慢性病軌跡模式在高血壓合并腦梗死患者中的應用

【摘要】 目的 觀察慢性病軌跡模式對高血壓（hypertension，HT）合并腦梗死（cerebral infarction，CI）患者血壓、神經(jīng)功能、運動功能和并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析2021年3月—2023年7月在廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院被確診為腦梗死合并高血壓的98例患者的臨床資料，按照干預方法的不同分為對照組（50例）和干預組（48例）。對照組僅進行常規(guī)護理干預，干預組在對照組的基礎上采用慢性病軌跡模式干預，比較2組患者的基礎資料，觀察干預前及干預6個月后2組患者的血壓水平、神經(jīng)功能和運動功能的變化情況，統(tǒng)計干預期間2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 干預6個月后，2組患者的收縮壓和舒張壓均降低，且干預組低于對照組（Plt;0.05）;2組患者簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）與日常生活活動能力評估量表（activity of daily living scale，ADL）的評分均增加，且干預組大于對照組（Plt;0.05）;干預期間，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論 慢性病軌跡模式干預在腦梗死合并高血壓患者中的應用效果顯著，可有效緩解患者的血壓情況，改善患者的神經(jīng)功能和運動功能。

【關鍵詞】 慢性疾病軌跡模式;腦梗死;高血壓

文章編號：1672-1721（2024）33-0119-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

隨著我國老齡化進程的加快，CI的發(fā)生率和相應疾病患者的病死率逐漸上升[1];而部分患者常伴有HT，HT是導致CI的高危因素，需終身治療[2]。目前，針對高血壓合并腦梗死患者，臨床多采用溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、腦血管病的早期治療和預防以及神經(jīng)保護治療[3]，其常規(guī)護理主要包括健康飲食、改變生活習慣、日常活動等，不具備科學性和系統(tǒng)性，臨床效果不穩(wěn)定[4]。1991年，Corbin和Strauss首次提出慢性疾病軌跡模式（chronic illness trajectory model，CITM），它認為慢性疾病是一個過程，其護理干預需根據(jù)慢性病的病情發(fā)展制定軌跡計劃，為患者提供持續(xù)、科學、及時的干預措施。據(jù)相關文獻顯示，慢性疾病軌跡模式的護理干預能改善患者的心功能，提高患者的運動能力，減少患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的希望水平，改善患者的生活質量[5]。基于此，本研究將探討CITM在HT合并CI患者中的應用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2021年3月—2023年7月收治的HT合并CI的98例患者的臨床資料，以干預方法的不同分為對照組（50例，常規(guī)護理干預）和干預組（48例，CITM護理干預）。

2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：符合《中西醫(yī)心腦血管病臨床指南》[6]中HT診斷標準，并符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]中CI診斷標準;發(fā)病不超過24 h;首次發(fā)病且未經(jīng)其他護理干預;臨床資料完整;依從性較好。

排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全者;伴有認知功能受損、精神與溝通障礙者;伴有出血性疾病者;合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

2組患者均進行控制血壓、溶栓等常規(guī)治療。

對照組采用常規(guī)護理干預。（1）入院當天，護理人員為患者及其家屬發(fā)放健康教育宣傳單，其中包括HT合并CI的病因、發(fā)病機制、急救措施、治療方法、護理技巧等內容;（2）護理人員每隔8 h為患者測量1次血壓，時刻關注患者的血壓情況，定期測量患者的體溫、心率等生命體征;（3）指導患者避免情緒劇烈波動、戒煙戒酒、低鹽低脂飲食，告知患者勿用力排便，多食蔬菜、水果，保持大便通暢;（4）協(xié)助患者家屬為患者翻身拍背，每隔2 h進行1次，保持床單和衣褲的平整、清潔、干燥，以防皮膚受損;（5）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑用藥，并進行用藥指導;（6）鼓勵家屬與患者溝通交流，關注患者的心理狀態(tài)，有需要時進行心理疏導。

