急性冠脈綜合征病人營養控制狀況評分與長期預后的關系

摘要目的：探討營養控制狀況評分（CONUT）與急性冠脈綜合征（ACS）病人長期預后的關系。方法：196例接受經皮冠狀動脈介入治療的ACS病人進行CONUT評分。根據CONUT評分評價營養不良程度。研究終點是復合事件，包括全因死亡、再發急性冠脈綜合征、靶血管血運重建和腦卒中。結果：發生復合事件的病人CONUT評分中位數顯著高于未發生復合事件的病人（P＜0.05）。Kaplan-Meier曲線分析顯示，嚴重營養不良病人的復合事件發生率較高（Log-rank檢驗，P＝0.001 5）。在多變量Cox比例風險分析中，調整混雜因素后，CONUT評分與復合事件獨立相關［調整后的風險比為1.284，95%CI（1.126，1.457），P＝0.000 3］。結論：ACS病人CONUT評分越高，預后越差。通過CONUT評分評估營養不良可能為ACS病人提供有價值的預后信息。

關鍵詞急性冠脈綜合征；營養控制狀況評分；長期預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.031

隨著藥物和介入治療的迅速發展，急性冠脈綜合征（ACS）病人的預后得到了改善。然而，ACS病人的死亡率仍然較高，存在心血管事件復發的風險［1］。因此，需要對ACS病人進行危險分層。營養不良與各種疾病的不良預后有關［2］。營養控制狀況評分（CONUT）是一個廣泛使用的客觀評價營養狀況的指標［3］。雖然已經開發了幾種營養不良的客觀指標來評估各種疾病的病理生理狀況，但CONUT評分是常用的指標之一［4］。CONUT評分代表蛋白質儲備消耗、熱量消耗和免疫防御受損的狀態。基于CONUT評分的營養不良與慢性心力衰竭和外周動脈疾病病人的不良預后相關［5］。研究表明，在接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的穩定型冠狀動脈疾病（CAD）病人中，通過CONUT評分評估的營養不良與不良預后相關［6］。此外，但通過CONUT評分評估的營養不良對ACS病人預后的影響尚未明確。因此，本研究旨在探討CONUT評分與ACS病人預后的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料

連續納入2017年1月—2018年12月在我院接受PCI的224例ACS病人，排除28例數據不完整的病人，其余196例病人納入本研究。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非STEMI（NSTEMI）或不穩定型心絞痛。STEMI的診斷標準為：1）典型胸痛持續時間＞30min；2）心電圖（ECG）上至少2個相鄰導聯的ST段抬高或左束支傳導阻滯；3）心臟特異性肌鈣蛋白T（TNT）水平升高超過正常參考人群的第99個百分位數。NSTEMI的診斷標準為：1）典型胸痛持續時間＞30 min；2）典型TNT水平升高，心電圖上無新的ST段抬高。不穩定型心絞痛的診斷依據：1）新發心絞痛、加速性心絞痛或靜息狀態下心絞痛而無TNT水平升高。新發心絞痛被診斷為自首次出現癥狀之日起＜2個月的心絞痛。變異型心絞痛被診斷為心絞痛，其癥狀比以前更頻繁、更嚴重、持續時間更長，或由明顯較少的運動誘發，而病人病情穩定。非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）定義為NSTEMI或不穩定型心絞痛。本研究中病人在PCI術后至少6個月接受阿司匹林（100～200 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（180 mg/d）治療。參與研究之前，病人均知情同意，并且該方案得到醫院倫理委員會的批準。本研究遵照《赫爾辛基宣言》進行。

1.2數據收集

從病人的病歷和訪談資料中收集人口統計學數據和臨床數據，包括年齡、性別、吸煙、心房顫動（AF）、冠心病家族史、既往心肌梗死、ACS的臨床表現和出院時的藥物治療情況。根據住院期間測量的病人體重和身高計算體質指數（BMI）。高血壓、糖尿病和高脂血癥的診斷是根據醫療記錄或藥物治療史確定的。

1.3實驗室指標檢測

在入院后24 h內清晨采集靜脈血和尿液樣本。采用常規實驗室方法測定血清肌酸激酶（CK）、TNT、血紅蛋白（Hb）和C-反應蛋白（CRP）。根據腎臟疾病結果質量倡議（K/DOQI）臨床指南，使用日本系數修改腎臟疾病方程中的飲食，計算估計的腎小球濾過率（eGFR）。應用CONUT評分評價營養狀況，CONUT評分包括血清清蛋白、總膽固醇水平和總淋巴細胞計數［6］。血清清蛋白水平為評估蛋白質儲備的指標，血清總膽固醇水平被用于評估熱量消耗，總淋巴細胞計數被用于評估由于營養不良而導致的免疫防御受損。將CONUT評分作為分類變量進行評估，營養不良程度：正常，0～1分（參考）；輕度，2～4分；中等，5～8分；嚴重，9～12分［6］。

1.4終點和隨訪

對病人進行前瞻性隨訪，中位隨訪時間為1 234（620，1 724）d。臨床隨訪數據來自門診記錄回顧或電話訪談。研究終點是復合事件，包括全因死亡、靶病變血運重建和腦卒中等。靶病變血運重建是指因缺血癥狀和事件而進行的任何重復PCI或冠狀動脈旁路移植術。

