宮頸癌病人同步放化療期間癥狀群及前哨癥狀的調(diào)查研究

Investigation of symptom clusters and sentinel symptoms in patients with cervical cancer during concurrent chemoradiotherapy

LI Lu¹， XIAO Yuanyuan¹， LI Lirong^2*， CHEN Jiaxin²， WANG Yuanting²

1.Faculty of Nursing，Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi 530000 China；2.The People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region

*Corresponding Author "LI Lirong，E?mail："1147458372@qq.com

Keywords""cervical cancer；"concurrent chemoradiotherapy；"symptom clusters；"sentinel symptoms；"nursing

摘要""目的：調(diào)查宮頸癌病人同步放化療期間癥狀群及前哨癥狀，了解癥狀聚群的潛在機制，為臨床早期識別宮頸癌病人癥狀群及癥狀群管理提供參考。方法：采用便利抽樣法，選取2022年9月—2023年9月某三級甲等醫(yī)院臨床腫瘤中心進行同步放化療的210例宮頸癌病人為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、中文版記憶癥狀評估量表對其進行調(diào)查。采用探索性因子分析確定癥狀群，基于Apriori算法關(guān)聯(lián)分析確定各癥狀群的前哨癥狀。結(jié)果：宮頸癌病人同步放化療期間存在4類癥狀群，即疾病行為癥狀群、消化道癥狀群、疲乏癥狀群、情緒癥狀群。Apriori算法關(guān)聯(lián)分析顯示，排尿問題為疲乏癥狀群的前哨癥狀，惡心為消化道癥狀群的前哨癥狀，感到悲傷為情緒癥狀群的前哨癥狀，口干為疾病行為癥狀群的前哨癥狀。結(jié)論：宮頸癌病人同步放化療期間癥狀群負擔過重。建議醫(yī)護人員將前哨癥狀作為癥狀群管理的切入點，提高癥狀管理效率，減輕病人癥狀負擔。

關(guān)鍵詞""宮頸癌；同步放化療；癥狀群；前哨癥狀；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.025

近年來，宮頸癌發(fā)病率居婦科三大惡性腫瘤之首，且呈現(xiàn)年輕化趨勢^[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦對于中晚期宮頸癌病人，同步放化療的協(xié)同作用可以最大限度地發(fā)揮抗腫瘤效果^[2]。但由于放療周期長及藥物毒副作用，可能會導致病人出現(xiàn)血液毒性，如中性粒細胞減少癥、骨髓抑制引起發(fā)熱、感染等不良反應^[3]。通常還伴有腹部疼痛、下尿路感染、惡心嘔吐、悲傷及苦惱等一系列身心不適癥狀^[4?8]，這些癥狀往往同時存在并密切關(guān)聯(lián)，以癥狀群的形式存在著，嚴重影響病人的治療依從性、生活質(zhì)量和預后。癥狀群是由兩個或兩個以上相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成，這些癥狀之間可能存在共同的病因、機制^[9]。目前，國內(nèi)外有關(guān)癌癥癥狀群的研究主要集中在肺癌、腸癌、胃癌等死亡率較高的腫瘤上，對于宮頸癌病人癥狀群的研究相對較少，對臨床醫(yī)護人員在宮頸癌同步放化療期間的精準干預提供的幫助和指導有限。前哨癥狀是指能夠較早出現(xiàn)并預測癥狀群存在的關(guān)鍵癥狀，同時也是導致群內(nèi)其他癥狀發(fā)生的關(guān)鍵癥狀^[10]。識別前哨癥狀有助于簡化癥狀群在臨床上的評估和護理過程，可能是癥狀群管理的有效切入點。然而，目前尚不明確宮頸癌病人同步放化療期間是否存在前哨癥狀。因此，本研究旨在調(diào)查宮頸癌病人在同步放化療期間的癥狀，并探索相關(guān)癥狀群以及前哨癥狀。為臨床醫(yī)護人員進行癥狀評估和癥狀群管理提供科學依據(jù)。

1 "對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，選取2022年9月—2023年9月某三級甲等醫(yī)院臨床腫瘤中心進行同步放化療的210例宮頸癌病人為調(diào)查對象。納入標準：初次病理學檢查為非轉(zhuǎn)移性宮頸癌的病人；采用同步放化療治療方案；年齡≥18歲；理解問卷內(nèi)容，可以進行正常的語言溝通。排除標準：合并其他惡性腫瘤及免疫力嚴重低下；存在認知異常和嚴重聽力障礙。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：KY?ZC?2021?58號）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括病人的年齡、文化程度、婚姻狀況、子女數(shù)量、家庭人均月收入、醫(yī)療保障類型、居住地等一般人口學資料和疾病相關(guān)資料。

