青少年特發性脊柱側凸圍麻醉期臨床護理路徑的構建

摘要" 目的：構建青少年特發性脊柱側凸圍麻醉期臨床護理路徑，為該病種的麻醉護理工作提供參考。方法：基于證據總結和德爾菲專家函詢法，依據圍術期麻醉時間序列和工作程序，初步構建青少年特發性脊柱側凸圍麻醉期臨床護理路徑，于2023年9月10日—10月7日對20名專家進行2輪函詢，形成正式的護理路徑。結果：2輪專家函詢的有效問卷回收率均為100%，專家權威系數分別為0.868和0.870，肯德爾和諧系數分別為0.138和0.120。最終形成的臨床護理路徑包含3項一級指標（時間節點）、13項二級指標（護理項目）和87項三級指標（護理內容）。結論：基于證據總結與專家函詢構建的青少年特發性脊柱側凸圍麻醉期臨床護理路徑具有較高的科學性及臨床實用性，可為臨床護理人員麻醉護理提供參考。

關鍵詞" 青少年；青少年特發性脊柱側凸；圍麻醉期；臨床護理路徑；循證護理；Delphi法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.004

基金項目 成都市第三人民醫院院內科研項目普及孵化類項目，編號：CSY?YN?01?2023?053

作者簡介 郭曉睿，護師，碩士研究生

通訊作者 周寒梅，E?mail：2413143272@qq.com

引用信息 郭曉睿，李蕾，張蓉，等.青少年特發性脊柱側凸圍麻醉期臨床護理路徑的構建[J].護理研究，2025，39（1）：19?26.

Construction of clinical nursing pathway in perianesthetic period of adolescent idiopathic scoliosis

GUO Xiaorui， LI Lei， ZHANG Rong， GUO Dan， WANG Kun， XIANG Qingmei， ZHOU Hanmei*

The Third People's Hospital of Chengdu/Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University， Sichuan 610031 China

*Corresponding Author" ZHOU Hanmei， E?mail： 2413143272@qq.com

Abstract""" Objective： To develop a clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period， providing a reference for anesthesia nursing care for this patient population.Methods： Based on evidence synthesis and the Delphi expert consultation method，a preliminary clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period was constructed according to the perioperative anesthesia timeline and work procedures.Two rounds of consultations were conducted with 20 experts between September 10th and October 7th，2023 to finalize the nursing pathway.Results：The effective response rate for both rounds of expert consultations was 100%，with expert authority coefficients of 0.868 and 0.870，and Kendall's coefficient of concordance of 0.138 and 0.120，respectively.The final clinical nursing pathway includes 3 first?level indicators （time points）， 13 second?level indicators （nursing items），and 87 third?level indicators （nursing contents）.Conclusion：The clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period， developed based on evidence synthesis and expert consultation，demonstrates high scientific and clinical practicality， providing a reference for clinical anesthesia nursing staff.

Keywords""" teenagers； adolescent idiopathic scoliosis， AIS； perianesthetic period； clinical nursing pathway； evidence?based nursing； Delphi method

青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種結構性脊柱畸形，其特點是原本健康的兒童在骨骼快速生長的過程中出現正常的椎體排列失代償，包括矢狀面和冠狀面的平衡改變以及椎體旋轉異常[1]。該病多發于10～18歲的青少年[2]。目前，對于站立位冠狀面Cobb角大于40°，經保守治療無效且進行性加重者主要采用后路矯形融合（posterior spinal fusion，PSF）手術進行治療[3]。由于手術難度高，持續時間長，創傷打擊大，且多數病人心肺功能不佳，故實施麻醉的風險程度很高；術后惡心嘔吐、疼痛等問題也影響著病人的恢復；此外，AIS病人多處于成長敏感期，對自身軀體形象關注度高，焦慮、抑郁等心理障礙可能伴隨整個住院周期。因此，有必要進行精細化的圍麻醉期護理，以減少麻醉并發癥發生，減輕術后疼痛，縮短住院時長。臨床護理路徑（clinical nursing pathway， CNP）是指依據每日標準護理計劃為一類特殊病人設定的住院護理模式[4]，它能夠指導護士有預見性地進行工作，同時也使病人明確自己的護理目標，積極配合診療活動。有研究表明，基于臨床護理路徑的照護模式能夠減少AIS病人圍術期血制品的輸注，控制鎮痛藥物使用量，降低疼痛感受，促進早期進食與下床活動，縮短術后住院時長且無并發癥增加[5?9]。由于我國麻醉護理事業起步較晚，尚缺乏相關可供參考的基于該病種與術式的路徑規范。隨著國家醫保支付方式的深化改革，制定符合疾病診斷相關分組（diagnosis related groups， DRG）和按病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）的臨床護理路徑成為滿足病人基本醫療護理需求的重要舉措。為提升麻醉照護質量，規范護理服務流程，響應國家政策，本研究基于證據總結與專家函詢法構建AIS圍麻醉期臨床護理路徑，旨在為臨床醫護人員提供一套科學、嚴謹的操作規范。

