慢性心力衰竭病人認知功能障礙對隨訪終點事件的影響

摘要目的：探討慢性心力衰竭病人認知功能障礙對隨訪終點事件的影響。方法：納入2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例，根據是否存在認知功能障礙分為兩組，分析兩組基線臨床特征資料和隨訪終點事件情況，采用多因素法評價認知功能障礙對病人隨訪終點事件發生的影響。結果：認知功能障礙組年齡、女性比例、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級比例、合并慢性阻塞性肺疾病比例及合并缺血性心臟病比例明顯高于非認知功能障礙組（P＜0.05）；認知功能障礙組體質指數、初中及以上教育程度比例、擁有醫保比例、冠狀動脈介入治療史比例、心臟器械置入史比例、心臟外科手術史比例、服用β受體阻滯劑比例及服用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑比例均明顯低于非認知功能障礙組（P＜0.05）；認知功能障礙組隨訪1年全因死亡率、心血管相關死亡率及主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率均明顯高于非認知功能障礙組（P＜0.05）。單因素和多因素Cox回歸分析結果顯示，認知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡和心血管相關死亡發生的獨立危險因素（P＜0.05）；單因素和多因素Logistic回歸分析分析結果顯示，認知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年MACCE發生的獨立危險因素（P＜0.05）。結論：合并認知功能障礙的慢性心力衰竭病人預后較差，更易出現全因死亡、心血管相關死亡及MACCE。

關鍵詞慢性心力衰竭障礙；認知功能障礙；死亡；主要不良心腦血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.032

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進入到終末期的一類臨床綜合征，近年來針對慢性心力衰竭的藥物及綜合治療獲得長足進展，病人預后明顯改善，但住院率和致死致殘率仍較高［1］。已有研究顯示，慢性心力衰竭病人較易發生認知功能障礙，出現記憶力、注意力或執行力下降等問題［2］。目前認為慢性心力衰竭繼發認知障礙可能誘發因素包括腦區低灌注或微栓塞等；同時認知功能下降還能夠導致慢性心力衰竭病人預后惡化，因漸進性失能誘發死亡［3］。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分是評估輕度認知功能障礙的常用指標，早期識別效能較簡易精神狀態檢查量表（MMSE）更優［4］。目前對于慢性心力衰竭病人認知功能障礙發生情況及其對臨床預后的影響尚無明確定論，而本研究通過回顧性納入2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例，根據是否存在認知功能障礙分組，分析基線臨床特征資料和隨訪終點事件發生情況，旨在探討慢性心力衰竭病人認知功能障礙對隨訪終點事件發生風險的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例。納入標準：1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭診斷標準［5］；2）年齡≥18歲；3）臨床資料完整。排除標準：1）因其他疾病導致生存時間＜1年；2）不愿配合檢查治療及隨訪。研究設計符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

查閱病歷記錄人口學資料、心臟功能指標、心力衰竭類型、既往史、實驗室指標及藥物治療情況等資料。認知功能障礙判定標準為MoCA評分＜26分［6］。隨訪通過電話或門診復查方式完成，記錄隨訪1年全因死亡、心血管相關死亡、主要不良心腦血管事件（MACCE）及因心力衰竭再次住院情況；其中MACCE包括心血管相關死亡、心肌梗死、心源性休克及腦卒中；因心力衰竭再次入院指出院診斷中首要原因為慢性心力衰竭的住院事件。

1.3統計學處理

采用SPSS 18.0軟件處理數據。正態性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用Cox比例風險模型和Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料

認知功能障礙組年齡、女性比例、收縮壓、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級比例、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）比例及合并缺血性心臟病比例明顯高于非認知功能障礙組（P＜0.05）；認知功能障礙組體質指數（BMI）、初中及以上教育程度比例、擁有醫保比例、冠狀動脈介入治療史比例、心臟器械置入史比例、心臟外科手術史比例、服用β受體阻滯劑比例及服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）比例均明顯低于非認知功能障礙組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2隨訪終點事件發生情況分析

