基于時機理論構建腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案

摘要" 目的：構建腰椎間盤突出癥非手術病人的出院準備干預方案，為促進病人疾病恢復和降低復發率提供思路。方法：通過理論研究、文獻篩選、德爾菲專家函詢構建基于時機理論的腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案。結果：第2輪函詢專家的權威系數為0.874，條目的重要性評分為3.72～5.00分，肯德爾和諧系數為0.258（Plt;0.001）。最終構建的方案包含診斷期、急性期、出院準備期、調整期以及適應期5個一級條目、16個二級條目和37個三級條目。結論：構建的基于時機理論的腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案具有科學性、實用性及可實施性，能夠為病人疾病恢復和降低復發率提供參考。

關鍵詞" 腰椎間盤突出癥；時機理論；出院準備度；干預方案；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.017

作者簡介 李媛，護師，碩士研究生在讀

通訊作者 黃孝玲，E?mail：1132701530@qq.com

引用信息 李媛，黃孝玲，牛衍芝，等.基于時機理論構建腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案[J].護理研究，2025，39（1）：103?108.

Construction of an intervention plan for discharge readiness of non?operative patients with lumbar disc herniation based on theory of \"timing it right\"

LI Yuan1， HUANG Xiaoling2*， NIU Yanzhi1， ZHANG Anqi3， LI Shuang4

1.School of Nursing， Changchun University of Traditional Chinese Medicine， Jilin 130000 China； 2. The Third Clinical Hospital Affiliated to Changchun University of Traditional Chinese Medicine; 3. Nursing College of Shanxi Medical University; 4. The First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University

*Corresponding Author" HUANG Xiaoling， E?mail： 1132701530@qq.com

Abstract""" Objective：To develop an intervention program for discharge readiness among non?surgical patients with lumbar disc herniation，providing insights for promoting patient recovery and reducing recurrence rates.Methods：An intervention program for discharge readiness among non?surgical patients with lumbar disc herniation， based on the timing it right theory， was developed through theoretical research， literature screening，and Delphi expert consultation.Results：In the second round of consultation， the expert authority coefficient was 0.874， with item importance scores ranging from 3.72 to 5.00， and the Kendall's coefficient of concordance was 0.258 （Plt;0.001）.The final program comprised five first?level items including the diagnostic phase，acute phase，discharge readiness phase， adjustment phase，and adaptation phase， with 16 second?level items and 37 third?level items.Conclusion：The developed intervention program for discharge readiness among non?surgical patients with lumbar disc herniation，based on the timing it right theory，is scientific，practical，and implementable， providing a reference for patient recovery and reducing recurrence rates.

Keywords""" lumbar disc herniation； theory of \"timing it right\"； discharge readiness； intervention programmes； Delphi process

近年來，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患病人群日益年輕化，我國腰椎間盤突出癥發病率高，受該病困擾的病人達1億～3億人[1?2]。腰椎間盤突出癥病程長、誘因復雜，臨床干預措施主要以綜合治療為主，治療周期漫長且易復發[3?4]。目前我國醫療體制提倡降低平均住院日、提高床位周轉率，建議病人居家進行康復鍛煉[5]，因此，需確保病人院外健康行為管理能力。時機理論是由Cameron等[6]提出，醫護人員協同照護者在疾病不同階段給予病人不同照護的理論框架，從而促使疾病良性發展。出院準備度是病人對自己是否準備好出院的感知和評價，通過分析病人遠程治療和護理的安全性和有效性，做好相關協調工作[7]，降低其再入院風險。出院準備度較好時，出院后病人的生活質量和滿意度評分較高[8]。目前，出院準備度在心內科[9]、兒科[10]、老年科[11]、腫瘤科[12]等得到了廣泛應用，使病人受益良多，但在腰椎間盤突出癥病人中的研究較少。鑒于此，本研究基于時機理論，通過循證與德爾菲專家函詢法構建腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案，旨在為腰椎間盤突出癥病人提供系統的干預措施，以提高病人出院準備度，改善疾病預后。

1" 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由10人構成，包括骨科主任醫師2人（骨A和骨B病區各1人）、副主任醫師1人、主任護師2人（骨A和骨B病區各1人）、副主任護師1人、主管護師2人及護理研究生2人。研究小組分工進行文獻篩選、質量評價、制定函詢問卷、甄選專家、匯集證據并共同討論結果。

1.2 構建腰椎間盤突出癥出院準備度干預方案初稿

1.2.1 基于時機理論擬定干預方案

時機理論分為診斷期、穩定期、準備期、調整期和適應期5個時期，而出院準備度分為準備階段、出院評估階段和出院準備度的感知階段3個階段。時機理論的診斷期可以對應出院準備度的準備階段，穩定期和準備期可對應出院評估階段，調整期和適應期可對應出院準備度的感知階段，由此可見，基于時機理論構建腰椎間盤突出癥出院準備度的干預方案是可行的。

