膽道結石與膽源性胰腺炎的關系

摘要：急性胰腺炎是臨床上最常見的急腹癥之一，膽道疾病、酒精、胰管疾病、代謝障礙如高甘油三酯血癥和高鈣血癥、過度進食、十二指腸降段疾病如十二指腸乳頭旁憩室等是急性胰腺炎的常見病因。根據病因將急性胰腺炎分為膽源性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎等。膽源性胰腺炎的致病因素很多，在全球范圍內，膽道結石等膽系疾病仍是膽源性胰腺炎最主要的病因。各種病因導致的膽胰管排流不暢及壓力異常、膽汁向胰管反流、胰液引流受阻、胰酶異常活化是導致膽源性胰腺炎發生的中心環節。膽道結石所在部位、結石大小、質地、數目、形狀等與膽源性胰腺炎的發病率及嚴重程度一定的關系。

關鍵詞：胰腺炎；急腹癥；膽石

基金項目：濟南市臨床醫學科技創新計劃項目（202328034）

The association between gallstone and biliary pancreatitis

LI Weijia1，LI Zhenfang2，ZHANG Qian2，LI Cong3，WANG Fengjiao2，ZHAO Qi2.（1.Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250012，China；2.Department of Gastroenterology，Central Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250013，China；3.Department of Gastroenterology，Laiwu Central Hospital of Shandong Health Group，Jinan 271100，China）

Corresponding author：ZHAO Qi，klyjr@sina.com（ORCID：0009-0000-0660-126X）

Abstract：Acute pancreatitis is one of the most common acute abdominal diseases in clinical practice，and the common etiologies of acute pancreatitis include biliary diseases，alcohol，pancreatic duct diseases，metabolic disorders（hypertriglyceridemia and hypercalcemia），excessive eating，and diseases of the descending duodenum（periampullary duodenal diverticula）.According to the etiology，acute pancreatitis is classified into biliary pancreatitis and hyperlipidemic pancreatitis，and although there are various pathogenic factors for biliary pancreatitis，biliary diseases including bile duct stones remain the most important etiology of biliary pancreatitis.Obstructed biliopancreatic duct drainage and abnormal pressure due to various causes，bile reflux into the pancreatic duct，obstruction of pancreatic juice drainage，and abnormal activation of pancreatic enzymes are the central links in the development of biliary pancreatitis.The location，size，texture，number and shape of bile duct stones are associated with the incidence rate and severity of biliary pancreatitis to a certain degree.

Key words：Pancreatitis；Abdomen，Acute；Gallstones

Research funding：Clinical Medical Development Program of Jinan Science and Technology Bureau（202328034）

急性胰腺炎是臨床上最常見的急腹癥之一，多由膽系疾病、高脂血癥、酒精、手術與創傷、藥物、十二指腸降段疾病等因素引起。根據病因不同又將胰腺炎分為膽源性胰腺炎和高甘油三酯血癥性胰腺炎等；膽囊結石、膽管結石，膽道感染、異常的Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭壓迫、狹窄、膽胰匯合部異常等是膽源性胰腺炎常見的致病因素，其中膽石癥及膽道感染是導致膽源性胰腺炎最主要的病因，占所有病因的40%～60%［1］。結石所在的部位、結石大小及形狀等因素與膽源性胰腺炎的發病率及嚴重程度密切相關。熟悉膽道結石與胰腺炎的關系，對于臨床診治急性胰腺炎有很大的幫助。本文對膽道結石與胰腺炎關系的研究進展作一綜述。

1膽源性胰腺炎的病因及發病機制

膽石癥是急性胰腺炎的主要病因［2-4］，“膽石通過學說”與“共同通道學說”是膽源性急性胰腺炎的主要發病機制［5-9］（圖1），即膽管和胰管在膽總管末端構成共同出口，膽管結石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內壓力升高，膽汁或膽汁內的細菌和炎性介質返流入胰管，致使胰酶在胰管內激活，進而導致急性胰腺炎的發生。除此之外，有觀點認為膽囊或膽管內結石，移入或通過十二指腸乳頭進入十二指腸時，可致Oddi括約肌水腫、痙攣，引起功能性梗阻，導致急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）發生。亦有觀點認為，膽道炎癥及其毒素、游離膽酸、非結合膽紅素、溶血卵磷脂等炎性物質，通過膽胰間淋巴管交通支擴散至胰腺，引起ABP。