認知功能障礙組隨訪1年全因死亡率、心血管相關死亡率及MACCE發生率均明顯高于非認知功能障礙組（P＜0.05）；兩組因心力衰竭再次入院率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3認知功能障礙對隨訪終點事件發生風險的影響因素分析

單因素和多因素Cox回歸分析顯示，認知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡、心血管相關死亡及MACCE發生的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

既往研究顯示，慢性心力衰竭是認知功能障礙發生的高危因素［7］。一項Meta分析證實，超過40%的慢性心力衰竭病人存在認知功能下降，但不同研究間認知功能障礙發生率存在較大差異，最低為25%，最高接近80%［2］。合并認知功能障礙的慢性心力衰竭病人可出現言語交流、記憶力、注意力及運動功能下降等多種癥狀［8］。本研究納入495例病人中，314例出現認知功能障礙，占比為63%，與以往報道結果相符［2］。

目前對于慢性心力衰竭繼發認知功能障礙的病理生理學機制尚未完全闡明，主流觀點認為心排血量下降導致腦部低灌注狀態和心臟微血栓誘發腦部微梗死在其中發揮著關鍵作用；此外腦灰質減少、白質病變及缺氧等亦可能與之有關［9］。有研究認為，慢性心力衰竭病人認知功能障礙受多種因素影響，如年齡、心功能、腎功能不全及腦卒中等［10］。

近年來，有關慢性心力衰竭與認知功能障礙關系的報道逐漸增多，但對于此類病人認知功能評估應選擇何種工具無明確定論。MMSE量表是臨床應用廣泛的認知功能評估量表，但其對于早期認知功能障礙的識別敏感性不足，故不適合慢性心力衰竭繼發認知功能障礙的評估［11］；而MoCA量表則可彌補MMSE量表的缺陷，且操作簡單易行；相關研究顯示，MoCA量表可更敏感地識別慢性心力衰竭繼發認知功能障礙［12］。

認知功能障礙可能導致慢性心力衰竭病人自理能力和生活質量下降，進而造成心腦血管不良事件發生率及致死、致殘率升高［13］。自理能力是慢性心力衰竭病人實現良好疾病管理及健康教育的關鍵，該病病人自我照顧任務較多，如調整生活方式、識別評估癥狀變化、遵醫用藥等，而認知功能障礙可導致病人注意力、記憶力及執行力下降，進而造成病人癥狀識別及處理能力降低，影響臨床預后；同時認知功能障礙者往往存在腦部缺血或結構性改變，提示病情加重［14］。本研究單因素和多因素分析顯示，認知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡率、心血管相關死亡及MACCE發生的獨立危險因素（P＜0.05），進一步證實認識功能障礙對于慢性心力衰竭病人預后有不良影響。

本研究并未證實認知功能障礙對慢性心力衰竭病人再次入院率有影響，與以往報道結果不符；因心力衰竭再次入院發生主要與醫療照護質量、生活自理能力下降等有關；部分研究認為，合并認知功能障礙慢性心力衰竭病人再次因疾病入院率下降［15］，這一現象可能與此類病人獲得關注照料更多、預警癥狀識別能力降低、生命預期有限、住院次數增加可能增加以跌倒為代表的并發癥發生風險，并導致病情惡化等有關。

慢性心力衰竭病人已被證實合并認知功能障礙風險較高，且多由家庭成員首先發現；同時隨著認知功能障礙進展，病人生活自理能力明顯下降，不良事件發生風險隨之升高，進而導致家庭及社會負擔加重。相關研究顯示，針對慢性心力衰竭進行積極有效的藥物和心臟再同步治療能夠間接改善認知功能［16］；此外，非藥物康復干預亦有助于延緩認知功能障礙加重進程。本研究認為在臨床診療過程中應加強對慢性心力衰竭病人認知功能的評估，應選擇合理評估工具實現早期識別、早期干預。

綜上所述，合并認知功能障礙的慢性心力衰竭病人預后較差，更易出現全因死亡、心血管相關死亡及MACCE。

參考文獻：

［1］KTENOPOULOS N，KONIARI I，MPLANI V，et al.Effect of atrial fibrillation on cognitive function in heart failure patients［J］.Journal of Geriatric Cardiology，2021，18（7）：585-590.

