醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理在2型糖尿病病人中的應(yīng)用

基金項(xiàng)目 山西省科技戰(zhàn)略研究專項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：202304031401127

作者簡(jiǎn)介 唐威，副主任護(hù)師，本科，E?mail：hlbttw@126.com

引用信息 唐威，王偉麗，張靜，等.醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理在2型糖尿病病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2596?2600.

Application of hospital?community?family ternary linkage continuous nursing in patients with type 2 diabetes mellitus

TANG Wei， WANG Weili， ZHANG Jing， HAN Ting， WANG Xinting， DU Xiaomei， WANG Shuo

The Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" TANG Wei， E?mail： hlbttw@126.com

Keywords""" diabetes mellitus； hospital?community?family ternary linkage； continuous care； self?management ability； self?efficacy

摘要" 目的：探討醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病病人自我管理能力、自我效能感、代謝相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選取2022年1月—7月入住我院內(nèi)分泌科的108例病人，應(yīng)用醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行為期18個(gè)月的干預(yù)。分別于干預(yù)前及干預(yù)3、6、9、12、18個(gè)月后評(píng)估病人的自我管理能力、自我效能感和代謝相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：干預(yù)不同時(shí)間，2型糖尿病病人的自我管理能力、自我效能感、空腹血糖、糖化血紅蛋白、葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式有助于提升2型糖尿病病人的自我管理能力和自我效能感，改善代謝相關(guān)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞" 糖尿病；醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)；延續(xù)護(hù)理；自我管理能力；自我效能

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.027

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）是由遺傳和環(huán)境等多種因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，長(zhǎng)期慢性高血糖可引起多種并發(fā)癥，損傷全身多個(gè)器官功能。據(jù)國(guó)際2型糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2030年，全球2型糖尿病病人將達(dá)到4.39億人[1]。目前，我國(guó)2型糖尿病病人高達(dá)1.14億人，占全世界病人總數(shù)的1/3[2]。2型糖尿病一經(jīng)確診，需終身治療，其治療效果不僅與治療方案有關(guān)，還與病人對(duì)疾病的認(rèn)知及自我管理密切相關(guān)。有研究認(rèn)為，2型糖尿病自我管理能力在代謝指標(biāo)控制、心理健康和生活質(zhì)量等方面具有重要作用[3]。延續(xù)護(hù)理有助于病人獲得連續(xù)性護(hù)理服務(wù)[4]。本研究通過(guò)醫(yī)院?社區(qū)?家庭延續(xù)護(hù)理模式，確保病人能夠得到全生命周期的延續(xù)性護(hù)理，提高其生活質(zhì)量。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法，選取2022年1月—7月入住我院內(nèi)分泌科的2型糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；溝通無(wú)障礙且愿意定期參加隨訪者；知悉研究具體事項(xiàng)，且簽署病人知情同意書(shū)；無(wú)腦血管疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；能熟練使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的軀體性障礙疾病；合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如Wagner分級(jí)2級(jí)、視網(wǎng)膜病變、腎臟中重度損害等）；嚴(yán)重精神障礙者；生活自理能力極差；妊娠期糖尿病；1型糖尿病。本研究獲得山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式管理