1.2.2 中文版記憶癥狀評估量表（The Chinese Version of Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS?Ch）

MSAS由美國的斯隆?凱特琳癌癥中心研制。2009年，Cheng等^[11]將其翻譯形成MSAS?Ch，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.87，具有良好的信效度。MSAS?Ch包含生理和心理癥狀，包括癥狀發(fā)生率、頻繁程度、嚴重程度和困擾程度4個維度，共32個條目。對于未出現(xiàn)的癥狀，得分為0分；頻繁程度采用Likert 4級評分法，從“很少”到“持續(xù)出現(xiàn)”分別對應1～4分；嚴重程度采用Likert 4級評分法，從“輕微”到“非常嚴重”分別對應1～4分；困擾程度采用Likert 5級評分法，從“完全沒有”到“很多”分別對應0～4分。

1.3 資料收集

確認符合納入及排除標準的宮頸癌病人后，由研究者與病人及其家屬進行溝通并解釋研究的目的和過程，保證所有資料絕對保密。在獲得病人和家屬的知情同意后，進行問卷調(diào)查。1）一般資料收集：人口學資料由病人自行填寫；疾病相關(guān)資料由研究者依據(jù)病人電子病歷系統(tǒng)進行填寫。2）MSAS?Ch：現(xiàn)場發(fā)放和回收，問卷填寫過程中病人對問卷有任何疑問，由研究者從旁指導并解釋含義。本研究選取同步放化療3周后的病人作為研究對象，共發(fā)放問卷220份，剔除無效問卷10份，回收有效問卷210份，有效回收率為95.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS statistic 26.0和SPSS modeler 18.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示。采用探索性因子分析提取癥狀群，分析之前參數(shù)設(shè)置為最大方差正交旋轉(zhuǎn)法、特征值≥1、因子載荷≥0.4的因子組成癥狀群；采用SPSS modeler 18.0中Apriori算法進行關(guān)聯(lián)分析判定癥狀群內(nèi)的前哨癥狀，Apriori算法使用支持度、置信度、提升度指標評估關(guān)聯(lián)規(guī)則。判定依據(jù)為在癥狀群內(nèi)的關(guān)聯(lián)分析中前項支持度gt;40%、置信度gt;60%且置信度gt;前項支持度，提升度gt;1。

2 "結(jié)果

2.1 宮頸癌同步放化療病人的一般資料

210例宮頸癌同步放化療病人年齡（54.92±10.82）歲，其他一般資料見表1。

2.2 宮頸癌病人同步放化療期間的癥狀及癥狀群情況

宮頸癌同步放化療病人同時存在的癥狀數(shù)量為14.00（12.00，17.00）個，脫發(fā)是病人最常見的癥狀，發(fā)生率為90.5%，其次為感到焦慮（89.5%）、食欲缺乏（89.0%），其嚴重程度得分依次為2.00（1.00，3.00）分、2.00（1.00，3.00）分、2.00（1.00，2.00）分。本研究以癥狀的嚴重程度評分≥1分視為該癥狀發(fā)生（發(fā)生率=該癥狀發(fā)生人數(shù)/總樣本量×100%）。參考既往研究^[12]，為剔除干擾因子，確保癥狀群的臨床意義，考慮前哨癥狀出現(xiàn)的普遍性，將發(fā)生率≥25%的19項癥狀納入分析，根據(jù)癥狀嚴重程度的評分進行主成分分析和最大方差旋轉(zhuǎn)法的因子分析，結(jié)果顯示，KMO值為0.740，Bartlett's球形檢驗顯示χ²=1 953.334，Plt;0.001，表明因子分析樣本量充足，且癥狀間存在共同因素，適合進行探索性因子分析。設(shè)置因子載荷≥0.4，最后提取4個因子，按照群內(nèi)癥狀特征將其分別命名為疲乏癥狀群、消化道癥狀群、情緒癥狀群、疾病行為癥狀群，累計方差貢獻率為62.680%，見表2。