1.2.2 文獻檢索

以“腰椎間盤突出癥/腰椎間盤突出癥非手術病人”“時機理論”“出院/出院準備度/出院準備/出院教育/健康教育/延續性護理”為中文檢索詞，以“lumbar disc herniation/non?operative patients with lumbar disc herniation”“timing it right”“discharge/discharge readiness/discharge education/health education/continuity of care”為英文檢索詞，檢索萬方、中國知網、中國生物醫學數據庫、醫脈通、維普數據庫、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library等數據庫，檢索時限為建庫至2022年12月1日。按照PIPOST原則納入文獻，1）人群（population，P）：行出院教育的腰椎間盤突出癥非手術病人；2）干預措施（intervention，I）：提高腰椎間盤突出癥非手術病人出院康復的各種院內/外證據；3）使用證據的人員（professional，P）：醫療工作者；4）結局（outcome，O）：出院準備度、功能鍛煉/恢復、疾病康復狀況、復發率；5）實踐場所（setting，S）：院內、院外；6）證據的類型（type of evidence，T）：Meta分析/系統評價、隨機對照試驗、證據總結、專家共識、指南、類試驗、觀察性研究。文獻排除標準：1）不能獲得全文或文獻內容不全；2）重復發表在不同出版機構、國內外指南的翻譯版和對指南的解讀等。

1.2.3 形成干預方案初稿

由2名熟悉循證研究的研究者進行文獻篩選，對有分歧的地方邀請第3名研究者協助判定，最終納入17篇，其中隨機對照研究6篇[13?18]、指南2篇[19?20]、專家共識1篇[21]、觀察性研究4篇[22?25]、系統評價1篇[26]、類試驗研究3篇[27?29]。本研究采用時機理論模型為框架并以此進行分期，從疾病相關知識、功能鍛煉指導以及心理支持等方面進行干預指導。研究小組在分析納入文獻后提取有效的干預措施，在遇到相同干預措施時選擇符合我國國情的方式，在此基礎上，圍繞干預措施的有效性、可行性、實用性等進行討論，最后將相應條目匯總，映射到時機理論中，使病人從最開始對疾病有限的認識到了解、掌握疾病相關知識，為自身康復負責。

1.3 擬定函詢問卷

自行設計專家函詢問卷行德爾菲專家函詢，問卷共有3個部分。1）前言：通過闡述本研究的背景、意義、目的、問卷的填寫及計分方式，使專家更好地了解本研究；2）專家函詢表：邀請專家對每個條目的重要性、可操作性進行評價，“很不重要”計1分，“很重要”計5分，并設有備注欄和需添加條目欄，以供專家提出修改意見和添加研究小組未考慮到的方面；3）專家基本情況調查表：用于了解專家基本情況、專家對研究內容的熟悉程度以及專家的判斷依據。

1.4 遴選函詢專家

專家納入標準：1）具有5年及以上的骨科臨床、護理、教育或康復醫學的相關工作經驗；2）職稱中級及以上；3）學歷本科及以上；4）在三級甲等醫院工作；5）知情同意且自愿參加本研究。

1.5 實施專家函詢

2023年2月—4月，研究小組使用電子郵件向遴選專家發送函詢問卷，請專家對每個條目進行評價，于2周內回收。問卷共發放2輪，間隔時間為2周。條目篩選標準（需同時滿足）：重要性評分gt;3.5分，變異系數（CV）lt;0.25，認可率≥50%，滿分率≥20%。

1.6 統計學方法

運用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，定性資料用頻數、百分比（%）描述；符合正態分布的定量資料選用均數±標準差（x±s）描述。專家積極系數使用問卷回收率描述，專家權威程度以權威系數表示，專家意見協調程度以CV及肯德爾和諧系數表示。以Plt;0.05為有統計學意義。

2" 結果

2.1 函詢專家基本情況

共18名專家完成2輪函詢，年齡34～58（42.67±7.46）歲，工作年限5～36（17.28±7.94）年；專家基本情況見表1。

2.2 專家積極程度和權威程度

專家的積極程度以問卷有效回收率及提出的意見數表示。第1輪有效問卷回收率為90%，共提出14條修改建議；第2輪問卷有效回收率為100%，2名專家提出建議。第2輪函詢專家的判斷系數為0.836，對指標的熟悉程度為0.911，權威系數為0.874，表明專家對有關知識較為熟悉，權威度高，對條目判斷的可信度高。

