摘要：目的：探討在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科在臨床醫(yī)學(xué)（5+3一體化）學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)模式的效果。方法：選取南京醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)（5+3一體化）兩個(gè)班76名見習(xí)學(xué)生，隨機(jī)分成觀察組（CBL教學(xué)模式）38人和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)模式）38人。教學(xué)結(jié)束后對(duì)入組學(xué)生展開問卷調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)兩組考核成績(jī)及教學(xué)效果滿意度，最后對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：觀察組理論、分析題型成績(jī)及總成績(jī)均高于對(duì)照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），觀察組教學(xué)效果滿意度更高（p＜0.05）。結(jié)論：CBL教學(xué)模式在此類見習(xí)教學(xué)中有顯著的效果，其可促進(jìn)學(xué)生有效學(xué)習(xí)并改善學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，對(duì)教師的教學(xué)也有幫助作用，和傳統(tǒng)教學(xué)模式相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，在此領(lǐng)域的見習(xí)教學(xué)中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)模式；耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)；臨床見習(xí)教學(xué)

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)、操作要求較高的臨床二級(jí)學(xué)科［1］，該學(xué)科具有復(fù)雜的腔洞型解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，涵蓋了耳、鼻、咽、喉、氣管與食管、顱底及頭頸相關(guān)多個(gè)領(lǐng)域，學(xué)生很難完全掌握其臨床知識(shí)和技能，增加了耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的難度。我國大部分醫(yī)學(xué)高校側(cè)重于書本知識(shí)傳授的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而臨床見習(xí)是從學(xué)校理論知識(shí)通往臨床技能學(xué)習(xí)的非常重要的階段，也是醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)前親身接觸臨床并養(yǎng)成良好的診療思維的啟蒙階段。單純的傳統(tǒng)教學(xué)模式難以使醫(yī)學(xué)生形成感性、多維的認(rèn)識(shí)，且教學(xué)氣氛沉悶，效果不佳，因此，探索新的耳鼻咽喉頭頸外科臨床見習(xí)教學(xué)的優(yōu)化模式迫在眉睫。

基于案例教學(xué)法（CaseBasedLearning，CBL）是一種以臨床病案為核心、學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)的情景體驗(yàn)式的教學(xué)方法［2］。既往文獻(xiàn)表明CBL教學(xué)模式可以顯著提高教學(xué)效果［34］，該模式增加了學(xué)生感性認(rèn)識(shí)及學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了臨床思維能力，同時(shí)還具有以解決問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（ProblemBasedLearning，PBL）優(yōu)點(diǎn)，非常貼合臨床見習(xí)醫(yī)學(xué)教育。目前我科已經(jīng)將其應(yīng)用到耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)研究情況如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)（5+3一體化）兩個(gè)班見習(xí)生（76人），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即采用CBL教學(xué)模式的觀察組（38人）和采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組（38人），由同一位具有豐富教學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)的帶教教師完成相關(guān)教學(xué)。所有見習(xí)生均簽署知情同意書。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩組的性別、年齡、成績(jī)相關(guān)數(shù)據(jù)不存在統(tǒng)計(jì)差異。

1.2教學(xué)方法及教學(xué)過程

（1）觀察組教學(xué)方法（CBL教學(xué)模式）：CBL教學(xué)模式注重培養(yǎng)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、獨(dú)立思考及解決問題的能力，要求師生同步參與，交流反饋，教師引導(dǎo)，學(xué)生實(shí)踐。教學(xué)方法及過程如下：①選擇典型案例：帶教教師從住院患者病例系統(tǒng)中選取并整理出符合教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)內(nèi)容的臨床病例資料。②提前布置作業(yè)：帶教教師將病例資料及相關(guān)問題整理成PPT，提前發(fā)給學(xué)生，并督促學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)。③學(xué)生臨床實(shí)踐：組織學(xué)生接診患者，進(jìn)行病史采集、體格檢查，帶教教師在旁邊實(shí)時(shí)補(bǔ)充。④帶教授課：授課時(shí)，帶教教師針對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐中暴露的問題及操作的難點(diǎn)，并圍繞病例問題介紹相關(guān)概念，講解該病例涉及的解剖、疾病的病因、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療與預(yù)后及其他實(shí)際操作重點(diǎn)及技巧等知識(shí)。⑤學(xué)生反饋：要求每位學(xué)生提出本次教學(xué)案例中的疑點(diǎn)及難點(diǎn)，小組長書面歸納整理相關(guān)問題，反饋給帶教教師。⑥師生相互討論交流：帶教教師根據(jù)反饋的問題，逐步引導(dǎo)，闡明論點(diǎn)論據(jù)，如有解剖等問題則輔以既往相關(guān)手術(shù)視頻錄像進(jìn)一步講解，講解過程中可以隨時(shí)相互討論交流。⑦歸納總結(jié)學(xué)習(xí)成果：在帶教教師指導(dǎo)幫助下，學(xué)生自己分析解答該病例相關(guān)問題，并最終歸納總結(jié)出該疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，最后完成同學(xué)間及師生間的學(xué)習(xí)成果共享。