2.3宮頸癌病人同步放化療期間各癥狀群中前哨癥狀關(guān)聯(lián)情況

2.3.1排尿問題為疲乏癥狀群的前哨癥狀

運用Apriori算法在疲乏癥狀群中進行關(guān)聯(lián)性分析，共生成17條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3。其中排尿問題‐難以集中注意力、排尿問題‐疼痛、排尿問題‐睡眠不好、排尿問題‐昏昏欲睡、排尿問題‐精力不足的置信度分別為86.000%、83.000%、96.000%、90.000%、100.000%，提升度為1.598，1.490，1.276，1.092，1.280。根據(jù)前哨癥狀判定標準[13]，排尿問題與癥狀群內(nèi)的其他癥狀具有強關(guān)聯(lián)規(guī)則，且提升度gt;1，提示前項可正向預測后項。相比于其他癥狀，排尿問題的關(guān)聯(lián)規(guī)則準確性較高且實用性較好。因此，將排尿問題確定為疲乏癥狀群的前哨癥狀。

2.3.2感到悲傷為情緒癥狀群的前哨癥狀

運用Apriori算法在情緒癥狀群中進行關(guān)聯(lián)性分析，共生成16條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4。其中感到悲傷‐感到焦慮、感到悲傷‐感覺看起來不像自己、感到悲傷‐脫發(fā)、感到悲傷‐感到煩躁的置信度分別為99.462%、62.366%、97.312%、88.172%，提升度為1.111，1.119，1.076，1.109。據(jù)前哨癥狀判定標準[13]，感到悲傷與癥狀群內(nèi)的其他癥狀具有強關(guān)聯(lián)規(guī)則，且提升度gt;1，提示前項可正向預測后項。因此，將感到悲傷確定為情緒癥狀群的前哨癥狀。

2.3.3惡心為消化道癥狀群的前哨癥狀

運用Apriori算法在消化道癥狀群中進行關(guān)聯(lián)性分析，共生成7條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表5。其中惡心‐嘔吐、惡心‐食物味道改變、惡心‐食欲缺乏的置信度分別為100.000%、63.492%、100.000%，提升度為1.489，1.626，1.123。根據(jù)前哨癥狀判定標準[13]，惡心與癥狀群內(nèi)的其他癥狀具有強關(guān)聯(lián)規(guī)則，且提升度gt;1，提示前項可正向預測后項。因此，將惡心確定為消化道癥狀群的前哨癥狀。

2.3.4口干為疾病行為癥狀群的前哨癥狀

運用Apriori算法在疾病行為癥狀群中進行關(guān)聯(lián)性分析，共生成6條有效關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表6。其中口干‐多汗、口干‐手腳麻木/刺痛的置信度分別為87.255%、64.706%，提升度為1.745，1.562。根據(jù)前哨癥狀判定標準[13]，口干與癥狀群內(nèi)的其他癥狀具有強關(guān)聯(lián)規(guī)則，且提升度gt;1，提示前項可正向預測后項。因此，將口干確定為疾病行為癥狀群的前哨癥狀。

3討論

3.1宮頸癌病人同步放化療期間癥狀群現(xiàn)狀

本研究對宮頸癌病人同步放化療期間存在的主要癥狀進行因子分析，共分析出疲乏癥狀群、消化道癥狀群、情緒癥狀群、疾病行為癥狀群4個癥狀群。1）疲乏癥狀群包括睡眠不好、難以集中注意力、疼痛、精力不足、昏昏欲睡及排尿問題6種癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人的疲乏癥狀與其晝夜節(jié)律紊亂有關(guān)，這種節(jié)律改變會引起人體生理和心理行為的變化，導致疲乏、失眠、抑郁等癥狀的出現(xiàn)[14]。此外，放療中的射線會導致膀胱組織損傷，從而引發(fā)疼痛感并出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀[15]。病人承受著雙重痛苦的壓力下，精神處于高度緊張和焦慮狀態(tài)，導致情緒障礙和睡眠障礙，進一步加重了疲乏感，并出現(xiàn)睡眠不好、難以集中注意力、疼痛、精力不足、昏昏欲睡等癥狀。疲乏癥狀是與癌癥治療有關(guān)的最痛苦的癥狀，比疼痛、惡心和嘔吐更為嚴重[16]。在腫瘤治療期間，80%病人會經(jīng)歷癌因性疲乏，且治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年仍存在[17‐18]。疲乏癥狀群的負擔較重，長期處于疲憊狀態(tài)，最終會影響病人對治療的依從性。建議護理人員將其作為優(yōu)先干預和管理的癥狀群，鼓勵病人日常做放松鍛煉，促進其恢復體力，減輕疲乏感。2）消化道癥狀群包括嘔吐、惡心、食欲缺乏、食物味道改變和體重下降5種癥狀。惡心、嘔吐是化療病人常見的不良反應，因多種化療藥物聯(lián)合使用、多周期化療藥物循環(huán)疊加會增加病人惡心、嘔吐的發(fā)生率，導致其食欲下降[19]。長時間的嘔吐病人可能會出現(xiàn)口干、口苦、食物味道改變等癥狀。嚴重情況下，宮頸癌病人可能面臨營養(yǎng)失調(diào)或電解質(zhì)紊亂的風險影響后續(xù)治療。醫(yī)護人員應及時篩查和預防病人惡心、嘔吐癥狀。目前，臨床上對此類癥狀一般除藥物干預外，非藥物干預方法主要包括耳穴貼壓、耳灸、音樂療法、放松訓練等[20‐22]。3）情緒癥狀群包括感到悲傷、感到焦慮、感到煩躁、脫發(fā)和感覺看起來不像自己5種癥狀。其中感到焦慮（89.5%）發(fā)生率較高。進行放化

