腫瘤病人靜脈通路選擇決策的證據(jù)審查

Venous pathway selection decision in tumor patients：an evidence review

TANG Shuhui，QIAN Huohong，CAO Jie，CHEN Jiayun，ZHOU Ruzhen

First Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200433 China

Corresponding AuthorQIAN Huohong，E-mail：qianhh_1114@163.com

AbstractObjective：To develop a review index for the assessment and selection of intravenous access for oncology patients based on an evidence-based approach，and to conduct a clinical review. Barriers and facilitators were further analyzed to provide references for standardized management of clinical venous access selection. Methods：The best evidence was developed based on an evidence-based approach，and review indicators were developed and reviewed among 164 oncology patients and 168 healthcare professionals in our hospital. The i-PARIHS framework was used to analyze the barriers and facilitators and to develop appropriate responses. Results：A total of 26 pieces of best evidence were summarized and 16 review indicators were developed.Evidence was reviewed in 164 tumor patients，there were 7 indicators with adherence lt;60%; 62.20% of patients had decision-making conflicts，and 46.34% of patients had delayed decision-making status. Conclusion：Clinical training related to the assessment and selection of intravenous access should be increased，the selection process of intravenous access should be optimized，the elements of assessment and selection should be refined，and the quality control supervision of the selection process of intravenous access should be increased. We should optimize the patient follow-up system，build an information system for decision-making assistance，and promote the clinical translation of evidence.

Keywordstumor;vascular pathways;evaluation;evidence-based nursing;clinical practice;obstacle factors;promoting factors;evidence review

摘要目的：基于循證方法制定腫瘤病人靜脈通路置管前評(píng)估與選擇的審查指標(biāo)，并進(jìn)行臨床審查，進(jìn)一步分析障礙因素及促進(jìn)因素，為規(guī)范管理臨床靜脈通路選擇提供參考。方法：基于循證方法形成最佳證據(jù)，并制定審查指標(biāo)，在我院164例腫瘤病人及168名醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行審查，采用行為促進(jìn)（i-PARIHS）框架分析障礙因素及促進(jìn)因素，并擬定相應(yīng)對(duì)策。結(jié)果：本研究共匯總形成了26條最佳證據(jù)，制定了16條審查指標(biāo)，經(jīng)對(duì)164例腫瘤病人進(jìn)行證據(jù)的審查，共有7項(xiàng)指標(biāo)依從性lt;60%;62.20%的病人存在決策沖突，46.34%病人決策存在延遲狀態(tài)。結(jié)論：臨床上應(yīng)增加靜脈通路的評(píng)估和選擇相關(guān)的培訓(xùn)，優(yōu)化靜脈通路選擇流程，細(xì)化評(píng)估和選擇要素，增加靜脈通路選擇環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和監(jiān)督；優(yōu)化病人隨訪系統(tǒng)，搭建決策輔助信息化系統(tǒng)，促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

關(guān)鍵詞腫瘤;血管通路;評(píng)估;循證護(hù)理;臨床實(shí)踐;障礙因素;促進(jìn)因素;證據(jù)審查

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.002

腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年升高，是全球人口死亡的主要原因［1-2］。腫瘤的治療方法較多［3］，但其全流程綜合治療需要靜脈通路的支持，靜脈通路對(duì)腫瘤病人極其重要。其中化學(xué)藥物的毒性對(duì)血管的刺激較大，一旦發(fā)生藥物外滲，可導(dǎo)致局部組織紅、腫、痛、經(jīng)久不愈的潰瘍甚至壞死等局部化學(xué)性炎癥，影響下一階段的治療［4］。隨著靜脈通路裝置的發(fā)展和使用，多種新型輸液裝置在臨床廣泛運(yùn)用［5-6］，各種靜脈通路的舒適度、手術(shù)創(chuàng)傷、留置時(shí)間、經(jīng)濟(jì)效益等都存在利弊［7］，而腫瘤病人治療綜合方案中藥物的使用總時(shí)長(zhǎng)、藥物的血管刺激性及病人預(yù)期生存期等均有差異［8-9］，都影響著病人對(duì)靜脈通路的選擇，難度較大。但現(xiàn)有研究主要關(guān)注各種靜脈通路的并發(fā)癥，尚缺乏針對(duì)腫瘤病人靜脈通路評(píng)估及選擇的有效便捷的干預(yù)措施。因此，本研究旨在通過(guò)行為促進(jìn)（integrated-promoting action on research implementation in health services，i-PARIHS）框架對(duì)靜脈通路的評(píng)估及選擇進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，制定審查指標(biāo)，根據(jù)審查結(jié)果討論其障礙因素和促進(jìn)因素，并制定對(duì)策，以期提高腫瘤病人靜脈通路選擇的科學(xué)性。