（2）對(duì)照組教學(xué)方法（傳統(tǒng)教學(xué)模式——講授法）：講授法是我國目前最常使用的一種傳統(tǒng)教學(xué)方法，該教學(xué)方法是教師借助媒介或者直接口述向?qū)W生傳授知識(shí)，即教師講、學(xué)生聽的“填鴨式教學(xué)”模式。教學(xué)方法及過程如下：①選擇典型案例：同上文觀察組教學(xué)方法。②整理教案，帶教教師整理教學(xué)PPT等教學(xué)資料。③帶教授課：在示教室里，帶教教師向?qū)W生講授教學(xué)內(nèi)容PPT，講解疾病的解剖、病因、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療與預(yù)后及其他操作檢查的要點(diǎn)及技巧等知識(shí)。④學(xué)生臨床實(shí)踐：帶教教師示教病史采集及體格檢查后，學(xué)生進(jìn)行病史采集、體格檢查。⑤歸納總結(jié)學(xué)習(xí)成果：以組為單位開展討論，對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行匯總并提出問題，帶教教師進(jìn)行分析后提出解答。

1.3教學(xué)評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后對(duì)兩組進(jìn)行考核，具體包括客觀考核及主觀評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。其中，客觀考核部分涉及理論基礎(chǔ)題型60分，涉及病例分析題型40分。主觀評(píng)價(jià)部分采用問卷調(diào)查方法統(tǒng)計(jì)學(xué)生滿意度，滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，總滿意度為（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總計(jì)人數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)通過SPSS20.0軟件處理且進(jìn)行差異分析，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)基于（x-±s）描述，差異性水平通過方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過百分比描述且予以χ2檢驗(yàn)，通過p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1觀察組和對(duì)照組的理論考核成績(jī)比較

結(jié)果（表1）顯示：觀察組理論基礎(chǔ)題型成績(jī)?yōu)?3.47±1.98分，高于對(duì)照組的47.43±2.17分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；觀察組病例分析題型成績(jī)?yōu)?4.24±2.03分，高于對(duì)照組的28.14±2.06分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；觀察組總成績(jī)?yōu)?7.71±2.01分，高于對(duì)照組的75.57±2.16分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

2.2觀察組和對(duì)照組的教學(xué)滿意度調(diào)查比較

結(jié)果（表2）顯示：觀察組總滿意度為100%，高于對(duì)照組的82%，差異很顯著（p＜0.05）。

3討論

臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院教育工作中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其質(zhì)量的好壞直接影響到學(xué)生知識(shí)的掌握情況。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的學(xué)習(xí)范圍不斷擴(kuò)大，對(duì)學(xué)科教學(xué)也提出了更高的要求。耳鼻咽喉頭頸外科的腔洞型的解剖特征很顯著，在解剖教學(xué)中難以直觀清楚地感性認(rèn)知，這就對(duì)學(xué)生空間想象力提出較高要求，同時(shí)需要他們有很強(qiáng)的邏輯思維能力。在此因素影響下，學(xué)生無法深入理解教學(xué)內(nèi)容，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不強(qiáng)，從而顯著影響了教學(xué)質(zhì)量。

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)前親身接觸臨床的啟蒙階段，養(yǎng)成良好的臨床見習(xí)思維習(xí)慣及學(xué)習(xí)能力，有利于提高學(xué)生以后的臨床實(shí)習(xí)及臨床工作的診治能力。以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式常常采用“填鴨式教學(xué)”，教師在上面講課，講述每年一成不變的PPT，學(xué)生聽著枯燥無味的講述。對(duì)于初次接觸臨床且毫無臨床思維及診治能力的見習(xí)學(xué)生來講，這無疑難度極大，甚至在實(shí)際的傳統(tǒng)教學(xué)過程中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)存在部分學(xué)生跟不上教師的思路后開始失去見習(xí)學(xué)習(xí)興趣的情況。本文在研究過程中為解決這一問題，而引入CBL教學(xué)模式，且在主客觀評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上討論了其在耳鼻咽喉頭頸外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，以期為在此領(lǐng)域教學(xué)中的應(yīng)用提供參考。

