護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

Construction and application of perioperative pain management scheme for patients undergoing radical resection of esophageal cancer based on nurse?led multidisciplinary treatment

WANG Min， ZENG Suhua^*， DU Yunyu， ZHANG Fang， WANG Qian， BAO Jialan

The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi 330006 China

*Corresponding Author "ZENG Suhua，"E?mail："401752724@qq.com

Keywords""esophageal cancer；"pain management；"multidisciplinary treatment；"perioperative nursing

摘要""目的：構(gòu)建護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。方法：將166例全身麻醉下行胸腔鏡食管癌根治術(shù)病人按入院時(shí)間分為對(duì)照組81例及觀察組85例。對(duì)照組行常規(guī)疼痛護(hù)理管理，觀察組構(gòu)建并實(shí)施護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案。比較兩組病人術(shù)后疼痛評(píng)分、血壓、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響及滿意度。結(jié)果：觀察組病人術(shù)后疼痛得分及收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組（均Plt;0.05），術(shù)后疼痛對(duì)日常生活、情緒、步行能力、與他人的關(guān)系、睡眠及其他有助于康復(fù)活動(dòng)的影響程度低于對(duì)照組（均Plt;0.05），病人對(duì)疼痛管理的滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案應(yīng)用于食管癌手術(shù)病人，可以有效減輕病人疼痛，控制血壓，降低疼痛對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響，提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞""食管癌；疼痛管理；多學(xué)科協(xié)作；圍術(shù)期護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.028

食管癌是全球第八大最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第六大最常見(jiàn)原因^[1]。《2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》^[2]顯示，2020年食管癌新發(fā)病例為60.4萬(wàn)例，死亡例數(shù)為54.4萬(wàn)例。目前，手術(shù)治療仍是食管癌病人的首選治療方式^[3]。研究表明，食管癌根治術(shù)病人因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中留置引流管或肋間神經(jīng)損傷、術(shù)后C?反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素?6等炎癥因子水平升高，易引起機(jī)體嚴(yán)重疼痛反應(yīng)，劇烈的疼痛不僅會(huì)給病人帶來(lái)巨大痛苦，還可導(dǎo)致不良并發(fā)癥發(fā)生^[4]。若不及時(shí)采取適宜的疼痛護(hù)理干預(yù)措施，會(huì)造成病人慢性疼痛。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，即使采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video?assisted thoracoscopic surgery，VATS），仍有78%的術(shù)后病人存在中重度疼痛，其中27%為中度疼痛，34%為重度疼痛，17%為極重度疼痛；58%的開(kāi)胸手術(shù)病人出院后1個(gè)月仍有中重度疼痛^[5?6]。護(hù)士作為最直接、近距離、連續(xù)性的病人照護(hù)者，在參與術(shù)前疼痛宣教、術(shù)后疼痛評(píng)分、記錄疼痛評(píng)估結(jié)果、執(zhí)行具體鎮(zhèn)痛措施、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)等方面起著至關(guān)重要的作用。然而，目前臨床對(duì)于護(hù)士、外科醫(yī)生、麻醉師、臨床藥師如何深入?yún)⑴c食管癌根治術(shù)病人疼痛管理工作，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐方案。因此，本研究小組成員根據(jù)相關(guān)專家共識(shí)及整合循證證據(jù)，構(gòu)建護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案，應(yīng)用于臨床，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—2023年6月江西省某三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科收治的食管癌手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)病理檢查診斷為食管惡性腫瘤；擇期于全身麻醉下行胸腔鏡食管癌根治術(shù)；手術(shù)后直接轉(zhuǎn)入胸外ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有合并其他腫瘤病史者；有慢性疼痛病史者；對(duì)麻醉、止痛藥物過(guò)敏者；有精神疾病不能配合者。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按入院時(shí)間段分組，2022年1月—9月入院的81例病人列為對(duì)照組，2022年10月—2023年6月入院的85例病人列為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理，即入院告知、健康宣教、日常護(hù)理、手術(shù)治療、病情觀察、術(shù)后護(hù)理等，術(shù)前常規(guī)使用抗生素，術(shù)后3 d內(nèi)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）按需止痛，疼痛評(píng)分0～3分者不作處理，≥4分時(shí)，護(hù)士報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予以止痛劑，出院后通過(guò)電話定期隨訪。