1" 方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共10名，由麻醉醫療專家、麻醉護理專家、臨床麻醉護士、脊柱矯形專家以及醫院護理路徑管理委員會主席組成。包括主任醫師2名、主任護師1名、副主任護師1名、主管護師5名和護師1名，其中博士1名，碩士2名，學士7名。2名碩士負責文獻檢索，同其余成員討論路徑指標相關內容，編寫函詢問卷，收集整理數據并進行統計分析；2名主任醫師負責校閱修訂路徑初稿；副主任護師負責篩選和聯系函詢專家，發放函詢問卷，監督研究進程；主任護師負責審核AIS圍麻醉期臨床護理路徑。

1.2 形成初稿

1.2.1 指導依據

本研究護理路徑構建嚴格遵守中華人民共和國國家衛生健康委員會制定的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》[10]，參照《青少年特發性脊柱側凸臨床路徑（2019年版）》[11]，符合《麻醉科醫療服務能力建設指南（試行）》[12]的要求。

1.2.2 AIS圍術期麻醉管理的證據總結

基于PIPOST模型[13]構建循證問題，根據“6S”證據資源金字塔模型[14]，自上而下逐層檢索決策系統、指南網站、專業協會網站、循證數據庫及綜合數據庫，范圍選擇全部字段，檢索時限為建庫至2023年8月1日，根據網站特點構建合適的檢索策略。中文數據庫以知網為例，檢索策略為：（青少年特發性脊柱側凸[全文] OR青少年特發性脊柱側彎[全文]）AND（圍手術期[全文] OR圍術期[全文] OR術前[全文] OR術中[全文] OR手術[全文] OR術后[全文]）AND（麻醉[全文]）AND（指南[全文] OR專家共識[全文] OR證據總結[全文] OR最佳實踐[全文] OR推薦實踐[全文] OR系統評價[全文] OR Meta分析[全文]）；英文數據庫檢索策略以PubMed為例，檢索策略為：（adolescent idiopathic scoliosis[All Fields]）AND（perioperative[All Fields] OR preoperative [All Fields] OR intraoperative [All Fields] OR operative [All Fields] OR postoperative [All Fields]）AND（anesthesia [All Fields]）AND（guideline*[All Fields] OR evidence summar*[All Fields] OR expert consensus*[All Fields] OR best practice*[All Fields] OR recommended practice*[All Fields] OR systematic review*[All Fields] OR Meta?analys*[All Fields]）。文獻納入標準：研究群體為年齡10～18歲的AIS病人，并行PSF手術；研究內容需涉及AIS病人圍術期的麻醉管理；文獻類型為指南、專家共識、證據總結、最佳實踐、推薦實踐、系統評價和Meta分析等。文獻排除標準：信息缺失、無法獲取全文或重復發表的文獻；簡化版、解讀版及非最新的指南及共識；質量評價較低的文獻。指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（2017版）[15]進行質量評價；計算機決策信息、證據總結、最佳實踐和推薦實踐采用追溯原始文獻的方法[16]，根據研究類型采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute， JBI）相應的標準進行評價；專家共識、系統評價和Meta分析采用JBI真實性評價工具（2016版）[17]進行評價標準。由2名經過系統循證理論培訓的碩士研究生獨立進行評價，若雙方評價結果存在分歧，且溝通后未能達成一致，則請第3名研究成員進行審閱，決定剔除或保留。證據整理匯總后，采用JBI證據預分級系統（2014版）[18]進行等級劃分，分為1～5級。該證據總結已通過復旦大學循證護理中心審核注冊，注冊號：ES20233045。