［2］RIGUEIRA J，R AGOSTINHO J，AGUIAR-RICARDO I，et al.Heart and brain interactions in heart failure：cognition，depression，anxiety，and related outcomes［J］. Revista Portuguesa De Cardiologia，2021，40（8）：547-555.

［3］LEISCHIK R，SCHWARZ K，BANK P，et al.Exercise improves cognitive function-a randomized trial on the effects of physical activity on cognition in type 2 diabetes patients［J］.Journal of Personalized Medicine，2021，11（6）：530.

［4］POTTER E L，RAMKUMAR S，WRIGHT L，et al.Associations of subclinical heart failure and atrial fibrillation with mild cognitive impairment：a cross-sectional study in a subclinical heart failure screening programme［J］.BMJ Open，2021，11（7）：e045896.

［5］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［6］PONS D，JANSEN R W M M，HEMELS M E W.Cognitive impairment and depression in heart failure：cardiological giants［J］.Netherlands Heart Journal，2021，29（7/8）：365-367.

［7］KIRSCHNER S K，DEUTZ N E P，RIJNAARTS I，et al.Impaired intestinal function is associated with lower muscle and cognitive health and well-being in patients with congestive heart failure［J］.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2022，46（3）：660-670.

［8］OVSENIK A，PODBREGAR M，FABJAN A.Cerebral blood flow impairment and cognitive decline in heart failure［J］.Brain and Behavior，2021，11（6）：e02176.

［9］GAGNON C，SAILLANT K，OLMAND M，et al.Performances on the Montreal cognitive assessment along the cardiovascular disease continuum［J］.Archives of Clinical Neuropsychology，2022，37（1）：117-124.

［10］LIORI S，ARFARAS-MELAINIS A，BISTOLA V，et al.Cognitive impairment in heart failure：clinical implications，tools of assessment，and therapeutic considerations［J］.Heart Failure Reviews，2022，27（4）：993-999.

［11］SHIOTA S，NAKA M，KITAGAWA T，et al.Selection of comprehensive assessment categories based on the international classification of functioning， disability， and health for elderly patients with heart failure：a Delphi survey among registered instructors of cardiac rehabilitation［J］.Occupational Therapy International，2021，2021：6666203.

［12］JOHANSEN M C，GOTTESMAN R F.Cerebrovascular disease and cognitive outcome in patients with cardiac disease［J］.Seminars in Neurology，2021，41（4）：463-472.

［13］PARENT M B，FERREIRA-NETO H C，KRUEMMEL A R，et al.Heart failure impairs mood and memory in male rats and down-regulates the expression of numerous genes important for synaptic plasticity in related brain regions［J］. Behavioural Brain Research，2021，414：113452.

［14］FAULKNER K M，UCHMANOWICZ I，LISIAK M，et al.Cognition and frailty in patients with heart failure：a systematic review of the association between frailty and cognitive impairment［J］.Frontiers in Psychiatry，2021，12：713386.

［15］DESSIE G，BURROWES S，MULUGETA H，et al.Effect of a self-care educational intervention to improve self-care adherence among patients with chronic heart failure：a clustered randomized controlled trial in Northwest Ethiopia［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2021，21（1）：374.

［16］KARAYE K M，DOKAINISH H，ELSAYED A，et al.Clinical profiles and outcomes of heart failure in five African countries：results from INTER-CHF study［J］.Global Heart，2021，16（1）：50.

（收稿日期：2022-10-17）

（本文編輯王麗）