1.2.2 觀察組

實(shí)施護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案。

1.2.2.1 組建疼痛多學(xué)科協(xié)作管理小組

由胸外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)者，聯(lián)合胸外科醫(yī)生、麻醉師、臨床藥師等組建多學(xué)科協(xié)作綜合診治團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮不同專業(yè)的最大優(yōu)勢(shì)與作用，共同構(gòu)建食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案。其中胸外科總協(xié)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)疼痛管理方案的整體把控與技術(shù)指導(dǎo)，1名疼痛專科護(hù)士負(fù)責(zé)小組人員知識(shí)培訓(xùn)與質(zhì)量控制，其余人員負(fù)責(zé)協(xié)助疼痛管理方案的執(zhí)行與落實(shí)。主管病人的胸外科醫(yī)生需做好病人疼痛狀態(tài)的評(píng)估，制定和執(zhí)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并提供影響疼痛診斷和治療的相關(guān)病史信息，調(diào)整鎮(zhèn)痛醫(yī)囑等。麻醉師負(fù)責(zé)具體實(shí)施術(shù)中鎮(zhèn)痛措施及制定術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用藥方案。臨床藥師參與制訂鎮(zhèn)痛方案及進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并適時(shí)參與疼痛會(huì)診。

1.2.2.2 構(gòu)建疼痛管理方案

根據(jù)中國(guó)胸外科圍術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)^[7]、圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛管理中國(guó)專家共識(shí)^[8]及臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引^[9]，再結(jié)合相關(guān)循證證據(jù)，通過(guò)資料整合、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及3輪小組討論構(gòu)建護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案，見(jiàn)表2。

1.2.2.3 實(shí)施方法

在方案實(shí)施前，項(xiàng)目組所有成員均接受2周線上與線下相結(jié)合的疼痛理論知識(shí)與技能培訓(xùn)，包括疼痛評(píng)估的原則、方法、不同疼痛量表的使用、疼痛健康宣教內(nèi)容、疼痛的分類及性質(zhì)、圍術(shù)期常見(jiàn)疼痛原因、疼痛管理目標(biāo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛原則、常用鎮(zhèn)痛藥物及不良反應(yīng)等，并通過(guò)問(wèn)卷星及工作坊形式完成小組成員理論與技能考核。最終確立的食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案由胸外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施，胸外科醫(yī)生、麻醉師及臨床藥師協(xié)助完成疼痛多學(xué)科診療。同時(shí)，護(hù)理、醫(yī)療、麻醉、藥學(xué)組每日各派1名小組成員負(fù)責(zé)方案實(shí)施進(jìn)度的上報(bào)，要求各組從不同專業(yè)角度收集與反饋方案實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并在微信群內(nèi)共同探討、查檢、分析原因，及時(shí)提出整改措施，確保方案順利有序落實(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛程度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）^[10]進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。以14：00為評(píng)定時(shí)間點(diǎn)，評(píng)定病人術(shù)后1、2、3 d及出院后7 d疼痛情況，數(shù)值從疼痛綜合評(píng)定報(bào)告單中和電話隨訪獲取。

1.3.2 術(shù)后血壓情況

統(tǒng)計(jì)病人手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、2 d收縮壓與舒張壓情況，數(shù)值從心電監(jiān)護(hù)儀或電子血壓計(jì)上直接獲取。

1.3.3 疼痛對(duì)活動(dòng)的影響

于術(shù)后2 d采用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)病人結(jié)局問(wèn)卷修訂量表（APS?POQ?Modified）^[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共16個(gè)條目、4個(gè)結(jié)局指標(biāo)，其中疼痛對(duì)活動(dòng)的影響包含6個(gè)條目，分別為日常生活、情緒、步行能力、與他人的關(guān)系、睡眠、其他有助于康復(fù)的活動(dòng)，按影響嚴(yán)重程度采用0～10分計(jì)分，分值越高表示影響越大。

1.3.4 病人滿意度

病人滿意度包括對(duì)疼痛處理結(jié)果的滿意度、對(duì)護(hù)士處理方法的滿意度、對(duì)醫(yī)生處理方法的滿意度3個(gè)條目和2個(gè)開(kāi)放性題目，按滿意程度采用1～5分計(jì)分，分值越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后疼痛程度比較（見(jiàn)表3）