2.3 專家意見協調程度

在2輪專家函詢中，第1輪條目的重要性評分為4.17～4.94分，CV為0.05～0.25；第2輪條目的重要性評分為3.72～5.00分，CV為0.00～0.23，肯德爾和諧系數為0.258（Plt;0.001）。經過2輪專家函詢，專家對各個條目的意見趨于一致，對方案較為認同。

2.4 專家函詢結果

根據第1輪專家的提議及德爾菲專家函詢法的要求，結合臨床工作實際，小組商議后進行修改。條目“腰椎間盤突出癥病程較長，且常反復發作，病人容易產生急躁和恐懼心理，給予情感支持，促使病人心理狀況改善，有助于疼痛緩解”與條目“根據個體差異，針對性進行心理輔導，消除病人的擔憂和顧慮，同時，囑咐家屬關心、安慰、支持病人，幫助建立良好的心態”表達有重合，予以刪除。修改8條具體措施：1）一級條目的“急性加重期”改為“急性期”；2）二級條目的“延續性護理”改為“延續性護理知識”；3）“腰椎間盤突出癥的一般運動包含四肢和脊柱的伸展運動、腹部屈肌和腰背肌收縮訓練”，增加“循序漸進地分組進行鍛煉”；4）“直腿抬高運動，上下午各50次”改為“直腿抬高運動，上下午各30次”；5）“病人出院條件”增加“下肢體及腰椎活動度，步態不影響病人日常活動”；6）“睡硬板床”改為“睡硬度適中的床”；7）考慮到可行性，刪除功能鍛煉里的“三點支撐”；8）三級條目中的“較高或較低的環境溫度均可增加腰椎間盤突出癥的發病風險”，刪除“較高”。第2輪專家提出在診斷期評估病人基本情況時增加“有無既往腰椎間盤突出癥病史”；在急性期“病房內溫度控制在20～24 ℃”；“一般四肢運動”改為“股四頭肌收縮運動：直腿抬高，屈髖屈膝以及空蹬自行車，頻率為20～30次/組，每天2組或3組”，小組討論后同意修改意見。最終構建的干預方案包括5個分期，具體干預措施37條，具體見表2。

3" 討論

3.1 構建的腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案具有科學性

本研究以循證為基礎，通過德爾菲法進行專家函詢，并以時機理論為框架，構建了腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案。循證是構建科學性干預方案的基礎，本研究嚴格按照PIPOST原則進行文獻的納入，歸納促進腰椎間盤突出癥非手術病人提高出院準備度的證據，并以時機理論為框架整理干預方案初稿。此外，本研究所遴選的專家工作經驗豐富，知識儲備充足，能為干預方案提出較為權威的意見。

3.2 構建的腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案與病人的需求契合

腰椎間盤突出癥非手術病人對于疾病相關信息的了解程度[30]、功能鍛煉依從性[31]，以及病人所接收到的支持程度都對病人的疾病轉歸有影響，當病人康復達到一定程度能夠盡可能避免復發甚至減少需要手術的可能性。基于疾病的特點及病人的需求，本研究構建的腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案由醫護人員為病人提供全程康復支持，從病人入院至出院向病人講解疾病的相關信息，以及各階段功能鍛煉的方法、頻次、注意事項，并提倡病人家屬陪同，以促進病人功能鍛煉的積極性；同時，根據不同階段病人的心理狀態給予相應的支持，同時增強病人康復的信心。腰椎間盤突出癥是與長期的不良姿勢有關，干預方案中會指導病人改變不良姿勢，并加強病人的功能鍛煉，減少日常生活與工作帶來的危害。

3.3 構建的腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案具有可行性

本研究構建的方案根據時機理論將護理干預分布在病人疾病進展的不同時期，在治療的同時滿足病人的疾病康復需求。急性期病人應絕對臥床休息，急性期過后的功能鍛煉對于疾病的良好轉歸及預防復發是必要的，但在提倡病人功能鍛煉的過程中會遇到一些阻礙，該方案在急性期通過對病人進行認知干預讓病人接受功能鍛煉；在出院準備期，通過示范及指導病人功能鍛煉的方法和頻次等提高病人功能鍛煉的意愿；在調整期和適應期，提倡病人家屬與病人共同鍛煉，減輕病人鍛煉時的孤獨感。

4" 小結

本研究以時機理論為理論框架并通過循證和德爾菲專家函詢法，構建了腰椎間盤突出癥非手術病人出院準備度干預方案，該方案具有科學性、實用性，同時與病人的需求契合。但由于本研究邀請的專家有限，也未應用于臨床，方案的實施效果尚未可知，后續將應用于臨床檢驗方案的有效性，進一步完善方案的不足之處。

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（收稿日期：2023-09-25；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯 崔曉芳）