1資料與方法

1.1審查指標(biāo)的擬定

1.1.1組建循證團(tuán)隊(duì)

本研究由10名靜脈輸液專委會(huì)專家組成循證團(tuán)隊(duì)。其中總護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)本研究的質(zhì)量控制、項(xiàng)目的協(xié)調(diào)及開(kāi)展;護(hù)士長(zhǎng)、研究護(hù)士及靜脈輸液專科護(hù)士共8名，負(fù)責(zé)研究的具體實(shí)施，包括文獻(xiàn)篩查、證據(jù)提取、證據(jù)評(píng)價(jià)、審查指標(biāo)數(shù)據(jù)收集及分析等。

1.1.2文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為腫瘤病人;文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié);語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄、無(wú)法獲取全文、會(huì)議報(bào)告、證據(jù)來(lái)源不清楚、信息不全、文獻(xiàn)質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 780篇，經(jīng)查重、閱讀題目和摘要后獲得46篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納入12篇文獻(xiàn)，包括5篇［5，9-12］指南，2篇［7-8］專家共識(shí)，2篇［4，13］系統(tǒng)評(píng)價(jià)，3篇［14-16］證據(jù)總結(jié)。

1.1.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)［17］;專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)［18-19］;證據(jù)總結(jié)追溯其納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究進(jìn)行評(píng)價(jià)［15］。由3名接受過(guò)循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究人員對(duì)文獻(xiàn)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)存在意見(jiàn)分歧時(shí)，通過(guò)討論或由第4名研究人員決定，并達(dá)成一致意見(jiàn)。對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)共納入12項(xiàng)研究，5篇［5，9-12］指南：質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1，總體質(zhì)量較高，予以納入。2篇［7-8］專家共識(shí)：其中1篇［7］條目3評(píng)為“否”，其他條目均評(píng)為“是”;1篇［8］所有條目均評(píng)為“是”;2篇專家共識(shí)質(zhì)量均較高，予以納入。2篇［4，13］系統(tǒng)評(píng)價(jià)：其中1篇［4］有多個(gè)條目評(píng)為“否”“不清楚”及“不適用”，本研究課題組成員討論后不予納入;1篇［13］條目7評(píng)為“否”，其他條目均評(píng)為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

1.1.4形成最佳證據(jù)及審查指標(biāo)

遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則進(jìn)行選擇［20-21］。證據(jù)由循證團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義、有效性（FAME）評(píng)價(jià)，并進(jìn)行2次專家函詢，最終獲得26條最佳證據(jù)。循證團(tuán)隊(duì)組織多學(xué)科討論會(huì)，根據(jù)最佳證據(jù)內(nèi)容逐條制定審查指標(biāo)，最終獲得16條審查指標(biāo)條目。