2.2 兩組病人術(shù)后血壓情況比較（見(jiàn)表4）

2.3 兩組術(shù)后疼痛對(duì)活動(dòng)的影響程度比較（見(jiàn)表5）

2.4 兩組病人滿意度比較（見(jiàn)表6）

3 "討論

3.1 食管癌病人圍術(shù)期疼痛管理的重要性

疼痛是最常見(jiàn)的癌癥相關(guān)癥狀之一，對(duì)生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響。幾乎每個(gè)食管癌病人在病程的某個(gè)階段都會(huì)經(jīng)歷疼痛，尤其是在終末期^[12]。食管癌的疼痛可由不同病因引起，如腫瘤的直接壓迫或侵襲以及治療的效果等^[13]。食管癌根治術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的外科手術(shù)，受手術(shù)創(chuàng)傷、肋間神經(jīng)損傷或壓迫、留置引流管、胸膜破損、術(shù)后體位不適及緊張、焦慮負(fù)性情緒等因素影響，病人常伴有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛^[14]。術(shù)后早期疼痛可導(dǎo)致病人恐懼、焦慮、行動(dòng)不便和呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生^[15]，嚴(yán)重影響了病人的快速康復(fù)外科進(jìn)程。研究表明，食管癌術(shù)后有效的疼痛管理對(duì)病人舒適、早期恢復(fù)、降低手術(shù)發(fā)病率和縮短住院時(shí)間等至關(guān)重要^[16]。《中國(guó)胸外科圍術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)（2018版）》^[7]指出，胸外科病人術(shù)后疼痛較嚴(yán)重且情況復(fù)雜，涉及軀體痛、內(nèi)臟痛、炎癥性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛等多種急慢性疼痛，應(yīng)采取多學(xué)科綜合診治等方式對(duì)病人開(kāi)展有效、規(guī)范化的疼痛管理，以改善病人圍術(shù)期疼痛管理結(jié)局，減少醫(yī)療費(fèi)用，提升住院滿意度。

3.2 護(hù)士驅(qū)動(dòng)的多學(xué)科協(xié)作模式可以減輕食管癌病人術(shù)后疼痛，控制血壓

疼痛被稱為人體的第五生命體征，受到廣泛重視，疼痛評(píng)估是護(hù)士的基本職責(zé)，是疼痛治療的基礎(chǔ)，也是保證疼痛管理質(zhì)量的前提^[17]。加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布的《最佳護(hù)理實(shí)踐指南：疼痛評(píng)估與管理（2013版）》^[18]指出，護(hù)士應(yīng)與其他跨專業(yè)、跨學(xué)科者合作，共同制定病人疼痛評(píng)估、管理和預(yù)防的安全有效策略。而多學(xué)科協(xié)作護(hù)理是一種以循證護(hù)理理念為引導(dǎo)、多中心隨機(jī)臨床護(hù)理研究為基礎(chǔ)、針對(duì)特定疾病的新型護(hù)理模式^[19]，目前已在臨床逐漸應(yīng)用。護(hù)士作為近距離和最長(zhǎng)時(shí)間接觸病人的醫(yī)務(wù)工作者，在病人疼痛治療的不同階段分別扮演著評(píng)估者、制定者、記錄者和執(zhí)行者等重要角色。食管癌因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)，交感神經(jīng)受刺激后異常興奮易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，刺激心率與血壓上升^[20]。而以護(hù)士為主導(dǎo)聯(lián)合外科醫(yī)生、麻醉師及臨床藥師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)不僅規(guī)范了食管癌病人圍術(shù)期全程疼痛管理，且促進(jìn)了疼痛管理措施的科學(xué)、有效落實(shí)，同時(shí)減少了病人術(shù)后因創(chuàng)傷疼痛引起的應(yīng)激炎癥反應(yīng)及兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素的釋放，進(jìn)而減輕了病人圍術(shù)期的疼痛不適感，合理控制了病人血壓。

3.3 圍術(shù)期疼痛管理方案的實(shí)施有利于降低疼痛對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響，提高病人滿意度

疼痛是一種與組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)^[21]，食管癌術(shù)后因各類管道的留置及傷口的劇烈疼痛會(huì)讓病人不敢或不愿意行床上翻身及早期下床活動(dòng)^[22]。術(shù)后疼痛程度不僅影響病人預(yù)后及睡眠質(zhì)量，也會(huì)加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生^[23]。研究顯示，我國(guó)住院病人對(duì)疼痛處理結(jié)果的滿意度以一般為主，部分病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的止痛措施實(shí)施不及時(shí)^[24]。本研究采取的圍術(shù)期疼痛管理方案從術(shù)前評(píng)估與宣教、預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中麻醉優(yōu)化、傷害控制及蘇醒期早期鎮(zhèn)痛，術(shù)后評(píng)估與記錄、多模式鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛、盡早拔除管道、疼痛人文關(guān)懷、出院疼痛宣教等，多方面、多角度地完善了食管癌病人的圍術(shù)期全程疼痛路徑管理，降低了疼痛對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響，提高了病人滿意度。同時(shí)，多部門、多學(xué)科協(xié)作可以發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)制定最精準(zhǔn)的診療方案、提供最及時(shí)的護(hù)理措施、實(shí)施最優(yōu)化的麻醉方式、選取最合適的鎮(zhèn)痛藥物，讓食管癌病人達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)，滿足了病人多層次、動(dòng)態(tài)化的疼痛護(hù)理需求^[25]。

4 "小結(jié)

本研究構(gòu)建的護(hù)士驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期疼痛管理方案內(nèi)容詳盡具體、貼合臨床實(shí)際、可操作性強(qiáng)，可有效減輕病人疼痛，控制血壓，降低疼痛對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響，提高病人滿意度。但本方案僅應(yīng)用于1所醫(yī)院的病人，樣本量有限，是否可推廣應(yīng)用于其他醫(yī)院的食管癌病人，仍有待證實(shí)。今后需開(kāi)展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步完善本方案，提高其適用性。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）