1.2.3 小組討論

小組成員共召開2次集體會議，通過對證據總結的內容進行分析，參考《麻醉護理學》[19]、《麻醉學》[20]和《脊柱外科麻醉學》[21]等權威書目，依據圍術期麻醉時間序列和工作程序，形成AIS病人圍術期麻醉臨床護理路徑初稿，共包含3項一級指標（時間節點）、13項二級指標（護理項目）和87項三級指標（護理內容）。

1.3 編制函詢問卷

該問卷包括致專家信、概念介紹、路徑指標函詢問卷以及專家情況調查表4個部分。致專家信主要介紹本研究的背景、目的、意義及注意事項。概念介紹主要解釋路徑內容中涉及的專有名詞的具體內涵。路徑指標函詢問卷包括各級指標的內容、重要性賦值表和專家意見欄，專家可采用Likert 5級評分法對各項指標逐一進行評價，從“很不重要”到“非常重要”依次賦值為1～5分，并可提出相應的意見。專家情況調查表分為3個部分，包括一般信息調查表（如性別、年齡、工作年限等）、熟悉程度調查表（包括“很熟悉”“熟悉”“較熟悉”“一般”“較不熟悉”“很不熟悉”6個等級，對應賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0分）和判斷依據調查表（通過理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解和直覺4個方面進行評估，以大、中、小3個層次分級評分）[22]。

1.4 遴選函詢專家

德爾菲專家咨詢的人數一般確定為15～50人[23]，本研究共納入20名專家。遴選標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在三級甲等醫院從事麻醉醫療或護理工作10年以上；有PSF手術相關麻醉醫療或護理經驗；了解臨床護理路徑相關內容；對本研究關注度較高，自愿積極參與。

1.5 實施專家函詢

于2023年9月10日—10月7日進行專家函詢，根據專家偏好，問卷以電子郵件或紙質郵寄的方式進行發放和回收，要求1周內返回，并依據以下修訂原則進行修改、補充、增加和刪除。1）對提出修改或補充意見的指標經小組討論調整后加入下1輪函詢問卷中；2）新增指標直接加入下1輪函詢問卷中；3）刪除重要性評價均分lt;3.5分或滿分比lt;0.2，且變異系數（CV）gt;0.25的指標。經過2輪函詢，統計結果達標，意見趨于一致，函詢結束，形成正式的AIS圍麻醉期臨床護理路徑。

1.6 統計學方法

數據雙人核查錄入Excel，導入SPSS 26.0進行分析。定性資料用頻數和百分比（%）描述，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）描述。專家積極程度用問卷回收率表示；專家意見集中程度用滿分比表示；協調程度用CV和肯德爾協調系數表示；專家意見權威程度（Cr）依據判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）計算，Cr=（Cα+Cs）/2。以Plt;0.05為有統計學意義。

2" 結果

2.1 專家基本情況

本研究共納入來自我國西南、西北、華北、華東、華中、華南和東北地區的12所三級甲等醫院的20名麻醉醫療或護理專家。專家年齡（43.0±6.0）歲；工作年限為（19.3±8.1）年；高級職稱11名，中級職稱9名；博士4名，碩士5名，本科11名；博士生導師2名，碩士生導師1名；醫生9名，護士11名。

2.2 專家積極程度與權威程度

本研究共進行2輪專家函詢。第1輪發放20份函詢問卷，回收有效問卷20份，有效回收率為100%，共有8名專家提出修改意見；第2輪發放20份函詢問卷，回收有效問卷20份，有效回收率為100%，無專家提出修改意見。2輪專家函詢的Ca分別為0.965和0.960，Cs分別為0.770和0.780，Cr分別為0.868和0.870。一般認為問卷回收率gt;70%專家積極性較好；Cr≥0.7為可接受信度。故本研究專家的參與積極程度與權威程度較高。