療的宮頸癌病人面臨多個挑戰(zhàn)，包括治療效果的不確定性、身體形態(tài)和功能損害以及經(jīng)濟負擔所帶來的壓力，都可能增加病人的心理負擔[23]。住院期間病人可能會面臨醫(yī)院環(huán)境、飲食和睡眠質(zhì)量等問題從而感到困惑、緊張和苦惱。醫(yī)護人員及家屬應幫助病人培養(yǎng)積極的生活態(tài)度，可采用社會支持、同伴及信息支持等營造良好的社會支持環(huán)境，使其能積極應對治療所帶來的各種負性情緒。4）疾病行為癥狀群包括口干、多汗及手腳麻木/刺痛3種癥狀。本研究結(jié)果與夏為書等[24]研究結(jié)果相似。目前，宮頸癌病人輔助化療作為一線治療方案仍是以鉑類為基礎(chǔ)、聯(lián)合紫杉烷類藥物[25]，可引起周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)的病變，病人出現(xiàn)手足麻木、對冷溫度敏感[26]。研究發(fā)現(xiàn)，16.7%的周圍神經(jīng)病變病人出現(xiàn)腳踩棉花感，無法站穩(wěn)，出現(xiàn)過跌倒和近乎跌倒[27]。臨床醫(yī)護人員應重視對宮頸癌病人的跌倒風險控制工作。為減少跌倒風險，需加強癥狀評估和跌倒風險識別，并提供相關(guān)提示和健康宣教。同時，還需考慮疾病本身以及抑制腺體分泌的化療藥物對病人代謝的影響，如激素水平下降，引發(fā)嗜睡、盜汗和口干等異常癥狀。

3.2排尿問題為疲乏癥狀群的前哨癥狀

本研究結(jié)果顯示，排尿問題是疲乏癥狀群的前哨癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，放療中的射線在殺滅癌細胞的同時會損傷膀胱正常組織，導致局部組織缺血引發(fā)膀胱急慢性炎癥，如尿頻、尿急、尿痛以及排尿困難等臨床癥狀[28]。對病人造成最大的困擾可能是小便不盡感、排尿時燒灼痛。此外，為降低宮頸癌復發(fā)率，多數(shù)病人在行同步放化療前會行廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)后病人盆底括約肌受損導致漏尿、性功能障礙等問題易被忽視[29]。病人長時間處于排尿問題的困擾中，對其疾病的康復和睡眠產(chǎn)生影響，導致病人極易產(chǎn)生疲乏感，出現(xiàn)精力不足、昏昏欲睡、難以集中注意力。疲乏感會增加病人對疼痛的敏感度，使其難以忍受疼痛的程度[30]。而慢性疼痛本身會進一步加重病人的疲乏感[31]，這種惡性循環(huán)加劇了疼痛、疲乏和睡眠問題，給病人帶來沉重負擔。此外，癥狀群內(nèi)可能存在某種機制或共同的病因，導致或加劇群內(nèi)其他癥狀的出現(xiàn)。這種情況下，排尿問題能夠更好地反映出癥狀群內(nèi)其他癥狀之間的聯(lián)系。因此，醫(yī)護人員需要綜合考慮癥狀之間的關(guān)系，出現(xiàn)排尿問題的病人同時評估病人是否有疲乏感、精力不足、睡眠問題或其他癥狀，采取有針對性的護理干預措施。放療前囑咐并協(xié)助病人保持一定的膀胱充盈度以減少放療暴露量，同時要確保放療劑量精確性以