2結石大小與膽源性胰腺炎的關系

膽道結石的直徑與胰腺炎的發生率有明顯的相關性，只有一定大小的結石才能引起胰腺炎，結石直徑過大或過小會使胰腺炎的發生率降低。

2.1膽囊結石大小與胰腺炎的相關性目前研究［10］發現膽囊結石的大小與急性胰腺炎的發生率關系密切，結果顯示84%的ABP患者膽囊內結石至少有1塊結石直徑lt;5 mm；同時該研究［11］發現如果有1塊結石直徑lt;5 mm，其發生膽源性胰腺炎的概率提高至4倍以上。隨著超聲內鏡和內鏡逆行胰膽管造影的應用，有研究［12-13］發現過去歸為原因不明的“特發性胰腺炎”很多是由被稱為淤泥的微小結石引起的。結石直徑過大，膽囊收縮可能將其嵌頓在膽囊管中，無法通過膽囊管排入到膽總管內；即使大的結石能通過膽囊管進入膽總管，結石也可能將胰管開口一起堵塞，膽汁無法通過胰管開口反流入胰管，而直徑較小的結石則易排入膽總管，導致膽汁、胰液等內容物反流，進而引發急性胰腺炎［14-18］。

2.2膽管結石大小與胰腺炎的相關性Hogan［19］觀察了752例膽管結石患者，結果顯示結石直徑lt;3 mm者胰腺炎發生率為22%，結石直徑gt;20 mm者發生率僅為1%；Kim等［20］研究發現，直徑lt;5 mm的膽管結石誘發膽源性胰腺炎的概率明顯增高，表明隨著結石直徑變大，胰腺炎發生概率逐漸降低。其機制一方面是因為若膽管結石直徑過大，結石與膽管壁緊密相貼，不易活動或脫落，導致膽總管梗阻與反流誘發胰腺炎的概率就會大大降低［21］；另一方面是因為共同通道的長度一般約5 mm，若結石長于共同通道的長度時，膽總管末端的結石堵住了胰管在膽總管內開口，膽汁等無法通過胰管開口進入胰管誘發胰腺炎的發生［22］。

3結石存在的部位與膽源性胰腺炎的關系

“膽石通過學說”與“共同通道學說”解釋了膽源性胰腺炎的發病機制，膽總管末端的梗阻與內容物反流激活胰酶是最關鍵一環。不同部位的結石引起胰腺炎的發病率亦不同。楊凱等［23］研究發現膽囊結石較肝膽管結石更易誘發膽源性胰腺炎。膽囊結石患者多數營養狀態較好，長期富蛋白、脂肪膳食使胰蛋白酶原、脂肪酶原等分泌旺盛，富酶原的胰液中胰蛋白酶原容易被激活，同時膽囊結石易脫落進入膽總管而引起急性膽石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）；而肝內膽管結石患者則與之相反，故而較少引起AGP［24］。

葉麗萍等［25］和王枚等［26］研究了膽總管不同部位的結石與胰腺炎發生率的關系，其發生率以壺腹部為最高，其次為膽總管下段，再次為膽總管上段，這是因為壺腹部、膽總管下段結石往往在膽胰管匯合處下部，較膽總管上段結石易引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，導致膽汁、胰液通過共同通道反流，更容易誘發ABP［26］。