1.2審查指標(biāo)的應(yīng)用

1.2.1對(duì)象

于2023年1月—3月進(jìn)行指標(biāo)的審查，審查對(duì)象包括：1）在我院住院治療的164例腫瘤病人。納入標(biāo)準(zhǔn)為擬行靜脈通路置入、年齡≥18歲、精神狀態(tài)良好、有行為能力并同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)為溝通障礙、合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。剔除標(biāo)準(zhǔn)為研究中途退出本研究。2）我院168名醫(yī)護(hù)人員。納入標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤專科相關(guān)科室工作人員;合法職業(yè)者;同意本研究方案并配合執(zhí)行者，包括護(hù)士126名、醫(yī)生42名。本研究已在復(fù)旦循證護(hù)理中心國(guó)家證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ES20232389。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1）對(duì)164例病人采用審查指標(biāo)進(jìn)行審查，其中指標(biāo)1～指標(biāo)5、指標(biāo)7～指標(biāo)12、指標(biāo)15和指標(biāo)16通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查進(jìn)行審查，指標(biāo)6、13、14通過(guò)查閱醫(yī)療護(hù)理記錄單進(jìn)行審查，各審查指標(biāo)的依從率（%）=（執(zhí)行例次/調(diào)查總例數(shù)）×100%。2）決策沖突情況調(diào)查使用決策沖突量表［22］：該量表包括信息和價(jià)值觀、決策不確定性、決策支持及決策有效性3個(gè)維度，共16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分≥25.0分提示存在決策沖突（gt;37.5分提示存在決策延遲），lt;25.0分提示不存在決策沖突，得分越高表明其決策沖突越大，其Cronbach′s α系數(shù)為0.897，內(nèi)容效度（CVI值）為0.95。3）對(duì)168名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行證據(jù)知曉率調(diào)查。4）靜脈輸液學(xué)組委員對(duì)依從率lt;60%的指標(biāo)進(jìn)行討論，并依據(jù)i-PARIHS框架進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析，擬定可開(kāi)展的輔助和干預(yù)策略。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示。

2結(jié)果

2.1證據(jù)匯總及其審查指標(biāo)（見(jiàn)表2）

2.2證據(jù)審查結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，168名醫(yī)護(hù)人員證據(jù)知曉率為46.15%。對(duì)164例病人靜脈通路評(píng)估與選擇過(guò)程審查結(jié)果顯示，7項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率lt;60%（指標(biāo)5、6、7、11、12、14、15依從性分別為49.39%、59.75%、12.80%、57.32%、20.73%、59.75%、58.54%）。在進(jìn)行靜脈通路選擇時(shí)，僅有37.80%的病人不存在決策沖突，62.20%的病人存在決策沖突，46.34%病人存在決策延遲。

2.3基于i-PARIHS框架的審查結(jié)果與對(duì)策

本研究分別從變革（innovation，I）、接受者（recipient，R）、組織環(huán)節(jié)等內(nèi)容要素（content，C）對(duì)知曉率lt;60%的7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。見(jiàn)表3。

3討論

3.1規(guī)范審查指標(biāo)是證據(jù)向臨床實(shí)踐應(yīng)用轉(zhuǎn)化的重要基礎(chǔ)

腫瘤病人在治療全程中必然需要選擇靜脈通路，病人在選擇中面臨一系列復(fù)雜的問(wèn)題，增加了決策的難度［5］。最佳證據(jù)總結(jié)給醫(yī)護(hù)人員為指導(dǎo)病人決策提供了參考建議，但在臨床實(shí)踐中仍存在很多問(wèn)題。審查指標(biāo)是基于證據(jù)的現(xiàn)有特征對(duì)臨床實(shí)施者、實(shí)踐對(duì)象、實(shí)踐方法及實(shí)施效果進(jìn)行審查，根據(jù)審查結(jié)果計(jì)算證據(jù)的落實(shí)率［23］。而本研究基于循證方法制定審查指標(biāo)，基于最佳證據(jù)總結(jié)，并通過(guò)靜脈輸液專家研究小組共同討論，制定了16條審查指標(biāo);審查結(jié)果顯示，“對(duì)病人進(jìn)行完善評(píng)估”“選擇管徑最細(xì)、管腔數(shù)量最小、創(chuàng)傷性最小的靜脈通路”“在靜脈輸液前1～3 d評(píng)估靜脈通路選擇要素”“置管前進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)估”“根據(jù)病人預(yù)期治療時(shí)間、藥物性質(zhì)、自身?xiàng)l件等選擇靜脈通路類型”“為病人及家屬提供關(guān)于血管通路選擇的全面指導(dǎo)”7項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率lt;60%，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。提示腫瘤病人靜脈通路的評(píng)估與選擇的最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐差距較大，開(kāi)展最佳證據(jù)臨床實(shí)踐護(hù)理具有重要價(jià)值和意義。