保護重要的組織器官。通過有效控制疼痛，可以減輕疲乏感，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。

3.3惡心為消化道癥狀群的前哨癥狀

本研究結(jié)果顯示，惡心是消化道癥狀群的前哨癥狀。研究指出，化療藥物的刺激引起胃腸黏膜受損導致嗜鉻細胞損傷，進一步刺激迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳遞至嘔吐中樞，引發(fā)嘔吐反射并引起惡心[32]。頻繁嘔吐會導致消化道功能紊亂及腸道微生物群失調(diào)，出現(xiàn)食欲缺乏、能量攝入減少、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等一系列問題[33]，繼發(fā)厭食、口苦、進食味道改變等一系列身心癥狀。消化道癥狀群的嚴重程度與化療藥物劑量有關(guān)，可反映病人對化療的耐受程度。因此，醫(yī)護人員應關(guān)注病人惡心或嘔吐癥狀的評估和管理，指導病人及其家屬及時報告嘔吐情況，以便調(diào)整化療劑量，預防或減緩其他癥狀在該癥狀群中的發(fā)生，從而達到最佳治療效果。此外，還應動態(tài)檢測病人的營養(yǎng)狀況，如皮下脂肪、上臂圍、握力以及白細胞、白蛋白、血紅蛋白等血液檢驗指標，衡量病人營養(yǎng)狀況，必要時給病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)液以維持身體所需能量。

3.4感到悲傷為情緒癥狀群的前哨癥狀

病人在接受同步放化療之前通常需要進行多個周期的輔助化療。化療所致脫發(fā)在化療后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，有50%的病人認為脫發(fā)是化療過程中最嚴重的創(chuàng)傷，其中8%的病人因為脫發(fā)而拒絕接受化療[34]。脫發(fā)可能是導致病人感到悲傷的重要原因。此外，為了避免鉑類藥物引起的皮膚過敏和感染等不良反應，開始應用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術(shù)[35]。導管長期外露對病人造成感官上的刺激，不斷提醒自身的疾病情況，引發(fā)負面情緒。同時，宮頸癌病人所面臨的經(jīng)濟負擔過重，她們的照顧者（配偶和子女）需要繼續(xù)工作以支付醫(yī)療費用。由于大部分病人獨自住院，她們常常感到孤獨，容易陷入與社會隔絕的狀態(tài)，大多數(shù)病人情緒較穩(wěn)定，但也有病人容易產(chǎn)生急躁、焦慮、悲傷等情緒。為改善其情緒癥狀群，醫(yī)護人員應尋找病人負性情緒產(chǎn)生的原因，并提供相應的心理疏導措施。

3.5口干為疾病行為癥狀群的前哨癥狀

本研究結(jié)果顯示，口干為疾病行為癥狀群的前哨癥狀。由于宮頸癌病人受手術(shù)或放化療的原因，可能導致卵巢功能喪失或受損，進而引起機體雌激素水平的快速下降，從而導致自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，包括潮熱、盜汗、失眠和煩躁等[36]。又因各癥狀群之間相互關(guān)聯(lián)和協(xié)同作用，考慮受消化道癥狀群

的影響，病人容易出現(xiàn)口干。化療可引起全身癥狀反應，神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎如肢端麻木、精細運動受損等癥狀[37]。這些癥狀相互促進并存在雙向聯(lián)系，給病人身心健康帶來沉重的負擔。臨床上口干癥狀很容易被忽視，因前哨癥狀在癥狀群內(nèi)部具有警示作用，護理人員應重點關(guān)注病人口干程度，出現(xiàn)口干時還應及時評估其是否存在多汗、手腳麻木/刺痛的癥狀，盡量早期減少疾病行為癥狀群的發(fā)展。

4小結(jié)

本研究以前哨癥狀為切入點，為臨床精準護理提供了新方向。建議臨床工作者在今后的癥狀管理策略中，早期識別癥狀群內(nèi)前哨癥狀，有效改善病人的臨床結(jié)局。本研究的局限性在于研究為單中心研究，樣本量的代表性有限，且結(jié)果并未得出癥狀出現(xiàn)的先后順序及癥狀維度潛在差異；由于同步放化療治療周期長，本研究只選取宮頸癌病人同步放化療3周后的癥狀，后續(xù)的研究可以開展全周期的縱向研究以探討癥狀群及前哨癥狀的軌跡變化情況。

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（收稿日期：2023-11-05；修回日期：2024-10-09）（本文編輯蘇琳）