1.2.1 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式組成

1.2.1.1 醫(yī)院端口

負(fù)責(zé)病人住院期間的管理及制定出院后的治療方案。病人出院時(shí)，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)）對(duì)接，醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供給病人后續(xù)治療與護(hù)理方案，同時(shí)提供糖尿病健康教育視頻，并不斷更新與維護(hù)。病人住院期間，建立病人數(shù)據(jù)庫(kù)（包括糖尿病類型、發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥類型、年齡、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、社會(huì)支持系統(tǒng)等），并將病人的信息根據(jù)年齡、時(shí)間順序歸檔分類，并在隨訪過(guò)程中動(dòng)態(tài)更新數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容。根據(jù)病人數(shù)據(jù)庫(kù)的信息制定個(gè)體化2型糖尿病病人的教育模塊（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)、藥物注射、并發(fā)癥護(hù)理等），病人出院時(shí)與社區(qū)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享。醫(yī)院的糖尿病治療與護(hù)理成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病專科護(hù)士、健康教育護(hù)士、傷口治療師、營(yíng)養(yǎng)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、心血管內(nèi)科醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師等。具體干預(yù)方法：1）將病人的信息錄入醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式管理數(shù)據(jù)庫(kù)，并按時(shí)間、年齡段歸類，填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷了解病人的一般狀況；2）指導(dǎo)病人在醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式管理平臺(tái)每日閱讀20 min個(gè)體化2型糖尿病病人的教育模塊，并把1 d的相關(guān)信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，平臺(tái)由專人維護(hù)，并提醒病人閱讀及信息填寫(xiě)；3）病人在醫(yī)院就診后，把更新的病情、治療方案及檢查結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫(kù)；4）制訂病人的隨訪計(jì)劃，告知下次就診時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)；5）提供在線咨詢，病人可以在線咨詢相關(guān)問(wèn)題，專業(yè)人員給予解答；6）將病人的信息與社區(qū)進(jìn)行對(duì)接，社區(qū)負(fù)責(zé)病人在院外的治療、護(hù)理及健康指導(dǎo)；7）根據(jù)病人的需求，在平臺(tái)不斷更新糖尿病健康知識(shí)。

1.2.1.2 社區(qū)端口

社區(qū)在負(fù)責(zé)管轄的病人中起到監(jiān)督和指導(dǎo)病人的作用，動(dòng)態(tài)了解病人的病情變化。當(dāng)病人病情控制不佳時(shí)，積極向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。社區(qū)在醫(yī)院和家庭端之間起著重要的作用。1）根據(jù)醫(yī)院為病人制定的方案，社區(qū)監(jiān)督病人每日健康打卡，報(bào)告行為改變及病情變化，對(duì)于自我管理不好的病人予以監(jiān)督和指導(dǎo)；2）病人病情變化、需轉(zhuǎn)診醫(yī)院時(shí)，社區(qū)與醫(yī)院對(duì)接，積極協(xié)助病人轉(zhuǎn)診；3）每個(gè)月社區(qū)隨訪病人，了解病人的病情、自我管理能力和生活質(zhì)量的變化；4）在醫(yī)院和病人之間積極協(xié)調(diào)，并根據(jù)病人的需求改善醫(yī)療服務(wù)。

1.2.1.3 家庭端口

病人可以通過(guò)智能手機(jī)隨時(shí)隨地了解糖尿病知識(shí)以及在線咨詢問(wèn)題，節(jié)省了看病就診的時(shí)間以及預(yù)約等待的時(shí)間，提高了病人的滿意度。病人每日填寫(xiě)病人日志，醫(yī)院和社區(qū)可動(dòng)態(tài)了解病人病情變化，不斷調(diào)整治療及護(hù)理方案，監(jiān)督指導(dǎo)病人的行為習(xí)慣及生活方式。

1.2.2 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式的應(yīng)用

在病人住院期間或門(mén)診就診時(shí)，由醫(yī)院負(fù)責(zé)首診的糖尿病專科護(hù)士對(duì)病人的信息進(jìn)行錄入，并讓病人簽署知情同意書(shū)，并告知病人今后的糖尿病管理工作采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)軟件的形式。幫助病人在手機(jī)上安裝醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式管理平臺(tái)的應(yīng)用軟件，并演示軟件的使用方法。在確保病人掌握軟件使用方法的基礎(chǔ)上，制定病人的健康教育方案，細(xì)化教育內(nèi)容。在今后的管理過(guò)程中，病人根據(jù)方案要求，客觀、真實(shí)填寫(xiě)模塊數(shù)據(jù)內(nèi)容（飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、口服藥物、低血糖等），平臺(tái)對(duì)于監(jiān)測(cè)到的內(nèi)容及時(shí)給予反饋，如遇到在線咨詢及時(shí)給予解答。醫(yī)院定時(shí)培訓(xùn)社區(qū)管理人員有關(guān)2型糖尿病教育管理內(nèi)容以及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用規(guī)范、注意事項(xiàng)，并在醫(yī)院、社區(qū)、家庭3個(gè)端口之間可以開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診及線上診療服務(wù)。