3.2障礙因素及促進(jìn)因素分析是明晰靜脈通路評(píng)估與選擇的重要舉措

病人血管條件、輸注藥物理化性質(zhì)、靜脈輸液治療持續(xù)時(shí)間及病人病情、診斷、身體狀況、后期生活質(zhì)量、并發(fā)癥情況等均影響病人靜脈通路的選擇［7］;靜脈通路選擇的重要性也增加了醫(yī)護(hù)人員告知病人靜脈通路知識(shí)的難度，同時(shí)也增加了病人決策的難度。盡管已有相關(guān)的靜脈通路研究，臨床上也有一些置管前知情告知的經(jīng)驗(yàn)，但醫(yī)護(hù)人員及病人對(duì)于靜脈通路決策的重視度不夠，決策易出現(xiàn)沖突和困難。本研究結(jié)果顯示，62.20%的病人在靜脈通路的選擇上存在決策沖突，46.34%的病人存在決策延遲。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分查找靜脈通路選擇決策沖突的障礙因素和促進(jìn)因素，為下一步查找對(duì)策提供有效證據(jù);且靜脈通路選擇決策沖突中，醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、信念和行為均存在不足；同時(shí)，評(píng)估工具、制度和流程仍有優(yōu)化的空間，決策輔助信息化系統(tǒng)、病人隨訪系統(tǒng)仍有改進(jìn)的空間。因此，通過(guò)臨床審查了解現(xiàn)況，揭示臨床問(wèn)題，明確證據(jù)與臨床實(shí)踐之間存在的差距，可為下一步證據(jù)轉(zhuǎn)化提供保障。

3.3對(duì)策分析及多環(huán)節(jié)改進(jìn)是確保證據(jù)高效實(shí)施的重要保障

本研究基于障礙因素及促進(jìn)因素的分析，從人、機(jī)、物、環(huán)、法5方面分析對(duì)策，將最佳證據(jù)和臨床問(wèn)題相結(jié)合，制定相應(yīng)對(duì)策以便搭建決策輔助平臺(tái)并應(yīng)用于臨床。臨床工作中應(yīng)增加靜脈通路評(píng)估和選擇相關(guān)的培訓(xùn)，優(yōu)化靜脈通路流程、細(xì)化評(píng)估和選擇的要素，增加靜脈通路選擇環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和監(jiān)督，優(yōu)化病人隨訪系統(tǒng)，搭建決策輔助信息化系統(tǒng)等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并采取有效措施提高對(duì)病人靜脈通路的評(píng)估、輔助決策及干預(yù)，提高決策參與度和滿意度。同時(shí)，證據(jù)轉(zhuǎn)化是個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，應(yīng)不斷進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素的動(dòng)態(tài)分析和對(duì)策的動(dòng)態(tài)調(diào)整［24］。

4小結(jié)

本研究基于循證方法形成了腫瘤病人靜脈通路評(píng)估與選擇的最佳證據(jù)，規(guī)范建立審查指標(biāo)，并根據(jù)審查結(jié)果總結(jié)證據(jù)應(yīng)用的主要障礙因素，制定相應(yīng)的對(duì)策。今后的研究應(yīng)進(jìn)行臨床運(yùn)用，驗(yàn)證其應(yīng)用效果，為后期形成靜脈通路選擇決策輔助或干預(yù)方案提供參考和依據(jù)。

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（收稿日期：2023-09-20;修回日期：2024-07-29）

（本文編輯趙奕雯）