷(xiāo)，在一家醫(yī)院康復(fù)治療三個(gè)月后，轉(zhuǎn)到第二家醫(yī)院住院，會(huì)做更多的治療。這不僅給醫(yī)院造成負(fù)擔(dān)，也消耗了醫(yī)保基金。

第二輪的康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，是伴隨著北京、上海分別在2016年、2017年相繼推出康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃文件而拉開(kāi)。

如北京，鼓勵(lì)床位使用率不高的二級(jí)綜合醫(yī)院或具備一定條件的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)政給予一定的經(jīng)費(fèi)支持。首批推進(jìn)六家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向康復(fù)轉(zhuǎn)型，每家給予1500萬(wàn)元財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持。

到2021年，國(guó)家衛(wèi)健委等八部委《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見(jiàn)》，原則上，每個(gè)省會(huì)城市、常住人口超過(guò)300萬(wàn)的地級(jí)市至少設(shè)置一所二級(jí)及以上康復(fù)醫(yī)院；常住人口超過(guò)30萬(wàn)的縣至少有一所縣級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科；常住人口30萬(wàn)以下的縣至少有一所縣級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診。

全國(guó)各地的落地方案隨后紛至沓來(lái)，二級(jí)醫(yī)院成為建設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)的主力。截至2022年北京市已有四批17家轉(zhuǎn)型的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中七家為二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型而成；上海在2018年年底，13家康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院中，六家為二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來(lái)。

小而美是目前一個(gè)容易復(fù)制成功的模式。一位考察多地康復(fù)醫(yī)院模式的專(zhuān)業(yè)人士介紹，康復(fù)床位數(shù)量別太多，300張左右，雖然掙不了大錢(qián)，但是稍有盈余，維持醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，基本沒(méi)有問(wèn)題。

“脫胎換骨”的挑戰(zhàn)

轉(zhuǎn)型并不易。從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)為康復(fù)專(zhuān)科，幾乎是重塑一家醫(yī)院的筋骨。

資金投入是首要難題。發(fā)展康復(fù)、護(hù)理等業(yè)務(wù)需要購(gòu)置專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療設(shè)備、培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，這對(duì)于本就資金緊張的二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是巨大的負(fù)擔(dān)。

“我們新招了一批康復(fù)治療師，雖然醫(yī)院此前的運(yùn)營(yíng)壓力很大，引進(jìn)人才也沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)助，但這筆錢(qián)必須投入。”上述康復(fù)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

還有就是整體觀念的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員需要從傳統(tǒng)的醫(yī)療思維中走出來(lái)，接受新的服務(wù)理念和管理模式，甚至是醫(yī)院體系的大調(diào)整，這可能讓原本受重視的科室淪為輔助，而一些科室則更為突出。

要想成為一家康復(fù)醫(yī)院，臨床科室中至少要設(shè)骨與關(guān)節(jié)康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)等科室；治療科室至少要設(shè)物理治療室、作業(yè)治療室、言語(yǔ)治療室等，以及運(yùn)動(dòng)平衡功能評(píng)定室、認(rèn)知功能評(píng)定室等評(píng)定科室。

綜合醫(yī)院原來(lái)也有康復(fù)科，但涉及的領(lǐng)域太少，大部分科室都是新增，原有的醫(yī)生就得轉(zhuǎn)型。“30歲醫(yī)師的轉(zhuǎn)型和50歲醫(yī)師的轉(zhuǎn)型難度就不一樣了。而且二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)都相對(duì)老化，轉(zhuǎn)型就更難。”上述二級(jí)康復(fù)醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》說(shuō)。

況且，即便醫(yī)生想轉(zhuǎn)康復(fù)專(zhuān)業(yè)，還有政策限制。根據(jù)規(guī)定，除了全科醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)可以增加注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍，其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師如果轉(zhuǎn)型注冊(cè)康復(fù)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)范圍），需要放棄原有從事的專(zhuān)業(yè)，意味著從初級(jí)職稱(chēng)重新開(kāi)始，這一定程度影響了醫(yī)生“轉(zhuǎn)型”的動(dòng)力。

在保定，政府出面組織了“康復(fù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)班”，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生，在不改變?cè)緢?zhí)業(yè)范圍的情況下，可合法從事康復(fù)治療師的工作。不過(guò)，這僅限于保定市。

地域之便，加之地方政府的支持，河北和北京的一些醫(yī)院成立了“醫(yī)聯(lián)體”，由北京方面選派管理人員和專(zhuān)家進(jìn)駐醫(yī)院，同時(shí)河北的醫(yī)生也到北京去進(jìn)修。一些在北京手術(shù)的患者，也隨之知道了老家的康復(fù)醫(yī)院，轉(zhuǎn)回河北的醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

“專(zhuān)家切實(shí)幫我們提升技術(shù)，將康復(fù)治療的理念融入整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程，醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)有了快速提升。”上述河北康復(fù)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

康復(fù)醫(yī)療也深度融入各地長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，《上海市衛(wèi)生健康設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃（2024-2035年）》中就提及，除區(qū)域醫(yī)療中心，其他區(qū)綜合醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院轉(zhuǎn)型，達(dá)到每千人口康復(fù)床位數(shù)0.4張的目標(biāo)。

然而，隨著2025年來(lái)的還有更大的挑戰(zhàn)——在這條二級(jí)醫(yī)院還在探索的轉(zhuǎn)型路上，有些三級(jí)醫(yī)院也要進(jìn)來(lái)了。上述業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，有城市三級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)了400張床位的康復(fù)病區(qū)的事情已在業(yè)內(nèi)傳開(kāi)。“現(xiàn)在康復(fù)市場(chǎng)還是藍(lán)海領(lǐng)域，二級(jí)醫(yī)院如能抓住機(jī)會(huì)做好自身的轉(zhuǎn)型，還是有較大的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)。”