社區(qū)工作人員利用信息管理平臺(tái)每日管理病人的監(jiān)測(cè)日志，并每日按時(shí)發(fā)送提醒信息，及時(shí)監(jiān)督病人的自我管理情況。每個(gè)月進(jìn)行1次線下隨訪，根據(jù)病人的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)、血糖值等情況制訂病人下一階段的管理目標(biāo)和計(jì)劃。若病人病情控制不佳需轉(zhuǎn)診時(shí)，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

病人通過(guò)家庭端每日在網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中閱讀2型糖尿病相關(guān)知識(shí)，填寫(xiě)監(jiān)測(cè)日志，有問(wèn)題隨時(shí)線上提問(wèn)社區(qū)或醫(yī)院的管理人員。線上咨詢不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，便捷、高效。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷

根據(jù)文獻(xiàn)以及研究目的自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、職業(yè)、文化程度、吸煙、個(gè)人收入、病程等。

1.3.2 糖尿病自我管理能力量表（The Summary of Diabetes Self?Care Activities Questionnaire，SDSCA）

該量表評(píng)估病人飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、用藥管理5個(gè)維度的自我管理能力。量表使用8級(jí)評(píng)分，了解病人在過(guò)去的7 d中從事上述活動(dòng)的天數(shù)，無(wú)計(jì)0分，1 d計(jì)1分，2 d計(jì)2分，3 d計(jì)3分，4 d計(jì)4分，5 d計(jì)5分，6 d計(jì)6分，7 d計(jì)7分，其中第5題反向計(jì)分，總分0～77分，每個(gè)條目最高7分[5]。由于量表中各維度所包含條目數(shù)不同，分析時(shí)采用得分指標(biāo)，得分指標(biāo)=（量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分）×100%。將自我管理水平按照得分指標(biāo)劃分為3個(gè)等級(jí)，lt;40%定義為自我管理能力差，40%～80%為自我管理能力中等水平，gt;80%為自我管理能力良好[6]。本研究干預(yù)前進(jìn)行問(wèn)卷預(yù)調(diào)查，計(jì)算得出量表的Cronbach's α系數(shù)為0.80，結(jié)構(gòu)效度為0.89。

1.3.3 糖尿病自我效能感量表（Diabetes Self?Efficacy Scale，DSES）

該量表評(píng)估病人飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖、足部和預(yù)防及處理高低血糖6個(gè)維度的自我效能感[7]。量表使用5級(jí)評(píng)分，“完全沒(méi)有把握”計(jì)1分，“很少有把握”計(jì)2分，“有點(diǎn)把握”計(jì)3分，“較有把握”計(jì)4分，“完全有把握”計(jì)5分，總分26～130分，每個(gè)條目最高5分。由于量表中各維度所包含條目數(shù)不同，分析時(shí)采用得分指標(biāo)，得分指標(biāo)=（分量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分）×100%，將自我效能感得分按得分指標(biāo)劃分為3個(gè)等級(jí)，其中g(shù)t;80%為自我效能感高，40%～80%為自我效能感中等，lt;40%為自我效能感低。本研究干預(yù)前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，計(jì)算得出量表的Cronbach's α系數(shù)為0.88，結(jié)構(gòu)效度為0.89。干預(yù)后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，計(jì)算量表的Cronbach's α系數(shù)為0.86，結(jié)構(gòu)效度為0.87。

1.3.4 生化指標(biāo)