1.5統計學處理

使用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。通過Shapiro-Wilk檢驗評估連續變量的正態性。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，偏態分布數據用中位數（四分位數）表示。獨立樣本t檢驗和χ2檢驗分別用于連續變量和分類變量的比較。非正態分布的定量資料采用Mann-Whitney U檢驗。使用方差分析（ANOVA）評估基于CONUT評分的4組之間的差異，參數變量采用Tukey-Kramer Honest顯著性差異檢驗，非參數變量采用Steel-Dwass檢驗。單變量使用Cox比例風險回歸的多變量分析來確定心血管事件的顯著預測因子。由于CK、TNT和CRP不呈正態分布，因此，在Cox比例風險分析中CK、TNT和CRP值取Log對數。在單變量分析中顯著的預測因素以逐步的方式進入多變量分析。使用Kaplan-Meier方法計算累積總生存率和無事件生存率，并使用Log-rank檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1有無事件組臨床資料比較

隨訪期間共有33例病人出現復合臨床事件（全因死亡19例，再發ACS 5例，靶血管血運重建5例，腦卒中4例）。與無事件組相比，有事件組CK、TNT和Hb水平較低，CRP水平較高。與無事件組相比，有事件組使用阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑比例較低。有事件組CONUT評分中位數明顯高于無事件組。無事件組與有事件組年齡、性別、BMI、eGFR以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、目前吸煙、心房顫動、冠心病家族史、ACS臨床表現和口服抗凝劑治療率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2ACS臨床表現與CONUT評分的關系

STEMI病人CONUT評分明顯高于NSTE-ACS病人［3（2，5）分與2（1，4）分，P＝0.029 7］。

2.3不同CONUT評分病人臨床資料比較

使用CONUT評分作為營養不良的篩查工具，144例病人（74%）有營養不良的風險（輕度90例，中度45例，重度9例）。重度營養不良病人年齡較大，BMI較低，糖尿病患病率較低。營養正常組吸煙率較高。重度營養不良病人的心房顫動患病率較高。中重度營養不良病人eGFR、Hb低于其他組，重度營養不良病人TNT、CRP高于其他組。營養正常的病人更常接受阿司匹林、P2Y12抑制劑和他汀類藥物治療。在CK、性別、高血壓、高脂血癥患病率、冠心病家族史、既往心肌梗死、ACS臨床表現或口服抗凝劑、ACEI或ARB和β-受體阻滯劑的治療率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4CONUT評分與臨床結局的關系

Kaplan-Meier曲線分析表明，重度營養不良與ACS病人的最大死亡風險相關（Log-rank檢驗，P＝0.001 5）。詳見圖1。在單變量Cox比例風險分析中，冠心病家族史、既往心肌梗死、Hb、CRP、阿司匹林治療、P2Y12抑制劑、他汀類藥物、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑和CONUT評分與復合事件相關。在多變量Cox比例風險分析中，在對冠心病家族史和既往心肌梗死進行逐步校正后，CONUT評分增加與復合事件相關［校正風險比為1.284，95%CI（1.126，1.457），P＝0.000 3］。詳見表3。

3討論

本研究中，以CONUT評分評估的營養不良比例在ACS病人中較高，尤其是在STEMI病人中，其營養不良比例高于NSTEMI和UAP病人；發生復合事件的ACS病人CONUT評分高于未發生復合事件的ACS病人。Kaplan-Meier曲線分析顯示，重度營養不良病人的事件發生率高于正常和輕度營養不良病人。多變量Cox風險分析顯示，在ACS病人中，高CONUT評分與不良臨床結局密切相關。

據報道，營養不良與STEMI病人的不良預后相關［7］。在本研究中，約74%的ACS病人存在營養不良狀況。另有研究顯示，40%的老年ACS病人有營養不良的風險，通過微型營養評估簡表評估［8］。這種差異可能與STEMI病人全因死亡風險增加有關［9］。在本研究中，較高的CONUT評分與ACS病人的復合事件相關。這些結果表明，CONUT評分是ACS病人臨床預后不良的有力預測指標。

炎性標志物升高與ACS病人的不良臨床結果相關［10］。據報道，血清清蛋白水平降低不僅與營養不良有關，而且與炎癥反應有關［11］。有研究表明，動脈粥樣硬化斑塊破裂是淋巴細胞適應性免疫反應介導的炎癥過程［12］。據報道，營養不良會促進動脈粥樣硬化，這種相互作用被稱為營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征［13］。在本研究中，營養不良病人的血清CRP水平高于營養正常病人。這些結果表明，CONUT評分升高不僅可以反映ACS病人的營養狀況，還可以反映其炎癥狀況。

本研究中，STEMI病人的CONUT評分中位數高于NSTE-ACS病人。較少有研究比較STEMI、NSTEMI和UAP病人的營養狀況。有研究表明，STEMI病人的血清清蛋白水平明顯低于NSTEMI和UAP病人，并且與不良預后相關［14］。也有研究顯示，STEMI病人的血清淋巴細胞計數低于NSTEMI和UAP病人；STEMI病人的炎癥標志物水平高于NSTEMI或UAP病人［15］。因此，本研究中與NSTEMI和UAP病人相比，STEMI病人的高CONUT評分可能反映了明顯的炎癥和營養狀況不良。

綜上所述，通過CONUT評分評估的營養不良與ACS病人的不良預后相關，CONUT評分可作為ACS病人危險分層的有用工具。

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（收稿日期：2022-08-18）

（本文編輯王麗）