2.3 專家意見集中程度與協調程度

一般而言，重要性得分越高，滿分比越高，說明專家意見越集中；CVlt;0.25或肯德爾協調系數顯著性檢驗Plt;0.05，說明專家意見較協調。各級指標在2輪函詢的重要性均值分別為4.00～4.95分和4.40～4.90分，均gt;3.5分；滿分比分別為0.35～0.90和0.40～0.95，均gt;0.2。第1輪專家函詢的CV為0.06～0.27，肯德爾協調系數為0.138（Plt;0.001）；第2輪專家函詢的CV為0.04～0.13，肯德爾協調系數為0.120（Plt;0.001）。說明本研究的專家意見較為集中，意見協調程度較高，一致性良好。

2.4 專家函詢結果

第1輪函詢結束后，根據修訂原則對相應路徑指標進行了改動。1）修改項：“病史資料評估”修改為“了解病史資料”；“體格檢查評估”修改為“了解入院體格檢查結果”；“實驗室檢查評估”修改為“了解術前實驗室檢查結果”，并補充“高熱基因篩查”；“輔助檢查評估”修改為“了解術前輔助檢查結果”；“麻醉專科評估”修改為“配合麻醉醫師完成專科評估”；“常規護理評估”修改為“了解入院護理常規評估結果”；“麻醉相關介紹”修改為“手術麻醉入室流程介紹”；“評估靜脈穿刺部位有無紅腫、靜脈炎及滲漏等情況，檢查鎮痛泵連接通路是否完好”修改為“評估穿刺部位皮膚與靜脈情況”；“鎮痛泵檢查與維護：是否運行正常，有無卡頓、阻塞、電量不足、停止運行等故障，找明原因并處理”修改為“鎮痛泵檢查與維護：連接通路有無松動、阻塞或脫落、是否運行正常，有無卡頓、電量不足、停止運行等故障，找明原因并處理。”。2）補充項：“術中喚醒指導”補充備注“需要時”；“再次進行術中喚醒宣教”補充備注“需要時”；“配合麻醉醫師完成術中喚醒”補充備注“需要時”；“膀胱準備指導：入室前排空膀胱”補充備注“入室后安置尿管”；“配合麻醉醫師完成應急處置”補充備注“根據病人情況”；“遵醫囑檢查準備麻醉器具：呼吸道一次性耗材、動靜脈通路一次性耗材”補充“神經阻滯一次性耗材、麻醉輔助器械”；“配合麻醉醫師完成口腔表面麻醉、喉上神經阻滯、環甲膜穿刺”補充“清醒氣管插管”；“導管護理：導管風險評估；妥善固定，標識明確，維持通暢；觀察引流液的量、顏色和性狀”補充“明確導管數量”。

第2輪函詢無專家提出修訂意見，統計結果達標，函詢結束，形成正式的AIS圍麻醉期臨床護理路徑，其中一級指標（時間節點）3項、二級指標（護理項目）13項和三級指標（護理內容）87項，具體見表1。

3" 討論

3.1 AIS圍麻醉期臨床護理路徑具有科學性

本研究護理路徑的構建基于證據總結與德爾菲專家函詢法，將現有AIS圍術期麻醉管理的最佳證據與臨床醫療、護理專家意見相結合，參照權威教材與亞專科書籍，并圍繞國家衛生健康委員會發布的指導意見進行編撰，方法學與內容均具有科學性。

本研究基于PIPOST模型進行問題構建，依照“6S”金字塔資源序列檢索各類文獻數據庫與專業協會網站，制定合適的檢索表達式與文獻納排標準，參與評價與整合的研究者均接受過系統的循證理論培訓，保證了整個過程的科學性；依照JBI評價標準對證據內容進行等級劃分，為相關條目的編寫提供可靠支撐；且本研究已在復旦大學循證護理中心完成注冊審核，方法、過程、結論公開透明，復現性良好。