1870年，美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長ChristopherColumbusLangdell提出了CBL教學(xué)模式的理念，并將其應(yīng)用于法學(xué)教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果［5］。在不斷改進(jìn)和完善后，CBL教學(xué)模式已經(jīng)較為成熟，在各方面的學(xué)科教學(xué)中獲得廣泛應(yīng)用，為高等醫(yī)學(xué)教學(xué)效果的提升提供強(qiáng)大支持［67］。CBL教學(xué)模式的理念逐漸在臨床醫(yī)學(xué)的高等教學(xué)中形成，具有如下優(yōu)勢(shì)：①以實(shí)際案例為引導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)，使師生同時(shí)進(jìn)入課堂案例創(chuàng)設(shè)的情景教學(xué)中；②教師傳授知識(shí)的單一角色被改變，學(xué)生在課程中的主動(dòng)性明顯提高；③有利于活躍課堂氛圍，學(xué)生的專注力顯著增強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性得以提高。教師在醫(yī)院見習(xí)期間開展CBL教學(xué)模式，利用醫(yī)院豐富多樣的臨床病例，讓學(xué)生在見習(xí)期間學(xué)到更多的臨床知識(shí)。本次研究結(jié)果表明，觀察組理論基礎(chǔ)題型成績(jī)、分析題型成績(jī)及總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05），這表示CBL教學(xué)模式在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中理論實(shí)踐知識(shí)能力的掌握優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式；觀察組（采用CBL教學(xué)模式）的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式），由此可判斷出這種教學(xué)過程中課堂氛圍更活躍，學(xué)生可更輕松地學(xué)習(xí)，這與既往其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［8］。

在目前新理念及新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床見習(xí)教學(xué)的背景下，需要對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行大力改進(jìn)，引入新理念及新技術(shù)，進(jìn)行開拓創(chuàng)新，這樣可更直觀生動(dòng)地進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)。在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)見習(xí)教學(xué)領(lǐng)域，引入這種教學(xué)模式有多方面價(jià)值，不過依然應(yīng)該繼續(xù)改進(jìn)。CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，更能增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，可以激發(fā)學(xué)生探索新知識(shí)的熱情，培養(yǎng)和鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，使學(xué)生對(duì)復(fù)雜難懂的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)解剖生理知識(shí)及臨床知識(shí)運(yùn)用的掌握能力顯著提高。同時(shí)，師生交流互動(dòng)增多，滿意度顯著提高，為以后的臨床實(shí)習(xí)及工作奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［9］。

鑒于CBL教學(xué)模式是師生互動(dòng)、共同參與的教學(xué)方式，我科在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法時(shí)也發(fā)現(xiàn)了存在的相關(guān)問題。由于學(xué)生習(xí)慣了以往常規(guī)的“填鴨式教學(xué)”模式，適應(yīng)并接受新的教學(xué)模式需要一定的時(shí)間，同時(shí)也需要優(yōu)秀的教學(xué)案例。教學(xué)案例的設(shè)計(jì)需要巧妙、有吸引力，并且需要貼合臨床實(shí)踐，方可以引起學(xué)生的興趣，使學(xué)生充分參與其中。這意味著臨床教師在身兼臨床醫(yī)療工作的同時(shí)，要有更多的時(shí)間來探究并設(shè)計(jì)教案所需的病例，這無疑增加了臨床帶教教師的工作量，對(duì)于如何解決這一問題，我們希望更多的單位參與其中，一起針對(duì)每種疾病設(shè)計(jì)出相應(yīng)的CBL教學(xué)案例模板，并在各自的教學(xué)實(shí)踐中優(yōu)化教學(xué)病案模板，并實(shí)行信息共享及不斷地實(shí)時(shí)更新教案模板，以此來減輕臨床帶教教師的工作量。當(dāng)然，在見習(xí)教學(xué)過程中，帶教教師要深入了解和傾聽學(xué)生對(duì)見習(xí)教學(xué)的反饋意見和看法，進(jìn)一步總結(jié)CBL教學(xué)模式的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而反饋到實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，不斷地優(yōu)化見習(xí)教學(xué)流程，提高臨床見習(xí)教學(xué)水平，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維和診治習(xí)慣，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。

總之，在此領(lǐng)域的臨床見習(xí)教學(xué)中，CBL教學(xué)模式有較高應(yīng)用價(jià)值，可顯著改善教學(xué)，提高學(xué)生的思維能力，增強(qiáng)了師生互動(dòng)。對(duì)于初次接觸臨床的醫(yī)學(xué)見習(xí)學(xué)生來講，CBL教學(xué)模式在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的臨床見習(xí)中的應(yīng)用，規(guī)避了傳統(tǒng)“填鴨式教學(xué)”模式的弊端，提高了實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于培養(yǎng)學(xué)生以臨床醫(yī)生的診療和思維習(xí)慣來學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率。當(dāng)然，對(duì)于教師而言，該教學(xué)模式有利于教師融入學(xué)生中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，了解學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)，從而提升教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)水平。在此前提下，我們也要不斷地學(xué)習(xí)和改良，以期總結(jié)創(chuàng)新出更有效的高校臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)模式。

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作者簡(jiǎn)介：張丙文（1987—），男，漢族，山東臨沂人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)的臨床研究。

*通訊作者：趙真（1979—），男，漢族，江蘇南京人，博士，講師，副主任醫(yī)師，主要從事耳科學(xué)基礎(chǔ)理論及眩暈機(jī)制學(xué)的研究。