包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in rang，TIR）。

1.4 資料收集方法

本研究于干預(yù)前及干預(yù) 3、6、 9、12、18個(gè)月后抽取病人靜脈血，測(cè)量FPG及HbA1c，利用動(dòng)態(tài)血糖儀計(jì)算TIR，同時(shí)研究人員發(fā)放一般資料調(diào)查問(wèn)卷、SDSCA、DSES進(jìn)行調(diào)查。干預(yù)前共發(fā)放108份問(wèn)卷，干預(yù)18個(gè)月后，回收有效問(wèn)卷86份，有效回收率為79.63%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 2型糖尿病病人的一般資料（見(jiàn)表1）

2.2 干預(yù)前后2型糖尿病病人自我管理得分比較（見(jiàn)表2）

2.3 干預(yù)前后2型糖尿病病人自我效能感得分比較（見(jiàn)表3）

2.4 干預(yù)前后2型糖尿病病人血糖相關(guān)指標(biāo)比較（見(jiàn)表4）

3" 討論

3.1 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式可以提高2型糖尿病病人的自我管理能力

2型糖尿病是由環(huán)境和遺傳等因素共同作用引起的慢性病[8]，具有顯著的家族聚集性，護(hù)理人員有效干預(yù)病人的自我管理水平能延緩和控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。互聯(lián)網(wǎng)具有及時(shí)性、便捷性及多元性優(yōu)勢(shì)，可為病人提供醫(yī)院、社區(qū)、居家無(wú)縫隙式健康照護(hù)，使病人居家時(shí)亦能享受高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[9]，可以督促2型糖尿病家庭改善現(xiàn)有生活方式，使病人更好地控制血糖[10]。本研究應(yīng)用醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式后，病人的飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理能力得分及總分，在干預(yù)18個(gè)月后改善（Plt;0.05）。病人干預(yù)前后FPG、HbA1c、TIR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。有研究表明，護(hù)士對(duì)糖尿病病人進(jìn)行為期2年、每月2次的電話隨訪管理并未改善HbA1c[11]。另一項(xiàng)研究表明，使用計(jì)算機(jī)的自我監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并未改善糖尿病病人的FPG、HbA1c和對(duì)慢性疾病知識(shí)的掌握情況[12]。本研究采用的干預(yù)方法較以往研究有如下優(yōu)點(diǎn)：1）醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式是集家庭、社區(qū)、醫(yī)院為一體的管理模式，在多重管理和監(jiān)督下，更好地改善了病人的自我管理行為；2）病人就診、咨詢方便，縮短就醫(yī)時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高了病人的滿意度和生活質(zhì)量；3）平臺(tái)可每日記錄病人的日常生活信息，實(shí)時(shí)監(jiān)督病人行為習(xí)慣；4）平臺(tái)連續(xù)、動(dòng)態(tài)提供糖尿病相關(guān)知識(shí)，病人可以隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)渠道多元化；5）專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)為病人提供了細(xì)致、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，代謝指標(biāo)明顯改善。

3.2 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式可以提高2型糖尿病病人的自我效能感

在康復(fù)管理中，醫(yī)務(wù)人員要注意提高病人的自我效能感和自我管理能力，讓病人有自控感和主導(dǎo)感，相信自己有能力戰(zhàn)勝疾病、控制病情[13]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，以家庭為導(dǎo)向的管理提高了糖尿病病人的自我效能和生活質(zhì)量[14]。本研究將醫(yī)院、社區(qū)、家庭進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)為期18個(gè)月的干預(yù)，2型糖尿病病人自我效能從干預(yù)前的（28.38±2.12）分逐步上升至（52.13±5.51）分，可能與以下因素有關(guān)：1）病人的病情及行為有專門(mén)的人員進(jìn)行管理，病人病情管理更有保障；2）病人通過(guò)一段時(shí)間的管理，各項(xiàng)指標(biāo)及行為有所改善，在以后的自我管理過(guò)程中更有信心和希望；3）在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上病人之間的同伴教育非常重要，在同伴的陪伴下，病人之間相互激勵(lì)、相互支撐，自我效能感較之前有較大提高。

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（收稿日期：2024-03-27；修回日期：2024-07-12）

（本文編輯 崔曉芳）