干預組在對照組的基礎上采用CITM護理干預。由神經(jīng)內科主治醫(yī)師聯(lián)合心理醫(yī)師、康復技師、經(jīng)驗豐富的護理人員、營養(yǎng)師等建立多學科管理團隊，將疾病軌跡分為4個階段，根據(jù)患者評估結果、生理狀態(tài)和臨床表現(xiàn)定位其所在疾病軌跡階段，按照疾病軌跡進行護理干預。（1）第一階段，發(fā)病期。由科室護士長聯(lián)合2名護士創(chuàng)建“腦梗死合并高血壓交流群”，邀請患者及其家屬加入，要求患者或其家屬定期發(fā)布患者康復進程，3次/周。（2）第二階段，康復早期。在第一階段的基礎上，護理人員與患者進行一對一溝通，了解患者對疾病的看法和預后要求，為患者傳輸能動論的理念，促使患者以積極的心態(tài)面對疾病，增強患者與疾病對抗的信心;護理人員根據(jù)患者病情制定科學的階段性康復計劃，為患者示范康復鍛煉方法，促進患者肌力和肌張力的恢復;在抖音、微信小視頻等軟件選取相關動畫、視頻等讓患者觀看，主要內容包括CI與HT的疾病概念、早期癥狀、治療方案、護理措施等，30 min/次，3次/d，以提高患者對疾病的認知，緩解患者恐懼、抑郁等不良心理，使患者自愿接受治療。（3）第三階段，持續(xù)康復期。由科室主治醫(yī)師每周開展1次健康講座，主要內容包括HT合并CI日常護理、自我管理、并發(fā)癥、科學飲食等，指導患者該時期的具體飲食，提高患者的自我管理能力，預防并發(fā)癥;為患者進行日常生活能力的訓練，比如自主上下床、進行家務活動等;鼓勵患者之間相互交流、相互分析，增強患者疾病認知與自信心，促進健康行為的形成。（4）第四階段，半穩(wěn)定期。加強康復鍛煉，比如職業(yè)活動、娛樂活動等;在微信群中分享成功案例，密切關注患者情緒變化，及時進行心理疏導，讓患者以良好的心態(tài)回歸社會;患者出院時，護理人員對患者進行CI與HT相關知識考核，將考核結果記錄于病歷資料中，促進后期的延續(xù)性護理;營養(yǎng)師根據(jù)患者病情發(fā)展，結合患者飲食習慣為患者制定個性化飲食方案;出院后，家屬定期為患者測量血壓，如有疑問可在微信群內提出，由醫(yī)護人員答疑解惑。

2組患者均干預6個月。

1.3 觀察指標

（1）血壓。采用全自動筒式電子血壓計（歐姆龍健康醫(yī)療（中國）有限公司）檢測發(fā)病后2組患者入院第2天及干預6個月后的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（2）神經(jīng)功能和運動功能。通過MMSE量表[8]和ADL量表[9]評估入院第2天和干預6個月后2組患者的神經(jīng)功能、運動功能。MMSE量表是由張明園修訂的簡易智力狀態(tài)檢查改編而成，主要內容包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個維度，共30項，每項0～1分，總分0～30分。ADL量表由美國的Lawton和Brody于1969年制定，可反映被檢測者在家庭（或醫(yī)院內）和社區(qū)中最基本的能力，共14個項目，每個項目1～4分，共56分。總分大于16分時提示患者有不同程度的功能受損。（3）并發(fā)癥。記錄干預期間2組患者墜積性肺炎、語言障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血壓

入院第2天，2組患者的血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;干預6個月后，2組患者的血壓降低，且干預組低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2 神經(jīng)功能與運動功能

入院第2天，2組患者的MMSE、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;干預6個月后，2組患者的MMSE、ADL評分均較干預前升高，且明顯高于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥

干預期間，2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

CI是腦部血液循環(huán)障礙導致局部腦組織缺血、缺氧、壞死和軟化而出現(xiàn)一些神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征[10]，以發(fā)病急、致殘率高、病死率高為臨床特點，多發(fā)于中老年人[11]。HT是指血液在血管中流動時對血管壁造成的壓力持續(xù)高于正常，是心腦血管疾病及血管事件的主要誘發(fā)因素，兩者多合并出現(xiàn)[12]。本研究進一步分析了CITM在HT合并CI患者中的應用效果。

本研究結果顯示，干預后，2組患者的SBP、DBP均降低，且干預組低于對照組（Plt;0.05）;2組患者的MMSE、ADL評分均增加，且干預組大于對照組（Plt;0.05），說明CITM護理干預可改善患者的血壓情況，提高患者的神經(jīng)功能和運動功能。分析原因在于，疾病康復是一個復雜多變的過程，處于疾病不同軌跡的患者及其家屬的需求與狀態(tài)不同。常規(guī)護理干預主要依靠護理人員對疾病的認知與管理水平，無法滿足患者的特異性和疾病的不確定性。CITM包括評估、設定目標、計劃、實施和評價5個步驟，可根據(jù)病情發(fā)展軌跡將患者分級，有針對性地對不同軌跡分級的患者進行護理干預，比如第一階段密切關注患者的病情發(fā)展;第二階段加強護患溝通，了解患者疾病觀念與需求，制定康復鍛煉計劃，進行心理干預等，對患者進行健康教育，減少并發(fā)癥，控制癥狀體征，預防疾病復發(fā)。由于本研究樣本量較少，2組患者干預期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），后期需要擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，CITM在HT合并CI患者中的應用效果顯著，可有效改善患者的血壓狀況，提高患者的神經(jīng)功能與運動功能。

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