4結石形狀、質地與膽源性胰腺炎的關系

結石呈球狀的ABP發生率最高，明顯高于不規則形或桑椹狀結石［11，27-29］。桑葚狀或不規則形結石由于表面粗糙不易下滑進入膽總管下段或壺腹部，而球狀結石表面光滑更容易移動入膽道，甚至膽總管末端、壺腹部，引起膽總管末端梗阻，造成膽胰反流，誘發胰腺炎的發生［30］。

結石的質地與胰腺炎的發生亦有一定的關系，質地軟而易碎的結石患者發生ABP的比例較高［29-30］。軟而易碎的結石，塑形能力強，受到外力作用更易變成所在管道的形態，可形成完全的充盈性阻塞，造成膽總管的梗阻［30］。

5結石的數目與膽源性胰腺炎的關系

普遍觀點認為膽囊結石數目與胰腺炎發生率有明確的相關性［19，29，31］，多發性膽囊結石導致的胰腺炎發生率顯著高于單發性膽囊結石；膽囊結石個數gt;20者，繼發急性胰腺炎的危險性顯著增加，比其他患者風險要超出3倍以上。膽囊結石數量越多，在膽囊收縮期間，結石掉落入膽總管的概率及嵌頓壺腹部的機會就會越大［32］；同時經常性的排石可引起共同通道受損、胰膽管壓力增高，最終導致ABP的發生［33］。而膽總管結石的數目與胰腺炎發生率無關［34］，原因主要有：膽源性胰腺炎中結石從乳頭排出是普遍現象，膽總管內的很多微小結石在影像學檢查發現之前已從十二指腸乳頭排入腸道排出，造成了一種結石數目不多的假象，同時只要有一枚結石嵌頓膽總管下端及壺腹部就足以引起反流、激活胰酶而造成胰腺炎的發生［35］。

6膽石嵌頓持續時間、胰管內壓力與膽源性胰腺炎的關系

膽總管梗阻持續的時間與胰腺炎的嚴重程度仍存有分歧，多數觀點［36-37］認為壺腹部梗阻的持續時間與ABP的嚴重程度呈正相關，膽石嵌頓小于48 h，很少發生重癥急性胰腺炎，而膽石嵌頓大于48 h者幾乎均為重癥急性胰腺炎；而少數研究［38］進行的動物實驗略有不同，相比連續膽總管梗阻3天的實驗動物，膽總管短暫、重復梗阻引發的胰腺炎的嚴重程度更高。

對胰管梗阻時間、胰管壓力與胰腺炎病情嚴重程度的關系亦存有爭議。一部分研究［39-40］發現隨著胰管梗阻時間的延長，胰腺炎癥逐漸加重，病死率逐漸升高；隨著胰管內壓力上升，胰血流量顯著下降，周圍血淀粉酶明顯增高，胰組織炎癥加重，結果表明胰管梗阻持續的時間和胰腺管內壓力的高低與胰腺炎病情嚴重程度有關。另一部分研究［41-42］發現用低壓逆行胰管灌注復合液，產生以水腫為主的輕癥胰腺炎，持續維持低壓、延長時間亦不產生重癥胰腺炎；而用高壓逆行胰管灌注復合液，維持10 min就會造成重癥胰腺炎的發生，維持高壓、延長時間并不加重病變。這些研究認為胰管壓力是形成ABP病理類型的關鍵性因素，是產生重癥胰腺炎的主要發病機制，而胰管梗阻持續時間與疾病嚴重程度無明顯關系。

7小結

膽道結石是引起膽源性胰腺炎的主要病因，梗阻與反流是其啟動的關鍵環節，膽道結石的部位、大小、形狀、質地、梗阻持續的時間、胰管內的壓力等與胰腺炎的發生及嚴重程度有一定的關系，但多為單中心、小樣本研究，大樣本多中心研究較少，尤膽囊管和膽總管的長度與胰腺炎的關系研究較少，值得進一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李瑋佳、李振方、趙琦負責課題設計，資料分析，撰寫論文；張倩、李聰、王鳳嬌參與收集數據，修改論文；趙琦負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2023-12-11；錄用日期：2024-05-28

本文編輯：王瑩

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