本研究函詢的專家來自我國西南、西北等7個地區的三級甲等醫院，地域代表性良好；從事領域主要為圍術期麻醉醫療與護理實踐，均具有10年以上工作經驗，其中高級職稱占比高，表明專家具有較好的理論素養和豐富的臨床經驗；2輪函詢有效問卷回收率均為100%，說明專家參與積極性佳；第1輪函詢中有8名專家提出修改意見，說明對研究問題的關注度高；2輪函詢Cr分別為0.868和0.870，說明專家權威程度較高；第2輪專家函詢的CV為0.04～0.13，肯德爾協調系數為0.120（Plt;0.001），說明函詢專家意見較為集中，協調程度較高，結果可靠。

3.2 AIS圍麻醉期臨床護理路徑具有實用性

AIS病人術前往往合并心、肺功能異常；心理異常和情緒障礙也可能對手術滿意度和術后康復產生影響；且手術復雜，面臨手術創傷大、時間長、難度大、出血多、脊髓神經損傷風險高等問題；手術及全身麻醉對多器官系統的打擊等均可直接影響病人術后康復鍛煉的進程[24]。因此，精細化的圍麻醉期護理對促進病人康復至關重要。

由于我國麻醉護理事業起步較晚，現有研究多是多學科協作制定的綜合管理方案，所呈現的麻醉專科護理內容不足，對臨床實踐參考價值有限；且多數醫院巡回護士承擔了麻醉護士的部分職責，麻醉評估與指導也僅由醫生提供，麻醉醫生仍停留在既往“亦醫、亦技、亦護”的狀態，未能充分發揮麻醉護士的關鍵作用與功能。根據國家衛生健康委員會推行的《麻醉科醫療服務能力建設指南（試行）》[12]，麻醉護士需在圍術期完成麻醉前準備、麻醉誘導期護理、麻醉維持期護理、麻醉恢復期護理、麻醉后監護治療病房護理、麻醉后隨訪及急性疼痛護理，本研究基于上述要求，制定了符合國家要求的臨床護理路徑，有利于規范AIS病人圍術期麻醉護理服務的流程與內容，降低麻醉風險，提升麻醉管理質量，提高病人圍麻醉期的舒適度，促進術后加速康復；有利于減少麻醉護士重復勞動，提供工作效率，使護理干預更具有主動性和預見性；有利于實現該術式麻醉護理的標準化管理，引導麻醉醫護職能的分離，適應專科發展的現實需求。

3.3 AIS圍麻醉期臨床護理路徑具有現實性

2021年，國家醫保局開展疾病診斷相關分組（DRG）/按病種分組付費（DIP）支付方式改革3年行動計劃，加快推進支付方式改革全覆蓋。部分公立醫院通過DRG病種與臨床路徑管理相結合的方式規范診療行為，以進行精細化成本管控[25]。臨床護理路徑的建立與應用是公立醫院護理改革的重要內容，對于規范護理行為，提高護理質量，減少住院天數和醫藥費用具有十分重要的意義，AIS圍麻醉期臨床護理路徑正是基于此做出的嘗試。目前，麻醉護理在我國尚處于新興階段，作為加速康復外科實踐的重要環節，它的開發為拓展臨床護理路徑與DRG/DIP支付的深度融合提供了新的思路，它將強化對PSF手術麻醉護理流程，提升護理質量，促進護士為病人提供更高效、經濟和更具人文關懷的護理服務。

4" 本研究的局限性

在證據總結過程中，由于所納入的文獻多為專家共識，證據等級偏低，臨床實際護理效果有待驗證；專家函詢內容條目較多，可能造成專家評分過程注意力的分散，在一定程度上可能影響結果的嚴謹性。但本研究臨床護理路徑基本遵守了行業現行的規范和指南，故可在醫院臨床路徑管理委員會充分評估與審核后決定是否應用于臨床。同時，也提示需要進一步開展AIS圍麻醉期相關的高質量原始研究，以便更好地指導臨床實踐。

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（收稿日期：2023-10-31；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯 崔曉芳）